Download
1 / 77
770 likes | 851 Views
S I. Tianjin TEDA. 服务一生 保障一生 医疗 & 生育保险经办程序培训. 医疗保险经办流程 生育保险经办流程. 医疗保险经办流程. 第一部分 门（急）诊联网就医基本流程简述 参保人员门（急）诊就医挂号时，医疗机构确认身份后刷 《 社会保障卡 》 ，输入密码并确认，计算机验证其有效性，同时显示该人员的 基本信息 和 门大补助金年度余额 。 参保患者持挂号票到指定的诊室就诊。就医后，参保患者在交费处划卡交费，计算机自动计算出参保患者 该次消费的费用结算情况 。
E N D
S I Tianjin TEDA 服务一生 保障一生 医疗&生育保险经办程序培训
医疗保险经办流程 生育保险经办流程
医疗保险经办流程 第一部分 门（急）诊联网就医基本流程简述 • 参保人员门（急）诊就医挂号时，医疗机构确认身份后刷《社会保障卡》，输入密码并确认，计算机验证其有效性，同时显示该人员的基本信息和门大补助金年度余额。 • 参保患者持挂号票到指定的诊室就诊。就医后，参保患者在交费处划卡交费，计算机自动计算出参保患者该次消费的费用结算情况。 • 医院HIS系统依据结算信息自动生成《天津市医疗保险门诊医疗费项目明细单》（以下简称《项目明细单》）传输至社保中心，同时系统自动生成个人门大医疗费台帐。 • 医院打印《项目明细单》和门诊收据交参保患者。最高支付限额不等于零的在其门诊收据上打印“门诊联网已结算”的字样。
第二部分 医疗相关业务经办流程
第一章 住院登记 一、本市住院 1、住院登记、门诊特殊病登记均可在医院医保 科直接办理，不用返回分中心办理，此时需 具备： （1）社会保障卡； （2）住院证。
2、参保人员医疗保险证、卡上姓名、社会保障号有误等特殊情况来分中心办理需备：2、参保人员医疗保险证、卡上姓名、社会保障号有误等特殊情况来分中心办理需备： (1) 本人《社会保障卡》（或《居民身份证》）； (2)《住院证》（需加盖医院医保专用章）； (3) 上次住院医院未上传结算费用的，需提供住院费用证明（注明上次住院发生金额、自费、增付、拒付金额、申报金额，并盖医院医保专用章）； (4) 外伤住院需提供单位出具的外伤详细经过并加盖单位公章。 (5)《天津市基本医疗保险就医登记表》（津社保医支字14号)。
二、本市转诊转院 1、申请方提供材料 （1）《转诊转院审批表》（转出院开）。 （2）《住院证》（转入院开，要医院医保专用章） （3） 《社会保障卡》或《居民身份证》 2、办理时间 转院前由经办人登记。
三、本市转外埠住院登记 1、申请方提供材料 (1)《转诊转院审批表》（由指定“责任医院” 开出） (2)《住院证》、《社会保障卡》或《居民身份证》（由转入医院开具、要医院医保专用章） 2、办理时间 转院前由经办人登记，危急患者限3日内登记。
3、政策说明 （1）转外埠指定三家医院：综合疑难病转北京协和医院，肾脏病转北京友谊医院，心胸外科病转北京阜外医院。 （2）责任医院：总医院、医大二院、一中心医院、第四中心医院、中医一附院、肿瘤医院、天津医院（骨科）、环湖医院（神经外科）、长征医院（皮肤病）、第四医院（烧伤）、胸科医院、传染病医院、海河医院（结核病）、人民医院、中心妇产、眼科医院、口腔医院、血液病医院、安定医院。 （3）经社保经办机构批准转外埠就医后，需定期或不定期到该就医医院门诊（住院）检查的，参保人到分中心登记，经分中心查实后，即可到该医院复查，发生的医疗费按外地就医办法申报结算。
四、异地住院 1、职工外派之前，所在单位应安排异地安置人员及长期驻外人员办理异地就医登记，填写《天津市城镇职工基本医疗保险异地登记表》（津社保医支字16号表）《天津市基本医疗保险异地安置人员名册》（津社保医支字15号表），交分中心备案。 2、异地人员可直接到当地本人选定并在分中心备案的医院住院，不需来分中心登记。
第二章 异地安置登记 异地安置或长期驻外人员需由所在单位经办人员办理异地登记手续。 1、提供材料 （1）《天津市基本医疗异地安置人员登记名册》 （津社保医支字15号表）两份（需盖单位公章） 及电子文档； （2）《天津市基本医疗异地安置人员登记表》（津社保医支字16号表）（需盖地市级以上社保章，县级社保为统筹单位的需有文字说明，盖县级社保章，无社保地区要医院章，其中填写异地备案医院名称栏上加盖该医院医保科公章或该医院医疗保险章）；
