Dr Cristiano da Silva Ribas Professor Clínica médica – curso medicina - Universidade Positivo

1. Doença Diverticular dos Cólons Dr Cristiano da Silva Ribas Professor Clínica médica – curso medicina - Universidade Positivo Preceptor residência de clínica médica - Departamento de clínica médica – Hospital Cajuru Chefe Serviço de Emergências clínicas e SSC – Hospital Cajuru

2. Diverticulum (latim) “ pequeno desvio do trajeto normal ".

4. Doença Diverticular dos Cólons • Comum • Prevalência aumenta com idade <5% - até 40 anos 30% - até 60 anos 65% - 85 anos • Obesidade e sedentarismo – fatores de risco • > em países ocidentais • Pós século XX • Ocidente – cólon esquerdo • Ásia e África – cólon direito

5. Doença Diverticular dos Cólons • 70 % assimtomáticos • 15 a 25% diverticulite • 5 a 15% sangramento

6. Definições Diverticulose - doença assintomática Doença Diverticular - associação a sintomas • 􀁦 não complicada • 􀁦 complicada: inflamação (diverticulite) abscesso, fístula, perfuração ou obstrução hemorragia (não associada a inflamação) Schoetz DJ - Dis Colon Rectum 42: 703 - 9, 1999 “ Diverticular Disease of the Colon - A Century-Old Problem “

7. Apresentação clínica Diverticulose – achado de exame • Dores, cólicas, desconforto abdominal, flatulência, alteração hábito intestinal • Cólon irritável associado?

8. Apresentação clínica Diverticulite —  perfuração micro- ou macroscópica do divertículo Erosão da parede: aumento pressão intraluminal + partículas alimentares Inflamação e necrose local - perfuração • Inflamação leve – perfuração pequena – bloqueado gordura pericólica e alça mesentérica • Abcesso localizado - fístula ou obstrução, peritonite.

9. Apresentação clínica Diverticulite  Dor quadrante inferior esquerdo – queixa mais comum- 70 % Vários dias evolução – ajuda diferenciar outras situações de abdome agudo Outros episódios prévios de dor. náusea e vomitos, constipação, diarréia, sintomas urinários

10. Apresentação clínica Lado direito - 1.5% paises ocidente. Comum em etnias asiáticas diferencial apendicite aguda • Massa abdominal – 20%, distensão abdominal comum • Sinais de irritação peritoneal – perfuração • Febre baixa, leucocitose leve – ausência não exclui – 45% tem leucócitos normais

11. Classificação de Hinchey, 1978 I abscesso pericólico II peritonite localizada III peritonite purulenta generalizada IV peritonite fecal

14. Apresentação clínica • Sangramento Diverticular — lesão arterial – protegida apenas por mucosa – ruptura para lumen. • Sangramento vivo retal indolor – hematoquezia • 5% maciço, hipovolemia - >60 anos, comorbidades

15. Apresentação clínica • Sangramento Diverticular Causa mais comum de hematoquezia Cessa espontaneamente em 75% das vezes 50-90% cólon direito

16. Apresentação clínica

17. DIAGNÓSTICO DE DIVERTICULITE • Suspeita clínica • Dianóstico diferencial de abdome agudo • Estudo radiológico - Rotina de abdome agudo

18. DIAGNÓSTICO DE DIVERTICULITE • Suspeita clínica • Dianóstico diferencial de abdome agudo • Estudo radiológico - Rotina de abdome agudo

19. Tomografia de Abdome • Contraste iv e vo – exame de escolha • Diagnóstico • Severidade • Complicações • Controle evolutivo • Sensibilidade 97% • Especificidade 100% • Valor preditivo positivo 100% • Valor preditivo negativo 98%

20. Tomografia de Abdome Características: • Aumento densidade partes moles secundário inflamação • Divertículos colônicos • Espessamento parede intestinal • Coleção fluidos – abscessos • 10% casos – indiferenciável de carcinoma

23. Tomografia de Abdome • Finalidade terapêutica – drenagem percutânea de coleção guiada por ecografia. • Possibilita em casos selecionados conduta conservadora

24. Outros métodos de imagem Enema Contrastado • Quando não houver evidência de complicações. • Peritonite generalizada ou pneumo-peritoneo – contra-indicação absoluta barium • Usar contraste hidrossolúvel

25. Outros métodos de imagem Enema Contrastado • Quando não houver evidência de complicações. • Peritonite generalizada ou pneumo-peritoneo – contra-indicação absoluta barium • Usar contraste hidrossolúvel

26. Colonoscopia • Após resolução episódio agudo • Extensão da lesão • Pólipos ou carcinoma concomitantes • Alternativa - enema barium + retossigmoidoscopia

27. Colonoscopia • Após resolução episódio agudo • Extensão da lesão • Pólipos ou carcinoma concomitantes • Alternativa - enema barium + retossigmoidoscopia

28. Tratamento clínico • Diverticulose Sem indicação de intervenção específica Relação com carcinoma não comprovada – maior incidência cólon esquerdo Dieta rica em fibra • Menor risco de desenvolver doença • Pode reduzir o risco de complicações subsequentes nos pacientes com diverticulose • Evitar Sementes – lenda urbana...

29. Tratamento clínico • Diverticulose Tratar obstipação – mais estudos para reafirmar o que na prática é consagrado Dieta rica em lipídeos e carne vermelha, obesidade, inatividade física

30. Tratamento clínico • Sangramento diverticular Ressuscitação volêmica, transfusão de hemoderivados EDA no sgto maciço com instabilidade hemodinâmica Colonoscopia terapêutica – em centros com pessoal com experiência no procedimento. – ainda são poucos os trabalhos

31. Tratamento clínico • Sangramento diverticular Colonoscopia precoce – permite fazer dx, localização topográfica e eventualmente conduta terapêutica. Arteriografia – instabilidade hemodinâmica, sangramento maciço baixo sem condição de colonoscopia – VASOPRESSINA Tratamento cirúrgico de emergência

32. Tratamento clínico • Diverticulite aguda Não complicada Jejum • Antibioticoterapia – gram negativos e anaeróbios • Ciprofloxacin + metronidazol, amoxicilina-clavulanato • sulfametoxazol-trimethoprim + metronidazol • piperacilina-tazobactam, ampicilina-sulbactam • Pode ser ambulatorial

33. Tratamento clínico • Diverticulite aguda Não complicada Imunossuprimido – indic cx mais agressiva Controle colonoscópico após 4-6 semanas Considerar cirurgia eletiva – principalmente pós segundo episódio, mas não necessariamente – pesar risco/benefício

34. Tratamento cirúrgico falha do tratamento clínico • > 2 episódios agudos (acima dos 50 anos) • 1 episódio agudo (abaixo dos 50 anos) suspeita de associação com câncer colônico complicações (estenose, fístula, perfuração, hemorragia) pacientes imunodeprimidos