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Grossesses gémellaires

Grossesses gémellaires. Jean-Marie Jouannic, Rothschild, Paris. Incidence. Naissance ~ 1/89 – 1/100 1 er trimestre ~ 3% tx de perte élevée (vanishing twin) (20-60%) DZ (75%) - PMA, âge, parité, race, poids (tx FSH) - ATCD fx, nutrition - 8.8/1000 UK MZ (25%)

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Grossesses gémellaires

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Presentation Transcript

  1. Grossesses gémellaires Jean-Marie Jouannic, Rothschild, Paris

  2. Incidence • Naissance ~ 1/89 – 1/100 • 1er trimestre ~ 3% tx de perte élevée (vanishing twin) • (20-60%) • DZ (75%) • - PMA, âge, parité, race, poids (tx FSH) • - ATCD fx, nutrition • - 8.8/1000 UK • MZ (25%) • - constant • - 3-5/1000

  3. Zygotie et Chorionicité • DZ : tjs Bichoriale • Biamniotique • MZ : 3 types anatomiques Dizygote

  4. 14-18 d <4 d 4-8 d 8-14 d Morula Blastula Blastocyst 30% 70% <1% Monochoriale Monoamniotique Bichoriale Biamniotique Monochoriale Biamniotique conjoints

  5. Cardio-vasculaire • Masse sanguine : 45% (40%) • Débit à 25 SA : 48% (44%) et plus longtemps • Respiratoire • Majoration sd restrictif, FC consommation oxygène • Imprégnation Pg accrue • ( cholestase, constipation, dilatation ureterale) • Volume utérin • Poids (x1.5) Adaptation organisme maternel

  6. Complications HTA X4 Prématurité • complique 20-50% des grossesses • âge gestationnel moyen : G 35 SA, T 33 SA, Q 29 SA • jumeaux représente 16% de la grande prématurité • la principale cause mortalité périnatale • politique de prévention spécifique • cerclage, repos au lit, tocolytique • efficacité non démontrée

  7. RCIU • Poids < 10ème P dans plus de 25% des cas • Surveillance écho +++ • Différence de 20% pour être significative • Discordance croissance : • - sexes différents • - anomalie croissance • - TTS • En France : courbe des singletons bien que différent • (le moins concerné : BIP)

  8. Malformation • Incidence augmentée pour MZ (X4 v. singleton) • Discordance entre les 2 fœtus DC=MC • Problématique de l’IMG sélective pour BC • coag° cordon MC • Connaître chorionicité avec certitude +++ • Intérêt morpho précoce (18 SA) • Acardiaque • - 1/30 000 - pas de cœur, cerveau • - MZ - insuffisance cardiaque du jumeau N • - Étio inconnue - interruption sélective (coag) • jumeaux conjoints • - 1/30 000-1/80 000 • - MZ : division tardive 14-18 jpc

  9. Omphalopages (10 SA)

  10. MFIU • 2 à 7% (v. 6/1000 pour singletons) • + élevée pour MC • Mêmes causes que singleton + TTS + enroulement cordons • Dilemme : extraire les 2 = prévenir MFIU de l’un en • morbidité pour l’autre liée à la prématurité • MFIU : risque (limité) coagulopathie surveillance • tt les les semaines • pb des MC = risque anomalie cérébrale survivant • - cause hémodynamique (bas débit)? • - embols? • Échographie / IRM cérébrale • Surveillance pic vitesse systolique MCA

  11. Donneur - Oligoamnios stuck-twin - Estomac, vessie petits - RCIU - An Doppler ombilical (IR=1) Receveur - Hydramnios (+grde citerne 10 cm) - Estomac, vessie gros Syndrome transfuseur-transfusé MCBA 15% Anastomoses vasculaires : flux artério-vx unidirectionnel (1 fœtus “transfuse” l’autre) Anastomoses - Artério-artérielles - Veino-veineuses - Artério-veineuses Expression variable - précoce - acardiaque - tardives > 30 SA - classique ~ 20 SA Laser : coagulation sélective anastomoses AV