(3)在异地亲属处居住半年以上的退休人员办理异地就医尚需备 异地亲属的户口证明； 本人长期居住证明等相关材料。 2、办理时间 外派前由经办人来分中心办理。 3、政策说明 (1)可选当地一、二、三级医院各1所，并结合所患门诊特殊病可另选1所专科医院。 (2)异地人员指异地安置退休人员或长期驻外地工作人员。 (3)确定异地就医医院后，除转诊转院外参保人员只能在所备案医院就诊。 (4)定点医院如有变更需重新登记（原则上可每年选择一次，如无变更不必重新登记），同时交回原备案表。
第三章 门诊特殊病登记 （一）申请方提供材料 1、医院联网登记：城镇职工参保患者持《社会保障卡》或《居民身份证》在医院联网登记； 2、遇医院网络故障或其他原因到分中心登记时： (1) 由定点门特联网医院开具的《门特登记审批表》加盖单位公章； (2)医院开具的诊断证明（盖医院医保章和诊断证明章）、近期就诊记录及检查结果的复印件； (3)《社会保障卡》或《居民身份证》复印件。
3、异地安置人员： （1）二级以上安置地定点医院诊断证明（加盖诊断证明章、医院章）。 （2）最近一次的就诊记录及检查结果复印件 （3）《社会保障卡》或《居民身份证》复印件 （二）办理时间 新患病者在确诊“门特病”后20个工作日内(异地安置人员2个月内)，由本人或经办人办理登记手续。 特别提示：在规定时间内登记的，其登记前20个工作日的门特医疗费可以按门特有关规定报销，其它未办理门特登记前门特费用只能从门（急）诊大额补助按规定报销。
（三）政策说明 门诊特殊病是指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高而又不需住院治疗的慢性疾病。 共12种病：肾透析治疗、肾移植术后的抗排异治疗；肝移植术后抗排异治疗；癌症的放、化疗和镇痛治疗；糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病；血友病。2009年5月1日新增门特病种：再生障碍性贫血、癫痫、慢性血小板减少性紫癜 偏瘫：特指脑血管疾病（脑出血、珠网膜下腔出、脑梗塞）形成的一侧肢体运动功能障碍。 精神病：专指精神分裂症、情感障碍、意向控制障碍。需精神专科医院副主任、主任医师认定。
第四章 垫付费用结算 • 本市住院垫付 • 急诊留观转住院费用结算 • 门诊特殊病的结算 • 本市门（急）诊大额医疗费补助 • 外地住院医疗费结算 • 外地就医门急（诊）大额补助
本市住院垫付 一、申请方提供材料 1、收据社保报核联（需加盖医院医保章）； 2、汇总明细（需加盖医院医保章）； 3、出院小结（需加盖医院病案室专用章）； 4、诊断证明（需加盖医院医保章和诊断证明章）； 5、病案首页（需加盖医院病案室章） 6、因外伤住院的人员，需提供外伤发生经过的证明材料。(时间、地点、人物、具体事件经过描述）
二、单位需按以下顺序排列并填报以下表格，必须由单位经办人员统一申报二、单位需按以下顺序排列并填报以下表格，必须由单位经办人员统一申报 1《参保人员全额垫付住院医疗费交接单（参保单位）》 2《天津市基本医疗保险费申请支付表》（津社保医支字10号表） 3《天津市基本医疗保险费申请支付审核单》（津社保医支字11号表） 4《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》 5《医疗费申报凭证规范承诺书》 6 需提供的其他相关证明
急诊留观转住院费用结算 一、申请方提供材料 1、收据社保报核联（联网医院需加盖全额垫付章或网络故障章）； 2、门诊费用清单（药品费清单须有批准文号）； 3、与药费收据对应的处方底联； 4、急诊留观证明（注明留观病种、起止日期、是否观察后住院，其中留观时间应有连续性，并加盖医保章和诊断证明章）。 5、医院开具 《天津市基本医疗保险住院医疗费申请支付审核单》（津社保医支字2号表）
二、单位需按以下顺序排列并填报以下表格，必须由单位经办人员统一申报二、单位需按以下顺序排列并填报以下表格，必须由单位经办人员统一申报 1《参保人员全额垫付住院医疗费交接单（参保单位）》 2《天津市基本医疗保险费申请支付表》（津社保医支字10号表） 3《天津市基本医疗保险费申请支付审核单》（津社保医支字11号表） 4《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》 5《医疗费申报凭证规范承诺书》 6 需提供的其他相关证明
