Christian Schlüter

1. Dekonstruktion af overføringstolkninger – at arbejde med patient-terapeut forholdet Christian Schlüter

2. Hva er overføring? • Overføring er, i klassisk psykodynamisk teori, noe pasienten har med seg inn i rommet, og som overføres til/på terapeuten – ”fargelegger” den terapeutiske relasjon • Essensen i overføring er at intrapsykiske faktorer – representasjoner av figurer fra fortiden, og følelser assosiert med de figurene, former pasientens persepsjon og fortolkning av erfaring. • Det finnes mange former for overføring, basert på forskjellige former for patologi

3. Hva er overføring? • I mer moderne (relasjonell) psykodynamisk teori er denne oppfatningen moderert, og en ser på de problemene som skjer, som ”skapt i fellesskap”. • I tråd med dette definerer Høglend (2013) overføring som: ”Pasientens problemer, som uttrykt innefor terapeut pasient forholdet, uavhengig av de utviklingsmessige røttene til disse problemene”.

4. Hva er en tolkning? • En tolkning prøver ”å knytte noe sammen, skape en sammenheng mellom flere fenomener”. • En tolkning er et forsøk på en ”oversettelse” • Kan komme i form av en påstand (du er trist fordi…), et spørsmål (kan det være at …,), en kommentar (det slår meg at…), og trenger ikke handle om pasient-terapeut forholdet • Timing er viktig. Bør ikke sies for tidlig, men ”like før personen selv finner det ut”. • En dårlig tolkning er lite gjennomtenkt, kommer på feil tidspunkt, er dårlig formulert, er sagt på en lite overbevisende måte, og skaper ingen aha opplevelse.

5. Hva er en overføringstolkning? • En overføringstolkning (OT) er en ytring terapeuten kommer med, om det som oppstår mellom terapeut og pasient, hva det kan se ut som, og hva det kan skyldes. • OT er forankret i Overførings Fokusert Terapi (Kernberg) – som bruker en objektrelasjonsteori modell. • Her anses OT som den sentrale terapeutiske faktoren, i tillegg til klargjøring og konfrontering • Patologien til UPF er en splittelse mellom gode og onde Selv og Objektrepresentasjoner

6. Mål med overføringstolkning • - å skape en mening i hva som foregår her og nå i relasjonen • - å identifisere forhold som ser ut til å ”gjenta seg” eller er ”et mønster” (repetisjoner). • - å knytte disse f.eks. til ubevisst (fortrengt) motivasjon. • - å linke disse nåtidige forholdene til fortiden (genetisk prinsipp) • - å skape innsikt • - å linke kognitive og affektive elementer av internaliserte objekter (redusere splitting)

7. Mål med overføringstolkning? • Målet er å bringe fortrengte (ubevisst) og avspalter (splittede) deler av selvet ut fra ubevisst påvirkning (på valg, beslutninger, selvforståelse, håndtering av aggresjon, behov, fiksere pasienten i fikserte (umodne) roller, forståelsen av andre etc.) og inn i det bevisste liv, hvor det kan reflekteres over, forstås, bearbeides og integreres. • Om du lykkes, avhenger av pasientens evne til å ta i betraktning terapeutens representasjon av deres tilstand, sammenliknet med pasientens egen opplevelse av seg selv

8. Et eksempel på OT: • ”Jeg ser ut til å irritere deg, slik du også irriterer deg over mange andre (obs.) Kanskje din stadige (rep.) irritasjon mot meg, oppstår fordi (innsikt) du har glemt (ubevisst) at du aldri fikk være ordentlig sint på din far (gen.). Ved å ta ut alt ditt sinne her, tror en del av deg at du endelig får tatt igjen” • Eller kort og godt: ”Kanskje du føler det samme overfor meg, som overfor din far”?

9. Så hva mener MBT er galt med dette? • Hovedkritikken er: • 1. Personer med UPF har ikke en slik psykologi • 2. Og har derfor lite nytte av slike intervensjoner • 3. Det kan endog være iatrogent

10. 1. Personer med UPF har ikke en slik psykologi • MBT mener at UPF nettopp har vansker med å integrere terapeutens representasjon med ens egen opplevelse. • Eks ”hva er meg, mine ønsker, og deg og dine” (mentale tilstander). • Det er nettopp denne mangelen, eller dårlig utviklede representasjonelle verden, som etter MBT sitt syn, er patologiens kjerne • De har ikke “differensierte minds”, dvs. erkjennelsen av at andre har andre “indre modeller” og motiver enn dem selv. • De får vansker med å forstå ”hva som skjer i meg, i deg og hvorfor”.

