VENÖZ TROMBOEMBOLİDE KOMPRESYON VE PNÖMATİK TEDAVİ Dr. M. İSMAİL BADAK

1. VENÖZ TROMBOEMBOLİDE KOMPRESYON VE PNÖMATİK TEDAVİ Dr. M. İSMAİL BADAK Adnan Menderes Üniversitesi Aydın

2. DVT nedir nasıl oluşur? • Derin vende kan pıhtılaşmasıdır. • 3 ana sebep: • Kan akımında yavaşlama (staz) • Damar duvarı hasarı • Hiperkoagülabilite

3. 4. ölüm sebebidir. • Mİ ve serebrovasküler olaylar sonrası 3. kardivasküler ölüm nedenidir. • 30-50% ileo-femoral bölgede ve 10-20% üst extremitede DVT görülür.

4. Composed of Deep Vein Thrombosis (DVT)and Pulmonary Embolism (PE) Thrombus in one of the deep veins Embolus Perfusion defect

5. DVT’nin komplikasyonları • Pulmoner emboli • Posttrombotik sendrom

6. Hastanede yatan hastalarda DVT riski

7. VTE tedavileri • Standart heparin: Subcutan veya İV infüzyon • LMWH • Warfarin: Akut VTE’de tedavi olarak kullanılmaz • Antikoagülasyon etkisi hızlı değildir. • Rekürren tromboemboli insidansı yüksektir. • Uzun süreli tedavilerde etkilidir. • Trombolitik ajanlar: Hemoraji riski taşır. • Non farmakolojik yöntemler

9. VTE Proflaksisi • Farmakolojik proflaksiye kontrendikasyonun olduğu durumlarda “ Proflaksi uygulanmaz” kavramı geçersizdir.

10. Proflaksi yöntemleri -Aspirin • Yararı kısıtlıdır. • Yapılan çalışmalar yetersizdir. • LMWH’ne sonuçları kötüdür. • Herhangi bir VTE hastasına proflakside önerilmez (Group 1A) -LMWH -Standart heparin -Mekanik yöntemler • Dereceli kompresyon çorapları (GCS) • İntermittant pnömatik kompresyon cihazları (IPC) • Venöz foot pump

12. VTE Prophylaxis Efficacy(least to greatest) • Early ambulation • ASA and Coumadin (Warfarin) • TED hose • Foot pumps • Heparin • SCDs • Lovenox (Enoxaprin)

13. Farmakolojik proflaksinin dezavantajları • ASA • Slow onset • Coumadin • Frequent blood draws • Difficult to maintain therapeutic INR level • Heparin • 3 SQ injections daily • Frequent blood draws • Difficult to maintain therapeutic PTT level • Lovenox • Cannot be used in high risk bleeding

14. Mekanik tromboflaksi • Özellikle multipl risk faktörleri olan yüksek riskli cerrahi hastalarda her iki metod kombine kullanılabilir. (GCS, IPC) (1C) • Yüksek kanama riski olan hastalarda mekanik metodların kullanımı (1A), • Kanam riski azaldığı ya da durduğu koşullarda farmakolojik tromboflaksi eklenir (1C) Geerts WH et al. Chest. 2008;133(6 Suppl):381S-453S.

15. Problems with Mechanical Prophylaxis • Non-compliance • ~ 50% of med-surg floors • ~80% in intensive care units • Most common reasons for non-compliance • ~80% of the time, not on the patient • ~20% of the time, on the patient but not turned on

21. Hastayı ne zaman mobilize edebiliriz • Terapötik düzeyde antikoagülasyon başlanır • İyi bir kompresyon tedavisi ile yürüyebilir • Bunlarla beraber • - Ağrısı azalır • Ödem azalır • Posttrombotik sendrom riski ve şiddeti azalır.

22. Erken mobilizasyon DVT’li hastalarda pulmoner emboli riskini arttırmaz • Yatak istirahati pulmoner emboli riskini azaltmaz. • Yatak istirahati DVT’nin boyutunu arrtırabilir.