  12. Echographie du 1er trimestre • Datation • Nbre fœtus • CN • Dic de chorionicité +++

  13. Le terme idéal : 10 14 SA Au 1er trimestre - Ne pas compter les sacs < 6 SA - Ne pas compter les embryons < 7 SA - Ne pas compter les chorions < 9 SA

  14. Bichoriale Biamniotique 2 Fused Chorions 2 Celomic Cavities 2 Yolk Sacs. 2 Amniotic Sacs

  15. Monochoriale Biamniotique 1 Celomic Cavity 2 Yolk Sacs 1 Chorion 2 Sacs

  16. 1 YOLK SAC 1 COELOMIC CAVITY 1 SAC Monochoriale Monoamniotique

  17. Bichoriale Mono-choriale

  18. Insertion placentaire 2 masses placentaires distinctes Bi-choriale 1 masse placentaire unique - BC placentas fusionnées - MC non informatif

  19. Mono-choriale 100% sexe identique Sexing 90% dizygote 55% sexe identique Bi-choriale 10% monozygote Pour l’ensemble des grossesses gémellaires le sexing ne permet pas de conclure sur la chorionicité dans ~ 2/3 des cas

  20. Dépistage des aneuploïdies Clarté nuchale 45 mm < LCC < 84 mm Critères Majeurs (0 ou 2 points) plan de coupe sagittal placement des calipers Plan cutané visible de la nuque au dos Critères Mineurs (0 ou 1 point) Taille image > 75% de l’écran Amnios visible Position neutre de la tête foetale Marqueurs sériques uniquement si CN non faite Echographie : 18SA et 22 SA

  21. Accouchement Grossesse multiple Mode d ’extraction de J2 Voie d’accouchement? Attitude active? • nombre de fœtus • chorionicité, amnionicité • position des fœtus • pathologie associée • Effet délétère: • délai entre J1 et J2? • des manœuvres extraction?

  22. Accouchement • études rétrospectives • petits effectifs: puissance (test d’équivalence) des essais médiocre • pathologies associées (RCIU, prématurité, TTS) • pas de suivi à long terme des nouveau nés

  23. Voie basse ? Prématurité • En cas de terme < 32 - 34 SA? Barret et al, best pract res clin obstet gynaecol, 2002 • Prise en compte de très petits termes pour lesquels "abandon" inclus dans le groupe voie basse • Morbidité non liée à la voie d’accouchement • En fait les facteurs pronostics sont (RPC 2000) : - terme de l’accouchement - poids à la naissance • Difficulté d’équilibrer le taux de pathologies associées dans les groupes comparés.

  24. Voie basse ? J1 en siège • 3 arguments théoriques: • - Morbidité supérieure de la voie basse en cas d’accouchement du siège? • Hannah et al. Lancet, 2000 • - Efforts de poussées plus difficiles (surdistension utérine)? • - Accrochage des mentons? • mais: fœtus plus petits, travail parfois brillant… Pas d’augmentation de la morbidité Blickstein et al Obstet Gynecol, 2000

  25. Voie basse ? Mono-amniotique • Risque augmenté de collision fœtale • Emêllement des cordons • Etudes portant sur des effectifs trop réduits pour conclure • Voie d’accouchement discutée au cas par cas

  26. Attitude active: Grande Extraction Version Grande Extraction Expectative VME délai entre J1 et J2 Morbidité néonatale? Risque de césarienne sur J2? Stratégie? Naissance J2

  27. Impact du délai J1/J2 Naissance J2 • Séries anciennes sans surveillance continue du RCF: • Moins bon état néonatal • Conditions obstétricales dans lesquelles étaient réalisées les VMI? • Séries récentes avec surveillance continue du RCF (Pons, Eur J obstet Gyn Reprod, 2002) • Augmentation du taux de césarienne • Pas d’augmentation de la morbidité néonatale

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