三、政策说明 1、急诊留观转住院由住院日起向前推7日，超7日费用由相应其他门诊途径报销。 2、留观当日转住院的，留观发生的医疗费，按住院的有关规定在统筹中报销。 3、参保人员在急诊抢救留观期间死亡未办理住院的（含“120”急救），前7日内的医疗费用列入统筹基金支付范围。由用人单位提供医院出具的死亡诊断证明后由分中心支付。 4、经“天津市急救医疗指挥中心”急救后转住院的，急救期间发生的药品、检查、治疗、化验、吸氧、抢救费列入统筹基金支付范围。
外地住院医疗费结算 一、申请方提供材料 1、外地就医全部票据（收据需是有地市级以上财政局章的正式收据） 2、出院诊断证明书（需医院公章、诊断证明章、急诊住院的加盖急诊章） 3、住院费用汇总明细（盖医院公章） 4、出院小结（或出院记录）（盖医院公章） 5、医院的级别证明（盖医院公章） 6、异地安置转院的还需提供住院转院证明（加盖医院章） 7、津社保医支字16号表或转诊转院证明 8、病案首页（需加盖医院病案室章） 9、因外伤住院的人员，需提供外伤发生经过的证明材料
二、单位需按以下顺序排列并填报以下表格，必须由单位经办人员统一申报二、单位需按以下顺序排列并填报以下表格，必须由单位经办人员统一申报 1《参保人员全额垫付住院医疗费交接单（参保单位）》 2《天津市基本医疗保险费申请支付表》（津社保医支字10号表） 3《天津市基本医疗保险费申请支付审核单》（津社保医支字11号表） 4《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》 5《医疗费申报凭证规范承诺书》 6 需提供的其他相关证明 三、政策说明 自负比例提高5%，即：在职80%，退休85%，建国前老工人和市级以上退休劳模90%。
门诊特殊病的结算 一、申请方提供材料 1、收据社保报核联（联网医院需加盖全额垫付章或网络故障章） 2、门诊费用清单（药品费清单须有批准文号） 3、与收据对应的处方底联 4、检查费附相关检查报告
二、单位需按以下顺序排列并填报以下表格，必须由单位经办人员统一申报二、单位需按以下顺序排列并填报以下表格，必须由单位经办人员统一申报 1《医药费申报材料交接单》 2《天津市基本医疗保险费申请支付表》（津社保医支字10号表） 3《天津市基本医疗保险费申请支付审核单》（津社保医支字11号表） 4《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》 5《医疗费申报凭证规范承诺书》 6 需提供的其他相关证明
本市门（急）诊大额医疗费补助 一、申请方提供材料 1、收据社保报核联（联网医院需加盖全额垫付章或网络故障章）。 2、门诊费用清单。 3、与收据对应的处方底联。 4、在全市定点零售药店购药： （1）处方药需有专用发票及清单（盖医保专用章）和与之对应的定点医疗机构外购处方（盖医院外购章）。 （2）非处方药需提供专用发票和清单（盖医保专用章），不需外购处方。
二、单位需按以下顺序排列并填写以下表格，必须由单位经办人员统一申报二、单位需按以下顺序排列并填写以下表格，必须由单位经办人员统一申报 1《医疗费申报材料交接单》 2《天津市门（急）诊大额医疗费补助申请支付表》（津社保医支字8号表） 3《天津市门（急）诊大额医疗费补助申请支付审核单》（津社保医支字9号表） 4《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》 5《医疗费申报凭证规范承诺书》 6 需提供的其他相关证明
外地就医门急（诊）大额补助 一、申请方提供材料 1、异地安置人员或长期驻外人员需备材料：已在分中心备案的当地一级或二级以上医院就医的当地省级（地市级）统一有效票据（有地市级以上财政部门监制章），《天津市基本医疗保险异地安置人员登记表》的复印件。其余需提供材料参照本市执行 2、出差、探亲及临时外出人员外地急诊就医需备材料： 当地医疗机构就医的当地省级（地市级）统一有效票据（有地市级以上财政部门监制章）。其余需提供的材料参照本市执行。
