Roberto Alberti Starpictures presents

1. Neuropathia vestibularis Roberto AlbertiStarpictures presents Bei der Neuropathia vestibularis handelt es sich um den plötzlichen einseitigen Ausfall eines Gleichgewichtsorganes oder Gleichgewichtsnerv. Dritthäufigste Form des peripher vestibulär bedingten Drehschwindels dar. Für Betroffene eine Katastrophe!!!

2. Synonyme • Akuter Vestibularisausfall • Neuritis vestibularis • Neuronitis vestibularis • akuter isolierter Vestibularisausfall • akuter peripherer Vestibularisausfall • Unilaterale Vestibulopathie

3. Facts I • Der akute Vestibularisausfall bzw. die Neuritis vestibularis ist gekennzeichnet durch plötzlich auftretenden Drehschwindel • Häufig assoziiert mit vegetativen Symptomen in Form von Übelkeit und Erbrechen • Horizontal-rotatorischem Spontannystagmus und ipsiläsioneller Fall- bzw. Zugtendenz.

4. Facts II • Der akute Vestibularisausfall stellt nach dem benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel und dem Morbus Menière die dritthäufigste Form des peripher vestibulär bedingten Drehschwindels dar. • Inzidenz 3,5 pro 100000 • Unbehandelt bleibt bei mehr als 40% der Patienten ein relevantes peripheres vestibuläres Funktionsdefizit zurück, das zu Oszillopsien bei raschen Kopfdrehungen zur Seite des geschädigten Vestibularorgans sowie zu Schwankschwindel beim Gehen führt.

5. Anatomisch/Neurologischer Exkurs

7. Klinik • Leitsymptome des akuten einseitigen Vestibularisausfalls - ein akut/subakut einsetzender, über Tage bis wenige Wochen anhaltender, heftiger Dauerdrehschwindel mit Scheinbewegungen der Umwelt (Oszillopsien), - Gangunsicherheit bzw. Falltendenz zur Ipsilateralen Seite - sowie Spontannystagmus mit rascher Phase zur gesunden Seite - Übelkeit und Erbrechen als vegetative Symptomatik

8. Beachte • Im Gegensatz zum unsystematisierten Schwankschwindel kommt es beim einseitigen Vestibularisausfall zu einem systematisierten, d. h. richtungsbestimmten, Drehschwindel, der kontraversiv – also zum gesunden Ohr gerichtet – ist. • Hörstörungen, Tinnitus oder andere neurologische Ausfälle gehören nicht zum Krankheitsbild

9. Pathophysiologisches Korrelat • Aufgrund des Ausfalls eines Vestibularorgans kommst es zum Überwiegen der tonischen Ruheaktivität des gesunden Vestibularapparates • Dies erklärt den Drehschwindel und ist für die Deviation der Bulbi (= langsame Phase des Spontannystagmus) zur Seite der Läsion verantwortlich

10. Feuerfrequenz des Vestibularnerven

11. Ätiologie • Ungeklärte Ursache • Studien erhärten die virale Hypothese, insbesondere nach Identifzierung von Herpes simplex-Virus Typ 1-DNA im menschlichen Vestibularganglion und in den Vestibulariskernen. • Weitere Argumente für eine virale Genese sind die häufig viralen Prodromi, das epidemische Vorkommen, das häufige Betroffensein von mehreren Familienmitgliedern, und die jahreszeitlichen Bindungen, v. a. der Frühling und Frühsommer

12. Diagnostik und Untersuchung • Die gezielte und sorgfältige Anamnese ist hier der diagnostisch bedeutendste Faktor • zunächst nach anderen neurologischen Symptomen suchen um einen akuten Schlaganfall oder eine Blutung auszuschließen. • Spontannystagmus unter Frenzel-Brille zur Betroffenen Seite mit rotatorischer Komponente!

