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Portal Hypertension zhengbao zhang

门脉高压症. Portal Hypertension zhengbao zhang. 定 义. 通过肝脏的门静脉血流受阻，血流 淤滞或肝血流量增加，引起门脉系压力 增高，临床表现为脾肿大和脾功能亢进、 食道胃底静脉曲张、呕血或黑便、腹水 等症状，门静脉压力超过 2.45kPa 或 25(13~24 均 18)cmH 2 O 时称为门脉高压症。 1 ． 有门静脉压力增高。 2 ． 有相应的临床症状。. 一、 解 剖. 门腔分支： 1 、食管、胃底下段交通支：门 — 胃冠状 V 、胃

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Presentation Transcript

  1. 门脉高压症 Portal Hypertension zhengbao zhang

  2. 定 义 通过肝脏的门静脉血流受阻，血流 淤滞或肝血流量增加，引起门脉系压力 增高，临床表现为脾肿大和脾功能亢进、 食道胃底静脉曲张、呕血或黑便、腹水 等症状，门静脉压力超过2.45kPa或 25(13~24均18)cmH2O时称为门脉高压症。 1．有门静脉压力增高。 2．有相应的临床症状。

  3. 一、 解 剖

  4. 门腔分支： • 1、食管、胃底下段交通支：门—胃冠状V、胃 短V--交通支– 奇、半奇—上腔 V 2、直肠下端、肛管交通支：门V—肠系膜下V— 直肠上V—交通支--直肠下V 、 肛管V—下腔V 3、前腹壁交通支：门V—脐旁V—腹上深V、 腹下深V—上、下腔V 4、腹腹后交通支：肠系膜上、下V的分支与下 腔静脉分支吻合。

  5. 门静脉血流特点： 1： 肠系膜上静脉 肠系膜下静脉 门静脉 肝窦 脾静脉 下腔静脉 肝静脉 中央静脉 门静脉压力: 13～24cmH2O,均18cmH2O (1.27～2.35kPa)

  6. 2：肝血流受阻： 肝窦毛细 胃肠脾胰 门静脉 血管网 毛细血管网

  7. 3： 门静脉和肝动脉在肝小叶间汇管区有无数的动静脉交通支，门静脉压力增高后可以开放，导致肝动脉血进入门静脉，门静脉压力更高。 4：门静脉与肝动脉的缓冲关系： 肝是唯一享有双重血液供应的器官，门静脉血流增多，肝动脉血流减少，反之亦然。

  8. 门静脉特点： 1.没有静脉瓣，其两端都是末端血管。 2.门静脉压力增高时可引起各交通支 开放，形成曲张静脉而使门静脉血 液倒流入腔静脉。

  9. 二、分类和病因 • (一)根据发病机理分类 • 1． 门脉血流阻力增加：即后向血流学说： • (1)、肝细胞损害，纤维增生，门脉 • 血流阻力增加。 • (2)、肝动脉－门静脉交通支开放。 • (3)、肠源性血管活性物质直接进入 • 体循环，致肝小静脉收缩。

  10. 2．门脉血流量增加：即前向血流学说 —一些扩血管物质直接进入体循环，导 致内脏血流量增加，而外周血管阻力降低， 心输出量增加，使全身和内脏处于高动力状 态。

  11. （二）根据门脉血流受阻部位分类 1．肝前型：入肝前门脉血管血流受阻，见于 先 天性门脉闭锁、门脉血栓形成和脾静脉血栓形成等。 2．肝后型：肝静脉、腔静脉血流受阻，见于肝静脉血栓形成、下腔静脉血栓形成、缩窄性心包炎、右心衰竭等。 3．肝内型：我国最常见，占85－90% 又可分为窦前性 肝窦性 窦后性 多见于血吸虫性肝硬化 多见于肝炎后肝硬化

  12. 三、身心状况：共同特征：脾肿大和脾功能亢进 呕血或黑便 腹水

  13. (一)脾肿大和脾功能亢进 • 1. 门静脉压力增高 •  ┌早期脾质软、活动 • 脾脏充血性肿大┤ • └晚期变硬、可达脐下 • 2．脾功能亢进全血细胞减少