23. Erken mobilizasyon antikoagülasyon alan DVT’li hastalarda pulmoner emboli riskini arttırmaz. • Hasta antikoagüle edilir. • Kompresyon uygulanır. • Antikoagülasyondan 8 saat sonra hasta yürütülebilir.

24. KOMPRESYON CİHAZLARI NEDİR ? • Mekanik basınç uygulaması • Amaç extremitelerden venöz ve lenfatik dönüşü sağlamaktır. • Naylon aparat vücudun bir bölümüne uygulanır ve hortumları ile ana üniteye bağlanır. • Aparattan hava veya soğuk su geçirilir. • Ardışık veya sirkumferensiyel uygulanır.

25. ETKİLERİ • Ödemi azaltır • Hareketleri arttırır • Ağrıyı azaltır.

26. Etki mekanizması • Eğer extremite elevasyona alınırsa heriki gradient basıncı yerçekimi ile artar ve venöz drenaj hızlanır. • Düşük basınç (35-55 mmHg) venöz hızı 175% arttırır. • Cihaz basınç uygularken kan düşük basınca doğru yol alır. • Cihaz durduğunda venöz ve lenfatik damarların sıvıyı absorbe edecek şekilde kan akışına izin verir.

27. Etki Mekanizması • Sıvıların yer değişimi çeşitli basınç gradientleri sonucu oluşur. • İki türlü basınç gradienti ile sağlanır. External kompresyon; doku hidrostatik basıncı ve kapiller filtrasyon basıncı arasında gradient oluşturur. Böylelikle basıncı düşürür. • İnterstisyel sıvı reabsorbsiyonunu kolaylaştırır. • Dokular kompresyon altında olduğundan, Gradient extremitenin distal ucundan (yüksek basınç) proksimal kısmına (düşük basınç)doğru oluşur. • Sıvılar yüksek basınçtan düşük basınca doğru hareket eder.

28. Ardışık ve Sirkumferensiyel kompresyon uygulamaları • Ardışık • Cihaz birkaç farklı bölgeye uygulanır. • Bölgeler distalden proksimale doğru doldurulur. • Sirkumferensiyel • Cihaz aynı anda doldurulur. • Extremitenin bütün bölümlerine eşit miltarda basınç uygulanır. • Basınç cihazdaki on/off düğmesi ile arttırılıp azaltılabilir.

33. Ardışık Kompresyon Cihazı Evidence: limited Compliance: poor Bleeding risk: none Safety issues…

37. Problems with Mechanical Prophylaxis • Non-compliance • ~ 50% of med-surg floors • ~80% in intensive care units • Most common reasons for non-compliance • ~80% of the time, not on the patient • ~20% of the time, on the patient but not turned on

38. IPC Evidence – PVD / wound management Ginsberg et al (1999) • IPC reduces symptoms of severe post-phlebitis syndrome in ~ 80% clients who are unable to tolerate pressure stockings Delis et al (2000) • IPC enhances collateral circulation ... “an effective treatment in symptomatic PVD” Delis et al (2001) • Thigh IPC +/- calf IPC improves native arterial and infra-inguinal bypass graft flow.

39. IPC Evidence – PVD / wound management Nelson Mani and Vowden (2008) Cochrane Review – 7 RCTs on venous ulcers IPC may increase healing compared with no compression. not clear whether it increases healing when added to treatment with bandages Rapid IPC is better than slow IPC in 1 trial

40. What is the Evidence Combined SCD and pharmacological prophylaxis Recommend combined methods in high risk groups. Mechanical methods in groups with higher propensity of bleeding Shown combined methods significantly decrease incidence of VTE. Kakkos, 2008

41. TEDAVİ UYGULAMASI • Basınç diastolik basıncı geçmemelidir. • Normal sınırlar üst extremite için 40-60 mm Hg, alt extremite için 60-100 mm Hg olmalıdır. • Normal uygulama oranı 3:1 On:Off • Soğuk uygulama için: 50-55°F (10 °C) • Hasta uygulama hakkında bilgilendirilmelidir. • Cihaz off durumunda iken hafif egzersizler yapılabilir (ayağı kıpırdatmak vb) • Günde iki kez 20 dk uygulanabilir.

