1 / 31

В.А. Люсов (1938-2011)

В.А. Люсов (1938-2011). Особенности активации нейрогуморальных систем у больных, перенесших инфаркт миокарда, и пути ее медикаментозной коррекции. Кокорин В . А ., к.м.н. Кафедра госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Ростов-на-Дону , 29 сентября , 201 1.

steven-castaneda
Download Presentation

В.А. Люсов (1938-2011)

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. В.А. Люсов(1938-2011)

  2. Особенности активации нейрогуморальных систем у больных, перенесших инфаркт миокарда, и пути ее медикаментозной коррекции КокоринВ.А., к.м.н. Кафедрагоспитальной терапии №1 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Ростов-на-Дону, 29 сентября, 2011

  3. Инфарктмиокарда и его последствия • Более 15 млн. новых случаев ИМ в мире ежегодно В последующие 6 лет после ИМ: • 18% мужчини 35% женщинпереносятповторный ИМ • 7% мужчини 6% женщинвнезапно умирают • 22% мужчини 46% женщинстановятся инвалидами из-за развития тяжелой сердечной недостаточности • У 30%–40% развиваетсядисфункция левого желудочка (ЛЖ)

  4. Нейрогуморальная активация после ИМОтдаленные последствия Аритмии Дисфункция ЛЖ ↓ФВ ЛЖ Инфаркт миокарда Смерть Ремодели- рование ↓ насосной функции • Нейрогуморальнаяактивация • Эндотелиальнаядисфункция • Вазоконстрикция • Задержканатрияпочками Вне- сердечные факторы Симптомы: Одышка Отеки Слабость СН Adapted from Cohn J. N Engl J Med. 1996;335:490-498

  5. Нейрогуморальная активация после перенесенного инфаркта миокарда • «Классические» системы: • симпатоадреналоваясистема • ренин-ангиотензин-альдостероноваясистема • вазопрессин (V1/V2) • натрийуретические пептиды (ANP и BNP) • «Новые» системы: • эндотелины(EtA and EtB) • цитокины (ФНОα) • простагландины • адреномедуллин Adapted from Dargie H., 2000

  6. Нейрогуморальная активация после ИМ Норадреналин (нмоль/л) Ангиотензин II (пмоль/л) ЛЖ СН 140 9 *** * БезСН 8 120 Без ИМ 7 *** 100 6 *** *** 80 5 *** *** 4 60 ** ** 3 40 * 2 *** 20 1 Припоступлении 1 2 3 10 Припоступлении 1 2 3 10 Дни Дни *p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001 McAlpine et al (1988)

  7. Натрийуретические пептиды Натрийуретическийпептид типа А (ANP, ПНУФ) продуцируется в предсердиях при их растяжении Натрийуретическийпептид типа В (BNP) продуцируется миокардом желудочков при их перегрузке Натрийуретическийпептид типа С (CNP) продуцируется эндотелием сосудов

  8. Выживаемость после ИМ и уровень BNP Выживаемость, % 100 90 80 70 60 50 Q1 Квартили BNP, пг/мл Q10.0–47.5 Q247.5–81.0 Q381.0–149.0 Q4149.0–891.0 Q3 Q2 Q4 Log rank=0.0001 400 0 800 1200 1600 Дни после ИМ

  9. СИСТЕМА ВАЗОПРЕССИНА Копептин - C-терминальныйфрагментпровазопрессина • Leicester Acute Myocardial Infarction Peptide (LAMP) Study • 980 пациентовс ОИМ (718 мужчин, среднийвозраст 66 лет), срок наблюдения 342 дня. • Уровень копептина (определялся на 3-5 дни ОИМ) былповышен у пациентов, в последствие, умерших (n=101) илигоспитализированных по поводу СН (n=49),по сравнению с остальными (P<0.0005) • Вывод:копептин может служить новым прогностическиммаркеромсмерти или развития СНу больных ОИМ, независимым от других известных факторов риска. • KhanS.Q. et al. Circulation. April 24, 2007;115:2103-2110

  10. Уровень адреномедуллина в плазме у больных ИМ является независимым предиктором отдаленной смерти и нарушения систолической функции ЛЖ • Более точным прогностическим маркером по сравнению с адреномедуллином является средний фрагмент его прогормона (MR-proADM). Высокий уровень MR-proADM ассоциируется с повышенным риском летального исхода или развития ХСН. адреномедуллин Nagaya N.et al. Heart 1999 May; 81(5):483–48 Khan S.Q. et al. J Am Coll Cardiology 2007;49:1525-1532