二、单位需按以下顺序排列并填写以下表格，必须由单位经办人员统一申报二、单位需按以下顺序排列并填写以下表格，必须由单位经办人员统一申报 1《医疗费申报材料交接单》 2《天津市门（急）诊大额医疗费补助申请支付表》（津社保医支字8号表） 3《天津市门（急）诊大额医疗费补助申请支付审核单》（津社保医支字9号表） 4《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》 5《医疗费申报凭证规范承诺书》 6 需提供的其他相关证明
票据粘贴 1、以每张门诊收据为单位，相应有效票据为一组； 2、门诊收据在上，费用清单在下，纵向以右对齐为准粘贴成一组； 3、报告单复印件或处方底联以门诊收据长度、宽度为准折叠整齐； 4、按照时间先后顺序自右而左（间隔0.5-1cm）,先内后外鱼鳞式将每一组票据粘贴于《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》（以下简称《支付表》）票据粘贴处虚线处; 5、对全部挂号费收据和门诊收据按1、2、3…..n的顺序标号，标注于收据的右下角； 6、费用清单许折叠在《支付表》范围内，清单粘贴方向与收据、处方方向保持一致； 7、核实无误后填写《支付表》各项内容，一张票据填写一行，诊察费填写于其它项。 *8、票据金额的计算以每张票据的合计累计，无须自己核减票据内的自费金额。 注意事项 1、挂号条单独粘贴在另一页《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》上，但编号排序与收据编号必须相接，挂号条金额只填写诊察费。 2、门诊特殊病申报需相应报告单。 3、在档案袋上注明有效联系电话。 4、以上申报表格一式两份，下载网址：http://SI.TEDA.GOV.CN
第三部分 热点问题答疑 一、目前社会保障卡的划入金额组成 （一）在职职工医疗保险个人账户划入额。自2008年7月起，其主要构成为： 1、职工个人缴费的基本医疗保险费2% 2、按规定比例划入的由用人单位缴纳的基本医疗保险费（不满45周岁按用人单位月人均缴费工资的0.8%；满45周岁按1.2%)
（二）退休职工医疗保险个人账户的构成 按照《关于开发区基本医疗保险制度与全市制度统一有关问题的处理意见》（津开发[2008]62号）自2008年7月， 不满70周岁的退休人员月划入个人账户40元，年满70周岁的退休人员月划入个人账户50元，建国前参加革命工作的老工人月划入个人账户60元。
二、开发区社会保险发放卡的划入金额组成 （一）门诊起付待遇差补助 对以下人员一次性补助门诊起付待遇差160元 1、对2008年6月30日前已在开发区参加基本医疗保险，并在2008年7月1日后继续缴纳基本医疗保险费的人员。 2、2008年6月30日前开发区原参保的退休人员 3、2008年6月30日前已在开发区参加基本医疗保险，并在2008年7月1日至2008年12月31日期间退休的人员
（二）基本医疗保险个人缴费补助 对2008年6月30日前已在开发区参加基本医疗保险，并在2008年7月1日后继续缴纳基本医疗保险费的人员，按职工本人上年度月平均工资的2%逐月划入“开发区社会保险发放卡”至2013年6月30日。 （三）医疗保险、生育保险的报销金额 目前，医疗保险、生育保险的报销金额均划入“开发区社会保险发放卡”，如有变化，另行通知。
三、关于开发区医疗保险历史个人账户注资问题三、关于开发区医疗保险历史个人账户注资问题 1、开发区医疗保险并轨前，在职职工个人账户划入额包括职工个人缴纳的基本医疗保险费，用人单位缴纳的基本医疗保险费，分作不满45周岁和45周岁以上两档按照职工月缴费工资的3.5%和4.5%划入。退休职工个人账户由医疗统筹基金按本人基本养老金总额的8%划入。 2、开发区医疗保险并轨前，医药费报销时，按本人当时医疗保险历史个人账户结余额支付以下部分: 1)起付标准以下的医疗费用； 2）起付标准以上、最高支付限额以下应由个人负担的医疗费用； 3）最高支付限额以上应由个人负担的医疗费用。 因此，有过医药费报销情况的职工，其医疗保险历史个人账户结余额小于医疗保险个人账户累计划入额。
3、医疗保险历史个人账户结余额注入开发区农行社发卡或存折，请同时查询社发卡和八保合一存折。3、医疗保险历史个人账户结余额注入开发区农行社发卡或存折，请同时查询社发卡和八保合一存折。 4、对个人账户结余额的查询（包括目前没有农行社发卡和八保合一存折以及虽然本人持有农行社发卡和八保合一存折且查询余额非零，但个人账户结余额没有到账的情况），参保职工可持社发卡和八保合一存折或本人居民身份证到农行金融超市（地址：开发区南海路23号）查询。 5、对个人账户结余额有疑问的参保职工到开发区社保分中心一楼自动查询机查询。对数据确有问题的情况，由所在单位核实，汇总后统一报送到开发区分中心。（申报表格在开发区社保分中心网站下载，申报时附本人居民身份证及开发区农行查询凭条复印件。）