11. Personer med UPF har ikke en slik psykolog • De kan enten blande sammen sitt eget med andres, eller bare gjette vilt. Ikke sjeldent har de ikke peiling, er (for) usikre, eller skråsikre. • UPF vil holde et rigid mentalt perspektiv, ha lite tilgang til rikdommen av tidligere erfaring, ha vansker med å holde forskjellige perspektiver ”in the mind” på samme tid, og sammenlikne dem, og spesielt om de er komplekse, subtile eller med metaforer. • Noen med UPF kan likevel ha nådd dette modenhets-nivået, men kan tape evnen til å representere den andres mind, i sin, pga. “tilknytnings-angst”

12. Personer med UPF har ikke en slik psykologi • Det er ikke fortrengte/splittede representasjoner som er problemet, men det at de ikke er utviklet noen ”in the first place”, eller at de ”oversvømmes” • Personer med UPF har ikke fortregning som sitt hovedforsvar – det er alt for mye kaos og usikkerhet i det bevisste liv. • De kan prøve på mange vis å få ”viten” (atferd, tvinge, anklage), eller ikke å tenke på ”alt” (forskyve, avspalte), for å stabilisere seg, men de fortrenger ikke.

13. 2. De har lite nytte av OT • Man har nytte av intervensjoner når: • Det åpner opp, pasienten kommer med mer og utdypende informasjon, ting begynner å bli klarere, en synes en ser ting, ting faller på plass, en synes en forstår hvorfor en handler som en gjør, og gir en form for emosjonell lettelse. • Så, spørsmålet blir – hva slags respons gir en pasient med UPF om du gir en OT?

14. De har lite nytte av OT • Etter MBT sitt syn kan OFT bli ”for kompliserte”. • 1. For pasienten må først ta stilling til det som blir sagt her og nå, som er en komplisert relasjon, • 2. Så må de sammenlikne det ”bildet” de får presentert, med et ”uklart bilde” de har av terapeuten og av seg selv, • 3. Og så må disse bildene sammenliknes med hvordan deres foreldre var, eller hvordan deres forhold til dem var. • 4. Så må de finne det interessant • 5. Og ha nytte av det – skape refleksjoner om mulige korreksjoner og integrering.

15. 3. Er OT skadelige? • Vi har sett at OT kan være lite nyttige, men kan de også være skadelig? MBT mener ja, fordi: • Om pasienten bare aviser din tolkning, har du lite vunnet, men heller ikke tapt noe. • Men, om pasienten virkelig tar inn en selvforståelse, et syn på andre eller en mulig sammenheng mellom den du er i dag og barndommen, som vedkommende ikke identifiserer som sann eller min, men ”bare tar den inn”, kan en risikere at:

16. 3. Er OT skadelige? • a) Pasienten ikke ”finner seg selv” fordi de blir forhindret i å utforske egen opplevelse, og så representere den • b)Personen tar inn terapeutens bilde (eller forklaring) som kan skapes en falsk narrativ som ikke korresponderer med slik det føles, og det blir meningsløse representasjoner, som ikke har noen dybde, og gir ingen reell integrasjon. • En OT kan, kort sagt, stimulere til utviklingen av PM • (jfr. De som hele livet har fått høre at de er fantastiske, men som ikke føler seg sånn)

17. 3. Er OFT skadelig? • Hos personer med UPF er det ikke slik at det finnes noe (grusomt) sant, som skal avdekkes, eller avspaltede (gode og onde) deler som skal integreres, men mer at det må skapes en forutsetning for at en slik mening og sammenheng kan dannes. • Etter MBT sitt syn kan OT banke på en dør som ikke finnes (antar et nivå av mentalisering som personen ikke har), og følgene er at pasienten kan bli overveldet, i stedet for stimulert.

18. Så, hva foreslår MBT som alternativ til OT? • 1.Identifisere hovedpatoligien som “et problem med mentalisering”, og ikke som noe annet. Intervensjoner guider forståelsen. • 2. Være klar over at bare det å være i terapi med et annet menneske, uungålig vil fremprovosere usikkerhet knyttet til “tap av selv”, emosjonell overveldelse som truer personens mentale kapsiteter, som vil ramme personens evne til nøyaktig forstå egne og andres intensjoner og motiver.