42. Endikasyonları • DVT’yi önlemek • Akut ve subakut yaralanmalar • Ödemi azaltmak • Şişmeye bağlı ağrıyı azaltmak • Cerrahi sonrası ödem • Postflebitik sendrom • Hemiplejide • lenfödem

43. KONTENDİKASYONLARI • Kırığın elimine edilemediği akut durumlar • Kompartman sendromunun olduğu veya şüphelenildiği durumlar • Konjestif kalp yetmezliği • Periferik damar hastalığı • Gangren, dermatit • Tromboflebit, enfeksiyon varlığı • İyileşmemiş kırık ve eklem çıkıklarında • Oklüsiv lenfödem • DVT ?

44. Dikkat edilmesi gerekenler • Distal dolaşım kontrol edilmelidir. • Tedavi boyunca tüm extremitenin sirkülasyonu kontrol edilmelidir. • Cihazın tümü yapım hataları yönünden kontrol edilmelidir. Yoksa daha büyük hasara yol açabilir.

45. IPC Evidence - Settings Author Type Duration (Mins) mmHg Inflation/Rx/Rest phases Nikolovska (2002) ISPC 60, 5/7, 6 months 40-50 180s inflation time, 30s Rx, 60s rest Coleridge-Smith (1989) ISPC 240, daily     Schuler (1996) ISPC 60am, 120pm 40-50 10s Rx, 60s rest (10mmHg) McCulloch (1994) IPC 60, 2/7 50 90s Rx, 30s rest Kumar (2002) IPC 60 x 2 daily, 4 months 60 90s inflation, 90s deflation Rowland (2000) IPC ?S 60 x 2 daily, 2-3 months 50   Nikolovska (2005) - fast ISPC 60, daily, 30-45 0.5s inflation, 6s Rx, 12s deflation Vs. Nikolovska (2005) - slow ISPC 60, daily, 30-45 60s inflation, 30s Rx, 90s deflation Ginsberg (1999) IPC ?S 20, twice daily 50 ? Kakkos (2000) ISPC ? 45 11s inflation, ?s Rx, 60s deflation Lymphoedema framework (2006) ISPC 30-120 30-60 nil recommended Delis (2000) IPC >240 total per day 180 3s inflation, 17s deflation Delis (2001) ISPC ? 120 4s inflation, 16s deflation Chleboun (1995) IPC 20, daily, 5 days 60 40s inflation, 20s deflation

46. IPC Evidence – DVT Prophylaxis • Kakkos / Nicolaides / Griffin / Geroulakos / Wolfe / ....collaboration • “... is as effective as heparin” (Nicolaides et al 1980) • Lacks hemorrhagic side effects of anticoagulants – better option in trauma, brain injury (Kakkos et al, 2005) • Potentially effective at preventing venous stasis and therefore DVT (Kakkos et al, 2000)

47. Olası Komplikasyonları • Nörovasküler kompresyon, peroneal sinir felci • İskemi • Kompartman sendromu • Pulmoner emboli • Genital lenfödem (Wienert et al, 2005)

48. Mechanical Disadvantages • Foot pumps • Complaints of being too “noisy” • Complaints of irritation • SCDs • Safety hazard • Limits mobility

49. Mechanical Disadvantages • Early ambulation • Difficult to obtain sufficient distance • Patient resistance or outright refusal • TED hose • Hard to fit properly • Complaints of being too “tight”

50. RECOMMENDED PROPHYLAXIS ______________________________________________________________ Low risk Moderate risk High risk Highest risk ______________________________________________________________ Early ambulationLDUH (q12h)LDUH (q8h) LMWH LMWH LMWHOral anticoagulant SCDSCD SCD/ES+LMWH/LDUH ES ______________________________________________________________ LDUH = low-dose unfractionated heparin LMWH = low-molecular-weight heparin; SCD = Sequential Compression Device ES = elastic stockings