Schémas d’étude

1. Schémas d’étude

2. Études expérimentales • Procédure expérimentale • Intervention • délibérément choisie • appliquée à des sujets choisis • selon procédure contrôlée par l’expérimentateur • donc toujours prospective • Procédure de choix en Recherche Clinique (recherche chez le sujet malade) ex: évaluation d’effet d’un nouveau traitement • Comparative • constitution de 2 groupes identiques en tout sauf en ce qui concerne l’intervention à évaluer • de préférence par tirage au sort ou randomisation • But: imputation causale directe • une  entre les deux groupes à l’issue de l’étude pourra être imputée à la  d’intervention

3. Etude contrôlée randomisée (a) • Synonyme • essai clinique contrôlé randomisé si sujets = patients • Principe: • Etude expérimentale: les investigateurs décident du type et du déclenchement de l'intervention • Contrôlée: existe un groupe contrôle recevant soit une autre intervention (souvent intervention de référence) soit aucune intervention (ou un placebo) • Randomisée: affectation de l'intervention / intervention de comparaison au sujet par tirage au sort

4. Etude contrôlée randomisée (b) • Avantages • Groupes (intervention et contrôle) sont créés par randomisation • donc comparables en tout sauf l'intervention • donc, seule étude qui, si bien conduite, évite tout biais de sélection et tout biais de confusion, connu ou inconnu. • Absence de biais de classement si les critères de jugement sont précis, objectifs, fiables et valides, et recueillis de façon uniforme dans les 2 groupes, intervention et contrôle. Ce qui est fait par la procédure d'aveugle (ou insu) (sujet, investigateur, évaluateur). • Efficience statistique car nombre de sujets nécessaire, différence minimale sur le critère de jugement, risques de 1ère et de 2ème espèce décidés au départ. • Inconvénients • Non possible dans certains cas (exposition à des toxiques, interventions nuisibles …) • Si sorties d'étude / perdus de vue en nombre trop important: possibilités de "détruire la randomisation" et de manque de puissance

5. Etude contrôlée randomisée (c) • Nota: • Parfois plus d'un groupe contrôle • Peut être multicentrique (plusieurs centres de recrutement) • Risque alors de biais - de sélection / confusion si différences de procédure de screening et d'inclusion selon les centres • Le contrôle du biais peut être fait par randomisation stratifiée sur les centres puis, lors de l'analyse, ajustement sur les centres. • Si des traitements concomitants sont donnés aux sujets, ces traitements doivent être identiques dans les deux groupes (sinon biais de confusion). • Particularités d’analyse • Les 2 groupes étant comparables sur tout sauf l'affectation de l'intervention, le résultat à considérer est le résultat brut (non ajusté) sur le critère de jugement.

6. Etude contrôlée randomisée (d) • Plans d'expérience

7. Etude contrôlée non randomisée • Synonymes • essai clinique contrôlé non randomisé quand les sujets sont des patients • Principe: • Etude expérimentale: les investigateurs décident du type et du déclenchement de l'intervention • Contrôlée: existe un groupe contrôle recevant soit une autre intervention (souvent intervention de référence) soit aucune intervention (ou un placebo) • Allocation des patients non randomisée; ex de modes: allocation alternée des sujets … • Avantages • Existence d'un groupe contrôle • Suivi comparable des patients • Inconvénients: • Absence de randomisation donc biais de sélection et de confusion • Nota: • Le suivi et l'analyse sont faits comme si c'était une cohorte, le groupe "intervention" étant exposé et le groupe contrôle "non exposé"

8. Études d’observation • expérimentation pas toujours possible Ex : en épidémiologie, recherche en population (sujets non malades et sujets malades) de l’effet d’un facteur de risque non contrôlable (cholestérol) pour une maladie (coronaropathie) • procédure d’observation • observation d’échantillon(s) • décrire des paramètres épidémiologiques • rechercher des facteurs de risques d’une pathologie • entre le niveau de cholestérol (augmenté versus normal) • et la présence ou l’absence de coronaropathie • mais biais possibles ++++ • facteurs de confusion (les 2 groupes ne sont pas constitués au hasard) • les sujets hyper-cholestérolémiques sont aussi + souvent obèses , sédentaires…que les normo-cholestérolémiques • Caractéristiques • pas d’imputation causale directe • Conduire l’étude pour qu’elle fournisse le + possible d’arguments en faveur de la causalité

9. Enquêtes transversales (a) • Caractéristiques: observation, descriptive • Synonyme: études de prévalence • Principe • "photographie" d'un échantillon d'une population à un instant donné (courte période, voire jour donné); inclusion de tous les sujets de l'échantillon • Recueil simultané d'informations sur le(s) problème(s) de santé, les caractéristiques et les déterminants / facteurs de risque éventuels présents • But • Apporter des éléments quantitatifs de répartition dans la population/sous-groupes • Estimer la prévalence • Estimer la fréquence d’une exposition à risque • Formulations d’hypothèses • de répartition, étiologiques … • devant être testées dans d’autres études