19. Så, hva foreslår MBT som alternativ til OFT • 3. Du ønsker ikke “mer affekt” og “gjennombrudd” som du gjerne får med OT, men tvert imot må du bruke intervensjoner som har til hensikt å stabilisere de emosjonelle uttrykkene, for uten en slik økt kontroll, kan det aldri bli noen skikkelig vurdering av egne eller andres indre representasjoner. • Du må f eks. se etter intervensjoner som har til hensikt å dempe den affektive temperaturen, f eks. flytte fokus ut av rommet (gir pasienten litt pustepause= mer kontroll) • MBT mener at OT er nokså vanlig å gi når temperaturen er høy, får ikke prosessert – tatt i betraktning – det som sies

20. Så, hva foreslår MBT som alternativ til OT? • 4. Intervensjonene skal primært ha som mål og rette opp mentaliseringsevnen, og det er et helt annet siktemål en det OT har. • Du fokuserer altså ikke på kognisjon, atferd eller innsikt, men på ”mental tilstand”. • Du står fritt i å velge intervensjoner som skal bidra til dette, det er ikke viktig hva slags, bare resultatet er ”en bedret mentaliseringsevne”

21. Så, hva foreslår MBT som alternativ til OFT? • 5. Typisk vil du starte med intervensjoner som empati, støtte, klargjøring. Dernest ”stresser du tilknytningssystemet” innefor kontrollerte betingelser. • Det oppnår du ved å fokusere på pasient-terapeut forholdet, som MBT kaller ”å mentalisere overføringen”

22. ”Å mentalisere overføringen” 1. • Du starter med å validere persones følelser, dvs. at du etablerer personens perspektiv. Du er ikke nødvendigvis enig, men du signaliserer i det minste at du forstår personens perspektiv. • MBT mener at faren med OT er det “genetiske siktemålet”, som implisitt kan invalidere, endog kritisere, personens opplevelse.

23. ”Å mentalisere overføringen” 2. • Dernest starter du utforsking av hendelsen (ofte noe som terapeuten sa, gjorde eller hentydet) og som genererte overførings-reaksjonen. • Det er avgjørene at en ekplisitt identifserer akkurat hva det var, gjerne ned på detaljnivå.

24. ”Å mentalisere overføringen” 3. • Det er viktig at terapeuten aksepterer at de ”utagerer”. • De fleste av pasientens reaksjoner er basert på virkeligheten, i hvert fall biter av den. • Ofte har terapeuten blitt dratt inn i overføringen, og på en eller annen måte reagert i samsvar med den • MBT mener at OT lett kan attribuere denne ”skapelsen” til pasienten, men det mener MBT er svært unyttig. • Du må eksplisitt gå ut og eie ditt bidrag, og ikke kalle dette ”forvrengte persepsjoner” fra pasientens side

25. ”Å mentalisere overføringen” 3. • Budskap: Jeg tar ansvaret for ufrivillige ”utageringer” men at disse ikke representerer min generelle holdning. Først når dette er formidlet, kan en eventuelt utforske mulige ”forvrengte ” forestillinger. • For om du ikke gjør dette, blir pasienten ”stuck med all patologien”. Men, det er vanskelig for terapeuter å bli stilt ”til ansvar”For hva gjør terapeuter vanligvis når de ikke vet hva de skal svare? De gir spørsmålet tilbake…, eller blir stille…, eller nikker… • Du må ha et svar, men svaret kan være: ”Jeg har ikke peiling”. MBT oppmuntrer til selvavsløring av ”egen mind”

26. ”Å mentalisere overføringen” 4. • Så må en forsøke å skape et klima for samarbeid mht en forståelse/fortolkning. • Ikke ovenfra og ned: “Jeg vet best”. Oppleves som patroniserende og overforenklet • Ikke ekspert: Du vet ikke noe mer om den andres indre, eller ubevisste, enn det de vet selv”. Eks “Du må ha følt deg x”, så kan du har rett, eller feil. Spør heller om hva de følte. • Ikke vite posisjon: fordrer introspeksjon • Sitte ved siden av hverandre, ikke mot hverandre. • MBT mener at det ligger en implisitt fare i OT at en signaliserer at “jeg vet noe om deg, som du ikke vet”

27. ”Å mentalisere overføringen” 5 • Til slutt kan terapeuten presentere et alternativt perspektiv og følge nøye med på hvordan pasienten “tar det” og reagerer. Dette i tillegg til å følge med på terapeutens egen rekasjon. • Det alternative perspektivet” kan minne om OFT, men slår ikke dette fast og, aller viktigst, • At terapeuten markerer det som sitt eget. • Eks: “Slik som jeg ser det…”, “ut fra mitt perspektiv…”, eller “så vidt meg bekjent…”

28. OT og MO • OT og MO er forskjellige daMO er en betegnelse på å engasjere pasienten til å tenke over relasjonen de er i akkurat nå, med et mål om å fokusere deres oppmerksomhet på sin egen og en annens mind (som ideelt har deres mind i sin mind…) og å hjelpe dem i oppgaven det innebærer å kontrastere deres egen persepsjon av dem selv, med hvordan de blir oppfattet av andre (eks. terapeuten eller gruppemedlemmer). • I MO handler terapien mer om å oppklare hva som skjer mellom pasient og terapeut, enn å flytte denne “langt ned” i pasienten, eller ut av rommet og tilbake til barndommen.