四 对开发区社会保险发放卡相关金额未到帐的处理：开发区社会保险发放卡相关金额已发放而未到帐，应首先查询个人信息是否有误，待改正后，到农行金融超市提出相关待遇恢复发放申请。 五 社会保障卡如何申领、挂失和换卡 申领人或持卡人应到户籍所在地、居住地、或单位所在地的街（乡镇）劳动保障服务中心办理。 在未领取到社会保障卡之前，申领人可申领社会保障卡临时卡（黄色）使用，期限为45天。
六、《医疗保险证》于4月1日停止使用 根据市财政局、物价局、人民政府法制办公室《天津市2009年行政事业性收费项目目录》（津财综[2009]9号）和市劳动和社会保障局《关于医疗保险卡变更为社会保障卡受理方式调整的通知》（津劳社办函[2009]118号）的文件精神，自4月1日起，除武清、静海、宁河、宝坻、蓟县5个分中心外，其他各分中心代理销售的《医保证》、《医保卡》停止收费，已收取的费用于4月10日前上划市中心行政处专用账户。武清、静海、宁河、宝坻、蓟县分中心4月30日停止收费，已收取的费用于5月10日前上划市中心行政处专用账户。剩余的收费收据（如一本收据中部分已使用，未开出部分需加盖“作废”章）及《医保证》移交体北库房，并办理交接手续。
2010年医疗保险政策调整介绍 1、困难企业退休人员享受医疗保险待遇 自2010年1月1日起，困难企业退休人员享受医疗保险待遇与单位缴费脱钩，使所有退休人员享受基本医疗保险。被认定的困难企业退休人员，生产经营严重困难的区县属企业退休人员，以及已经实施破产、撤销或因其他原因终止的企业退休人员，可享受住院、门（急）诊、门诊特殊病和大额医疗费救助报销待遇。 2、参保人员享受门（急）诊大额医疗费补助待遇 自2010年1月1日起，调整大病统筹医疗保险制度，使所有参保人员享有门（急）诊大额医疗费补助待遇（按照天津市农民工综合保险费率缴费人群除外）。个人缴费人员依旧有6个月等待期。
3、调整失业人员医疗保障政策，提高医疗保险待遇水平3、调整失业人员医疗保障政策，提高医疗保险待遇水平 将领取失业保险金人员的医疗保障纳入城镇职工基本医疗保险制度。医疗保险费按照当年社会保险最低缴费基数的7.3%筹集，并按照每人每年200元的标准筹集大额医疗救助费，所需资金从失业保险基金中列支。领取失业保险金人员个人不缴费，享受与城镇职工相同的医疗保险待遇。停止执行用失业保险基金向领取失业保险金人员按月发放门诊补助费制度。 4、门（急）诊大额医疗费补助待遇调整 自2010年1月1日起，调整城镇职工门（急）诊大额医疗费最高支付限额，提高医疗保险待遇水平。将门（急）诊大额医疗费最高支付限额由5000元提高到5500元。起付标准仍按现行标准执行。将按照年龄确定报销比例改为按照医院级别确定报销比例，并统一职工和退休人员的报销比例。具体标准为：三级医院报销55%，二级医院报销65%，一级医院报销75%。
城镇职工门（急）诊大额医疗费补助待遇支付标准一览表城镇职工门（急）诊大额医疗费补助待遇支付标准一览表
5、调整统筹基金最高支付限额，提高医疗保险待遇水平 5、调整统筹基金最高支付限额，提高医疗保险待遇水平 自2010年1月1日起，城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由5.5万元提高到15万元，其中，起付标准以上至5.5万元以下的医疗费用，在职人员报销85%，退休人员报销90%；5.5万元以上至15万元以下的医疗费用，职工和退休人员报销80%。大额医疗费救助起付标准相应调整为15万元，最高支付限额调整为30万元，报销比例仍为80%。
6、特别提示： (1)门急诊垫付医疗费年度总额不足1500元则于每年年底一次性申报，必须加盖“网络故障章”。 (2)自2010年1月1日起，全市全面实行医疗保险刷卡付费结算，开发区参保人员如无社会保障卡者可用本人居民身份证替代就医。除遇医院网络故障需个人垫付医疗费情况以外，参保人员就医时必须刷卡结算。 (3)申报医疗费时间:每月1-10日受理药费申报。周一至周四上午9点-12点、下午1点-4点，周五上午9点-12点。