13. Fortsetzung Diagnostik • Vestibulo-Okulärer-Reflex – TEST • Prüfung der vestibulospinalen Funktion, d.h. Gang- und Standtests zur Beurteilung der Falleigung bzw. Zugtendenz (ipsilateral)

14. Prüfung des Vestibulo-Okulären- Reflex (VOR) Bei einseitigem (rechts) Vestibularisausfall (fehlendem horizontalem VOR) kann Patient die Fixation nicht beibehalten und die Augen gehen mit rascher Rotation des Kopfes mit mit (nach rechts), sodaß nach Erreichen der Mittelstellung des Kopfes Rückstellsakkaden in die Gegenrichtung (nach links) erfolgen, um die Augen wieder auf den Fixationspunkt zurückzustellen. Head–thrust Mannöver nach Halmagyi und Curthoys (Bedside-Test)

15. Kompensation • Zentrale Habituation in der ersten Phase (vestibuläre Phase) • In weiteren Phasen erfolgt zusätzlich die Aktivierung vestibulospinaler und vestibulozerebellärer Verbindungen, indem Ziel- und Haltemotorik kompensiert wird • Die Kompensation eines einseitigen Vestibularisausfalls resultiert also aus der Kombination einer Remission der Funktionsfähigkeit des betroffenen peripheren Vestibularorgans, welche bei der NV üblicherweise inkomplett ist, und der zentralen Kompensation der vestibulären Tonusimbalance.

16. Weiterführende Diagnostik • Apparative Untersuchungen Ergibt sich beim raschen Kopfdrehtest kein sicherer Befund: - Elektronystagmographie mit kalorischer Prüfung indiziert: → Bei der thermischen Prüfung mit warmem (44° C) und kühlem (30° C) Wasser zeigt sich eine Un- bzw. Untererregbarkeit des ipislateralen horizontalen Bogengangs

17. Algorhytmus zur Diagnostik prolongierten Drehschwindels

18. Therapie • Symptomatische Therapie: In der akuten Phase können während der ersten 1-3 Tage zur symptomatischen Unterdrückung von Nausea und Erbrechen z. B. 1-3 x 100 mg Dimenhydrinat/d (Vomex A Supp.) oder andere Antivertiginosa gegeben werden (*). Hierzu gibt es keine prospektiven, randomisierten Studien. • Kausale Therapie: Eine kurz dauernde Behandlung mit Glukokortikoiden (Methylprednisolon, z. B. Urbason, initial 100 mg oral pro Tag, Dosis jeden 3. Tag um 20 mg reduzieren) führt zu einer signifikanten Verbesserung der Erholung der peripheren vestibulären Funktion (Strupp et al. 2004). Mit dieser Therapie erhöhte sich signifikant die Erholung der Funktion des betroffenen Labyrinths im Mittel von 39% auf 62%.

19. Therapie • Physikalische Therapie Verbesserung der zentralen vestibulären Kompensation des peripheren Defizits: stufenförmiges physikalisches Training unter krankengymnastischer Betreuung mit anfänglich statischer Stabilisation Dann v. a. dynamische Übungen zur Gleichgewichts- und Standregulation sowie Blickstabilisation während Auge-Kopf-Körper-Bewegungen. Wichtig ist, dass die Gleichgewichts- und Balanceübungen sukzessiv gesteigert werden bis zu einem Schwierigkeitsgrad oberhalb der "Normalanforderung ", mit und ohne visuelle Stabilisation.

20. Therapeutische Prinzipien • Symptomatische Therapie: Antivertiginosa nur innerhalb der ersten Tage und nur bei schwerer Übelkeit und Brechreiz gegeben werden, da sie die zentrale Kompensation des peripheren Vestibularisausfalls verzögern. Akut auch Benzos und Antiemetika • Kausale Therapie: Für die Neuritis vestibularis konnte jetzt in einer prospektiven randomisierten, placebokontrollierten Studie mit 141 Patienten gezeigt werden, dass eine Monotherapie mit Methylprednisolon zu einer signifikanten Verbesserung der Erholung der peripheren vestibulären Funktion führt (Strupp et al. 2004) • Die antivirale Therapie hat weder als Mono noch als Kombi-Therapie Einfluss auf den Verlaufder NV

21. Therapeutische Prinzipien • Verbesserung der zentralen vestibulären Kompensation: wichtigstes Behandlungsprinzip ist die Förderung der zentralen Kompensation durch physikalische Therapie. • willkürliche Augenbewegungen und Fixationen zur Verbesserung der gestörten Blickstabilisation, • aktive Kopfbewegungen zur Neueineichung des vestibulookulären Reflexes, • Balance-, Zielbewegungen und Gehübungen zur Verbesserung der vestibulospinalen Haltungsregulation und Zielmotorik.

22. Die wichtigsten DD tabellarisch