10. Enquêtes transversales (b) • avantages • seules donnant la prévalence facteur(s) de risque et maladie(s) • intéressantes dans • pathologies chroniques/récurrentes • expositions invariables dans le temps • génèrent les hypothèses étiologiques • réalisation • faciles à mettre en œuvre • répétition possible de l’étude sur les mêmes sujets/ autres échantillons • inconvénients • pas incidence ni RA ni RR • observation des seuls cas du moment • pas de prise en compte de la chronologie facteur-pathologie • biais • sélection • exclusion de patients absents lors de l’enquête

11. Études de cohorte • Principe • Etude d'une "tendance évolutive": enquête longitudinale • Inclusion d'un échantillon de sujets • sélectionnés selon des critères définis et à un moment donné • suivi dans le temps de ces sujets (souvent par examens périodiques) • Avantages • Comptabilisation de nombre de nouveaux cas  estimation d'incidence • Etude simultanée de l'occurrence de plusieurs maladies • Possibilité de suivre plusieurs facteurs de risque; est souvent la base • Inconvénients • Coût important • Biais • d'information par modification dans le temps des critères diagnostiques • de sélection car possibilité de perdus de vue

12. Etude de cohorte Exposés – non Exposés (a) • Caractéristiques • épidémiologique, observationnelle, analytique • Principe • cohorte dans laquelle les sujets • recrutés de la même manière, sont séparés en deux groupes • exposé au facteur de risque • non exposé • suivis pour dépister l'apparition de la maladie (ou du problème de santé) • selon une procédure définie et identique pour les 2 groupes

13. Etude de cohorte Exposés – non Exposés (b) • Avantages: • détermination des taux d'incidence chez exposés et non exposés • calcul du Risque Relatif et du Risque Attribuable dû au facteur • Etude simultanée de plusieurs maladies liées au même facteur de risque • Inconvénients • non adaptée aux pathologies rares ou à délai long entre facteur de risque et maladie • Coût important • Biais • de sélection • à l'inclusion, si pas bonne définition du facteur de risque • secondaire au suivi, si perdus de vue • de classement • si modification dans le temps des critères diagnostiques de la maladie • si changement de statut du sujet vis à vis de l'exposition • si recueil de la maladie non en insu de l'exposition • de confusion, si pas ajustement sur les facteurs de confusion

14. Etude de cohorte Exposés – non Exposés (b) • Nota: • cohorte historico-prospective (voire rétrospective) seulement si la reconstitution est exhaustive (tous les sujets et tous les paramètres: exposition, facteurs de confusion et maladie) • 2 manières de constitution de la cohorte: • un échantillon de sujets éligibles puis allocation à un des 2 groupes suivant le statut exposé / non exposé • deux échantillons de sujets : un d'exposés et un de non exposés • temps de suivi variable d'un patient à l'autre (délai pour "voir apparaître" la maladie) • Particularités d’analyse • facteurs de confusion toujours présents • analyses multi-factorielles avec ajustement sur facteurs de confusion. • résultat à noter: OR (Odds Ratio) ajusté et IC95%

15. Etudes Cas-Témoins (a) • Caractéristiques • épidémiologique, observationnelle, analytique, rétrospective • Principe • porte sur des sujets, sélectionnés (dans le présent ou le passé) et répartis en deux groupes selon leur statut vis à vis de la maladie • malades = cas • non malades = témoins • recherche d’exposition à un/des facteur(s) de risque dans les antécédents

16. Etudes Cas-Témoins (b) • Avantages • estimation des taux d'exposition chez les cas et chez les témoins • Odds Ratio (OR) - bonne approximation du risque relatif si l'incidence de la maladie est faible. • Seule possible pour les pathologies rares ou à délai long entre facteur de risque et maladie • Durée d'étude et donc coût plus faible que pour les cohortes • Inconvénients • Non estimation les taux d'incidence de la maladie chez cas et témoins • Non estimation du risque relatif ni du risque attribuable • Biais • de sélection • si cas mal choisis (maladie latente): les critères doivent être objectifs et mesurables • si témoins mal choisis: sur la même période que les cas et doivent être représentatifs de la population à laquelle on veut extrapoler les résultats • Biais de classement • de mémorisation, si exposition mal recueillie (dossier du patient, mémorisation du patient…) • exposition mieux recueillie par l'investigateur chez les cas que chez les témoins • Biais de confusion, si pas ajustement sur les facteurs de confusion

17. Etudes Cas-Témoins (c) • Recrutement • des cas • à partir des cas incidents au fur et à mesure qu'ils se présentent • à partir des cas prévalents au début de l'enquête • des témoins • à partir de sujets atteints d'une autre maladie • au sein de la population d’où proviennent les cas • souvent choix de plus de témoins que de cas • cas et témoins doivent être aussi similaires que possible sauf pour l'exposition au facteur de risque. Très souvent on essaie d'apparier cas et témoins sur les autres facteurs (facteurs de confusion) • Particularités d’analyse • facteurs de confusion toujours présents • analyses multi-factorielles avec ajustement sur facteurs de confusion. • résultat à noter: OR (Odds Ratio) ajusté et IC95%