SBU-rapport angående hypotyreos 2013

1. SBU-rapport angående hypotyreos 2013 Hur påverkar det i Kronoberg? 2013-10-08 Maria Thunander

2. Bakgrund • Hypothyreos = låg ämnesomsättning • Sköldkörteln bildar och frisätter för lite hormon • Förekomst • Hela världen, alla åldrar, 60-70% kvinnor • ↑ m ↑ ålder, 5% kvinnor av > 70 åå i Sverige • I Sverige beh ca 100 000 personer (2% = 2000 i Kbg) • Orsaker: • Genomgången inflammation (autoimmun) • Kirurgi- delar el hela

3. Behandling av hypotyreos • Substitutionsbehandling med thyroideahormon • Enkelt, tabletter • T4-tyroxin – perifer konversion t T3 • T3-trijodtyronin = aktiva substansen • Mål: symptomfrihet + normaliserade värden • Med behandling – anses bli normalt • 95% beh m enbart T4 (Levaxin® eller Euthyrox®) • - I mkt liten omfattn i komb med T3 (Liothyronin®) • - Före syntet preparat anv frystorkat sköldkörtelhormon, vanlfrgrisar

4. Fråga: • Vad finns det för studier som undersöker skillnader mellan kombinationsterapi T4 och T3, alt sköldkörtelextrakt, och monoterapi med T4 för patienter med hypotyreos?

5. Vad gäller det? • 2000-talet – dykt upp artiklar press + nätet • ”vanliga prover, vanliga läkare – ej tillförlitliga” • ”Kan ha symptom på något som ej syns i vanliga prover” • Säljer griskörtelpreparat • Användes av etabl medicinen förr, före syntetiska prep fanns • Mer orent, • Tex ArmourThyroid • ”Rekommendationer vid sköldkörtelproblem (i samråd med läkare): • •Binjureextrakt • •Multivitamin • •Multimineral • •D-vitamin • •Vila och återhämtning • •Minskad träningsmängd ev. träningsvila • •Minskat intag av socker och stimulerande ämnen • Av Zarah Öberg” Saxat från nätet - ovan

6. Om SBU-rapporten • Avgränsn SBU arbetet: Stort – 6 stora relevanta databaser • Ej subgrupper: ej subklin hypotyreos, ej medfödd hypotyreos • Ej fallstudier el fallserier • 576 träffar – läst abstracts • 39 relevanta – läst fulltext- en del exklud pga studiedesignen el helt irrelevanta för frågeställn • 15 studier ingår i svaret • Översikten inneh metaanalys, o analyserar homogenitet • Studierna heterogena, ofta få patienter (bara 3 studier > 50 pat) • Olika T4+T3 kombinat; T3 olika antal ggr/dag, olika behtid (5vkr-4 mån)

7. Studier i rapporten T4 vskomb T4+T3 (syntetiska) • Grozinsky-Glasberg 2006 – 11 RCT – vissa brister i metaanalys • Ändå slutsats: Inga skillnader (med CI 95%) i • Bodily pain, • Depression, anxiety, fatigue, QoL, • Body wgt, T-s-cholesterol, TG, LDL, HDL, adverse events • Efter 2009 Översikt publRCTs: • Fadeyev 2010, Ryssland, T4 20 pat+T4+T3 16 pat, 6 mån, lipider bättre m komb, men mer benresorbtion • Valizadeh 2009, Iran, T4 35 pat+ T4+T3 36 pat, 4 mån, TSH oför båda, Lika Psychosoc, bodywgt, HR, BP, lipids. Enda : liten signif ↓i anxiety/insomnia m komb > stöder ej kombbeh • Nygaard 2009, Danmark, 59 pat, crossover 12+12vkr, T4 vs T4+T3(20μg). 7/11 scores för QoL + depression > + för komb, 49% ”preferred” komb, 15% monoterapin.

8. Studier där T4 jämförs med sköldkörtelextrakt • 0 systematiska översikter • 0 RcT • 10 studier jämför • Senaste 1991-92, franskax2; polska, tjeckiska mm • Alla relativt gamla, brister i design o utförande, flesta < 20 pat! • Ej blindade för ngn, ej washoutperiodetc; äldre analysmetoder (även 80-talet) etc • >> Skulle behövas RCTs med adekvat power (storlek på grupper), + dagens analysmetodik • >> Vet inget om dagens fråga, även om vissa studier fann att var bättre med syntet T4.

9. SBU har funnit: • 2 systematiska översikter som jämför behandling med kombination syntet T3 + T4 vs enbart T4 3 RCT publ efter senaste översikten (om ovan) Slutsats: • T4 enbart bör vara förstahandsalternativ • 0 systemat översikt el RCT som jämför syntet T4 med sköldkörtelextrakt • 10 studier där sköldkörtelextrakt bytts t T4 • Då studier som jämför sköldkörtelextrakt m T4 av god kvalitet saknas bör slutsatserna tolkas m försiktighet

10. SBU funnit 2: • Inget grispreparat är godkänt av LMV, men några kan förskrivas på licens • Det tar ngradgr ändra T4 och T3 nivåer, TSH ändras långsamt , 4-8 vkr > tar tid innan brist i perifera vävnader är korrigerad. • Första huvudreferens: Läkemedelsboken 2011 • Syntet T4 att föredra framför sköldkörtelextrakt (det senare ↑ risk variation jfrt syntet prep, och ↑risk variation i T4-T3 halter) • Extrakt ↑risk variation i biotillgänglighet • Extrakt fr djur > ↑risk okända biol el kemiska ämnen • Kostnad för 100 tablLevaxin (T4) 79:50kr Liothyronin (T3) 245 kr (=300%)

11. Följder för Kronoberg: inga • Idag, liksom i övriga Sverige, rekommenderas till det absolut stora flertalet monoterapi med T4. • Här, liksom i mkt av Sverige, är Levaxin® 1ahandspreparat • Kbg har ”smal lista”, rek ett preparat i 1a hand Läkemedelsboken: • Via perifer konversion omvandlas T4 till T3, och man efterliknar fysiologiska förhållanden (genom T4 monoterapi). • En del patienter mår inte bra trots tillfredsställande prover. I enstaka fall kan det vara motiverat att pröva tillägg av T3 (liotyronin). • Kombinationspreparat av T4 och T3, torkad svinsköldkörtel har inga dokumenterade fördelar jämfört med syntetiskt tyroxin. • Vi (i Kbg) rekommenderar det inte, även om det finns som licenspreparat (restriktivt beviljat sägs det) • Inga följder: jo – uppskärpning av frågor (färre) och bibehållen budget för dessa läkemedel