  14. 脾肿大

  15. （二）呕血和黑便 出血特点： 1． 出血量大、急，往往有呕血、 血凝块，伴休克等。 2． 出血不易自止，首次大出血 死亡率25~50%。 3． 首次出血后，1~2年内50%可 再次发生大出血。

  16. 食管静脉曲张

  17. （三）腹水：1/3病人有腹水 病因 1、门脉压力升高— 脉系毛细血管床滤过压 增 高组织液漏入腹腔 2、窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅 淋巴自肝包膜漏入腹腔 3、肝功能减退白蛋白合成障碍血浆胶体 渗透压降低血浆外渗 4、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少 纳水潴留

  18. 腹水与腹壁静脉曲张

  19. （四）肝病体征： 腹壁静脉曲张 肝掌 蜘蛛痣

  20. 肝掌1 肝掌2

  21. 蜘蛛痣

  22. 其 它 表 现 肝病面容 黄疸 浓茶样小便 男性乳房发育等

  23. 肝病面容

  24. 黄疸

  25. 浓茶样小便

  26. 四：诊断 （一）、血 象：全血细胞减少 （二）、肝功能：肝功受损，白/球 （A/G）比例倒置，肝炎免疫等。 （三）、食管X线吞钡检查： 70～80%有食道静脉曲张 （四）、超声扫描： 1．肝硬变表现 2．脾肿大，长×宽>20cm 3．腹水 4．门静脉流量测定

  27. （五）、食管内镜检查：食道静脉曲张 轻：蛇形，Φ<3mm。 中：结节状隆起Φ3-6mm，不超过 食道中段。 重：结节状隆起Φ>6mm，波及食道 上段。 （六）、CT、MRI等1．肝硬变2．腹水3．脾肿大（超过5个肋单位）

  28. （七）、门脉造影：直接了解门静 脉血流动力学1．经皮脾穿刺门静脉造影： 穿刺后易出血2．经皮肝穿刺门静脉造影： （八）、门静脉压测定： 超过25cmH2O

  29. 门静脉高压静脉造影

  30. (一）、胃十二指肠溃疡出血 溃疡病史，出血前腹痛，出血后疼痛缓解， 腹部或右上腹局限性压痛，内镜检查可鉴别 （二）、胃粘膜病变出血 10-50% 门脉高压→胃粘膜下层静脉高度扩张，易 形成静脉短路→胃粘膜下有效循环血量下 降，易形成糜烂出血。 黑便为主，无明显 疼痛，胃镜检查可见广泛糜烂出血点。 （三）、食道贲门粘膜撕裂综合症： 恶心、呕吐后出血 五、鉴 别 诊 断

  31. 六、治 疗

  32. 原则： 第一， 分别对待两种不同原因的肝硬变 血吸虫性(schistosomiasis) →窦前阻塞 →脾肿大，脾功能亢进为主， 肝功良好 →脾切除即获得良效。 肝炎后(viral hepatitis)→窦后阻塞→脾 肿大，脾功能亢进不显著，肝功损害 明显→手术效果较差。

  33. 第二， 外科治疗的目的是对症处理 1．抢救食道胃底曲张V破裂所致的 大出血 2．纠正脾亢 3．顽固性腹水的处理 第三， 在抢救治疗中必须分别对待两种情况 1．肝功良好 Child A,B 2．肝功不良 Child C

  34. Child肝功能分级 Ⅰ（A） Ⅱ（B） Ⅲ（C） 总胆红素 (mg%,umol/L) 白蛋白(g) ≥3.5 2.6-3.4 ≤2.5 PT 延长(秒) 1-3 4-6 >6 SGPT (赖氏单位) 腹水 无 少量，易控制 大量 肝性脑病 无 无 有 <1.2,<21 1.2-2.0,21-34 >2.0,>34 <40 40-80 ≥80

  35. (一)、门脉高压食管胃底曲张 静脉破裂出血的治疗 黄疸，腹水，肝功能严重受损的病人 （Child C, Ⅲ级）→非手术疗法。 1．输血：新鲜血 2．药物治疗： (1)、内脏血管收缩选择性降低门V压： 垂体加压素：20u+5%GS200ml→20-30分钟VD， 善得定(Sandostatin)：100ug IV400ug/24h VD 3~5天， 施他宁(Stanlarnin)：300ug IV 6mg/24h VD 维持， (2)、减低血排出量及内脏血管减压： 心得安：20mg 3/日，心率比原来慢25%为宜。