  11. Прогностическая значимость повышения уровня отдельных нейрогормонов НорадреналинПНУФРенин Смертность 2.59 0.8 1.5 (p<0.002) (н.д.) (н.д.) Госпитализации 2.55 0.93 1.3 или смертьотСН (p<0.0001) (н.д.) (н.д.) Развитие СН 1.88 1.63 1.0 (p<0.002) (н.д.) (н.д.) Выше/нижесреднего 254/255 121/120 276/235 Benedict CR et al (1996)

  12. Прогностическаязначимость повышения уровня отдельных нейрогормоновв ранние сроки ИМнаразвитие ХСН через 6 месяцев Больные с симптомами СН АРП – активность ренина плазмы, AT-I – ангиотензин I, Алд - альдостерон Кокорин В.А., ЛюсовВ.А. и соавт., 2009

  13. Прогностическаязначимость повышения уровня отдельных нейрогормоновспустя 2 недели после ИМнаразвитие ХСН через 6 месяцев Больные с симптомами СН АРП – активность ренина плазмы, AT-I – ангиотензин I, Алд – альдостерон, НА – норадреналин, Адр - адреналин Кокорин В.А., Люсов В.А. и соавт., 2009

  14. Неужели никто не может их угомонить?! Adapted from Opie L.H. (1999)

  15. Применение b-блокаторову больных, перенесших инфаркт миокарда CAPRICORN investigators, 2001

  16. Применение b-блокаторовв различные сроки ИМАнализ рандомизированных исследований • Длительное применение b-блокаторов, у больных, перенесших ОИМ, было изучено более чем в25 рандомизированных исследованиях (n>25,000) • Снижение общей смертности на 23% • Снижение внезапной смертности на 26% • Снижение количества повторных нефатальныхИМна 41% • Снижение количества случаев фибрилляции/трепетания предсердийна 59% • Снижение количества ЖТ или ФЖ на 70%. Dargie H., 2001

  17. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система и возможные пути коррекции ее активности Атеросклероз Ангиотензиноген Ренин Гипертрофия, фиброз, апоптоз, ремоделирование Ингибиторы ренина Ангиотензин-I Блокаторы АТ-рецепторов АПФ Ингибиторы АПФ Гипертрофия, вазоконстрикция Ангиотензин-II АТ1-R • фильтрации, протеинурия, альдостерона АТ2-R Антипролиферативный эффект, ↓ апоптоза, синтеза брадикинина Антагонисты альдостерона

  18. Применение ингибиторов АПФу больных, перенесших инфаркт миокарда

  19. НЕДОСТАТКИ ИНГИБИТОРОВ АПФ: • ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ сухой кашель (1-48%) ангионевротический отек (0,1-1,2%) дисфункция почек гиперкалиемия • НЕИЗБИРАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ влияют на все подтипы ангиотензиновых рецепторов • НАЛИЧИЕ ЭФФЕКТА «УСКОЛЬЗАНИЯ» связан с активацией альтернативных путей синтеза ангиотензина II

  20. Исследование OPTIMAAL 5466 больных старше 50 летс переднимИМи признаками сердечной недостаточности илидисфункции ЛЖ (ФВ<35%) Заключение: Ингибиторы АПФ остаются препаратами выбора у пациентов с осложненным ИМ. Тем не менее, при лечении лозартаном отмечается меньшее число побочных эффектови случаев прекращения приема препарата. Лозартан может быть альтернативой ингибиторам АПФпри их непереносимости.Lancet 2002;360:752-760

  21. Исследование VALIANT N Eng J Med 2003 vol.349:1893-1906 14703 больных ОИМ с признакамисердечной недостаточностиилидисфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ <35%) Заключение: валсартан настолько же эффективен у больных ИМ высокого риска, как и каптоприл. Комбинированная терапия валсартаномикаптоприломувеличивает частоту побочных эффектов без дополнительного влияния на смертность.