  36. 3．三腔管气囊压迫 利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂 的曲张静脉，达到止血目的。 (1)、 充气试验 (2)、 置放 (3)、 充气压迫 胃囊150-200ml空气，食道囊100-150ml空气 (4)、 牵引 0.5Kg (5) 、注意事项： A. 一般需压迫24-48h，<72h， B. 12-24h放空气囊，观察，若再出血重新压迫， C. 加强护理，严防气囊上滑，填塞咽喉部引起窒息， D. 适度牵引，注意前后鼻孔压迫坏死。

  37. 4．纤维内窥镜下硬化剂注射 内镜下将硬化剂直接注射到曲张静脉内， 近期疗效好，再出血率高，可高达45%。 5．内镜下食管曲张静脉套扎 (EVL) 6．放射介入行食道胃底曲张静脉栓塞术 经皮肝穿刺门脉分支栓塞法( PTE) 途径：皮→肝→门V系统→冠状V→栓塞剂 栓塞剂：凝血酶、95%无水乙醇、 十四烃硫酸钠

  38. （二）、没有黄疸，腹水，肝功能尚正常 {Child A，B(Ⅰ，Ⅱ)}→手术治疗 1． 分流手术（Portacaval shunt） 门脉系统→腔V系统→减压 （1）、直接分流 a.脾肾静脉分流术 b.脾腔静脉分流术 c.门腔静脉分流术 d.肠系膜上、下——腔静脉分流术（H架桥手术） 共同特点：降低了门静脉压力，控制出血， 但同时减少了向肝血流，肝功受损， 肝性脑病发生率高。

  39. （2）选择性分流 a.选择性远端脾肾分流术(warren's operation) 不切除脾脏，而将脾静脉的远端与左肾 静脉的侧面作吻合。 b.冠腔静脉分流术（coronary -caval shunt） 冠状V（胃左V）→下腔V c.经颈静脉肝门门体分流术(Transjugular Intrahepatic povtasystemic stent shunt, Tipss) Tipss是利用穿刺针，球囊导管和金属支架 在肝内建立人工门脉的静脉通道，治疗门 脉高压的介入放射新疗法。

  40. 适应证： 食道V曲张反复出血、曾行分流术、伴 顽固性腹水、不能耐受手术的急诊大出 血、等待肝移植预防消化道出血。 禁忌证： 严重心、肾功能不全，肝功衰竭，败 血症，胆道感染 疗效：成功率90%-100% 食道V曲张好转 90% 急性出血控制 88-100% 腹水消失 70-75%

  41. 中远期疗效：1年生存68% 3年生存42% 近 期： 再出血4.5% 死亡5.3% 术后处理： 平卧48小时、抗凝治疗、 抗炎、保肝。 并发症及其处理： 术 中： 主要有胆道损伤、胆道出血、 肝外穿刺、腹腔出血。 近期： 肝性脑病

  42. 2．断流手术（Portoazygos disconneetion Hassab opeoation） 脾切除，同时结扎、切断冠状静脉及 食道贲门周围的门奇静脉间的反常血流， 达到止血目的。 注意点：贲门周围血管可分四组，彻底切断这些 血管可能有效阻断门奇V间的反常血流。 a.冠状静脉：胃支、食管支、高位食管支， 有时还出现异位高位食管支 b.胃短V→脾V c.胃后静脉→脾V d.左膈V→单支或分支进入食管下段左侧肌层

  43. 贲门周围血管离断术示意图 胃底横断术

  44. 合理性： a. 断流后门脉压力更高，入 肝门脉血供增加，改善肝 脏血供。 b. 贲门周围血管术是针对胃 脾区高压的手术，止血效 果明显。

  45. 3．严重脾肿大，合并明显的脾 功能亢进、血吸虫性肝硬化， 脾亢——单纯脾切除； 肝炎后肝硬化，脾亢——脾切 除 +断流；4．肝硬变引起的顽固性腹水 腹腔——静脉转流术。

  46. SUMMARY

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