  22. Исследование EPHESUS 6,632 больных ОИМ, осложненнымСН и систолической дисфункцией ЛЖ Общая смертность RR 0.85 p=0.008 С/ссмертностьилигоспитализации RR 0.83 p=0.005 Эплеренон Эплеренон Плацебо Плацебо N Engl J Med 2003;348:1309-21

  23. Применение ингибиторов нейрогуморальных систем у больных ИМ сподъемом сегмента ST • β-блокаторыдолжны быть назначенывсем больным ИМ с подъемом сегмента ST при отсутствии противопоказаний(КлассI, уровень A). • Ингибиторы АПФнеобходимо назначать больным с фракцией выброса ЛЖ <40% или признаками сердечной недостаточности в первые 24 ч после ИМпри отсутствии противопоказаний(Класс I, уровень А). • Мнения расходятся – назначать ли ингибиторы АПФ всем больным или только высокого риска. Длительный прием ингибиторов АПФ не является обязательным у больных перенесших ИМ, без артериальной гипертензии, признаков СН с сохранной систолической функцией ЛЖ(КлассIIa,уровень А). • Пациентам с непереносимостью ингибиторов АПФ необходимо назначать блокаторыангиотензиновых рецепторов(КлассIIa,уровень C). • Антагонисты альдостерона должны назначаться больным, перенесшим ИМ, с ФВ ЛЖ <40% и признаками СН или страдающим сахарным диабетом, при условии, что уровень креатинина<220 мкмоль/лу мужчин и <177мкмоль/л у женщин, и калия <5.0 ммоль/л (КлассI и IIа, уровень А). Management ofAcute Myocardial Infarction in patients presenting with ST-segment elevation (ESC Guidelines, 2008)

  24. Отдаленные последствия перенесенного ИМ высокого риска: опыт исследования VALIANT 50% Все сердечно- сосудистые осложнения 40% 30% Общая смертность Частота возникновения Застойная СН 20% ПовторныйИМ 10% Внезапная сердечная смерть 0% Год 1 0 Год 2 Год 3 Год 4 N Eng J Med 2003 vol.349:1893-1906

  25. Влияние проводимой терапии на активность РААС у больных инфарктом миокарда Активность ренина, нг/мл/ч Ангиотензин I, нг/мл Альдостерон, пг/мл КокоринВ.А., ЛюсовВ.А. исоавт., 2009

  26. Блокада нейрогуморальных систем после ИМПерспективы • Прямые ингибиторы ренина(алискирен) • Ингибиторы вазопептидаз(омапатрилат, фазидотрил, сампатрилат) • Антагонисты эндотелиновых рецепторов(EtAB - босентан, тезосентан, EtA-дарусентан) • Натрийуретические пептиды(несиритид, ПНУФ) • Антагонистырецепторов вазопрессина(селективные – толваптан, неселективные - кониваптан)

  27. Ингибиторы ренина при ОКС Исследование ASPIRE • 820 пациентов с ИМ и признаками дисфункции ЛЖ • Период наблюдения 36 недель • Группы алискирена и плацебо на фоне стандартной терапии • Отсутствие изменений показателей функции левого желудочка (КДО, КСО, ФВ) по данным Эхо-КГ по сравнению с плацебо • Сердечно-сосудистые исходы в группах также не различались • У пациентов группы алискирена наблюдали больше побочных эффектов (гипотензия, дисфункция печени и гиперкалиемия) по сравнению с плацебо. http://www.novartis.com/newsroom/media-releases/en/2010/1394184.shtml

  28. Ингибиторы ренина при ОКС Исследование AVANTE GARDE TIMI 43 • 1101 пациент с ОКС без признаков СН и дисфункции ЛЖ, но с повышенным уровнем BNP • Период наблюдения 8 недель • Группы валсартана, алискирена, их комбинация или плацебо на фоне стандартной терапии • Отмечено достоверное снижение уровня BNP во всех группах наблюдения, без значимого различия в зависимости от проведенного лечения (на 42% в группе плацебо, 44% - алискирена, 39% - валсартана, и 36% - комбинированной терапии) • У пациентов получавших активную терапию отмечалось большее количество побочных эффектов, в том числе потребовавших прекращения приема препаратов. Eur Heart J (2010) 31 (16): 1993-2005

  29. Натрийуретические пептиды при ИМ • Низкие дозы несиритида при переднем инфаркте миокарда подавляют секрецию альдостерона и предохраняют структуру и функцию ЛЖ H H Chen et al. Heart 2009;95:1315-1319 • Инфузия натрийуретического пептида B-типа при остром инфаркте миокарда R J Hillock et al. Heart 2008;94:617-622 • Человеческий предсердный натрийуретический пептид и никорандил как дополнение к реперфузионной терапии при остром инфаркте миокарда (J-WIND): два рандомизированных исследования MKitakaze et al.Lancet 2007; 370:1483-1493 • ASCEND-HF: несиритид не улучшает прогноз у пациентов с острой сердечной недостаточностьюO’Connor CM et al. N Engl J Med 2011 Jul 7; 365:32 • Профилактика развития дисфункции ЛЖ после инфаркта миокарда несиритидом (Believe II) – продолжается…

  30. Спасибо за внимание!

More Related