29. OT og MO • MBT advarer mot at OT kan blir litt ”som om” og at kompliserte, snirklede og metaforiske ”forklaringer” kan oppmuntre til intellektualisering. • Eller at de krever et for tenksomt og refleksivt sinn, for å være nyttig • MBT mener at OT vil få problemer med å vise at noe ”er” i/ved pasienten, når vi også har våre individuelle særegenheter og personlighetsstil, som påvirker hvordan relasjonen blir. I MO likner forholdet mer på et reelt forhold, og blir mer ”ekte” og MBT er ikke så opptatt av å definere ”hva det egentlig er”.

30. OT og MO • En hensikt med MO er å “utvide personens perspektiv på seg selv og andre”. • En annen hensikt med MO er å stimulere nysgjerrighet og refleksjon”, • Intervensjonene skal kjennetegnes av “en undersøkende nysgjerrighet”. • Litt forskjellig “flavour” på OT og MO

31. Hvorfor er MBT så skeptisk til innsikt? • Innsikt er jo en god ting, det er mer hvordan den fremskaffes: • MBT: du skal hjelpe dem med å finne seg selv, ikke fortelle dem hva de er, eller komme med en forklaring på hvordan ting henger sammen. • Det er derfor MBT er skeptiske til ”gode (autorative) terapeuter”, som tenker komplisert, mentaliserer bra, og for pasienten. Da er det terapeuten som mentaliserer, ikke pasienten • Det siste en UPF trenger er en flink terapeut!

32. Hvorfor så skeptisk til ”genetiske forbindelser”? • Det å vite hvor en kommer fra, linke tidligere erfaringer til nåtiden, få en narrativ, er ikke det av det gode? • Jo, men hos UPF er de mentale prosessene som ”ikke virker”. Vi skal ikke finne ”det ene svaret” som forklarer hvorfor du er som du er i dag, i lys av barndommen. • Problemet deres er ”kartet”. Det du vil oppnå er at det kan være mange syn på din barndom, ingen er nødvendigvis den sanne, ekte og virkelige, men du skal stimuleres til å kunne ha flere perspektiver omkring den. • Skråsikkerhet og ”ett synspunkts - psykologi” er det MBT er oppe imot.

33. Hvorfor så skeptisk til ”mønster og repetisjoner”? • MBT kan godt peke på likheter i relasjons-mønstre mellom barndommen, livet utenfor terapien og i selve terapi-relasjonen, men målet er ikke å fembringe en forklaring, som sjelden hjelper dem til å kontrollere atferden, men kort og godt å fremheve enda et pussig fenomen som krever overveielser. • Et annet problem med å “identifisere” og påpeke mønstre overfor personer med UPF, er at de føler at det meste passer… • Til slike “mønster” er de enten “ukritisk aksepterende” eller “fullstendig avisende”, og lite mentalisering er vunnet…

34. Hvorfor så skeptisk til ”mønster og repetisjoner”? • MBT: ”Unngå å fortolk erfaring som repetisjoner (av fortiden), eller som ”forlegging”. Det kan gi en person med UPF en følelse av at alt som skjer i terapi er uvirkelig (og kaster folk inn i PM). • En ønsker ikke å ”stimulere fantasien” når det er for lite/ikke etablert en virkelighet… • Det viktige er at du ikke slår fast at noe er et mønster, men heller spør om på hvilken måte de to situasjonene likner på hverandre

35. Hvorfor så skeptisk til ”det ubevisste”? • Hva er motivasjonsteorien i MBT? Jo, den er knyttet til en stabilisering av selvet (dynamikk, som viser seg i terapien). • Det er mer enn nok å ta av i det bevisste liv… • Problemet med en del klassiske OT, er at ”noe som er”, ofte blir forstått som ”noe annet”. • Eks. Pasienten sinne mot deg, handler egentlig om far • Eks. Pasienten sinne mot deg, handler om ”motstand mot nærhet”. • MBT: Det pasienter som ikke mentaliserer trenger, er ingen ekspert på det ubevisste, men en som mentaliserer.

36. Kritikk av MBT´s kritikk • Slik MBT fremstiller OFT, er den litt karikert, og de gjøres til mer psykoanalytiske enn Freud selv… • En god OT, er åpen, tentativ, og ikke skråsikker og dogmatisk. • Ingen bruker ”genetisk tolkninger” lenger. • Det samme gjelder nøytralitet – nesten ingen gjemmer seg bak det lenger, • Eller mener at ”det bare er pasienten som står for overføringen”.

37. Oppsummering • En kan ikke kalle seg psykodynamisk uten å vektlegge overføring. Å jobbe med pasient og terapeut forholdet her og nå er svært vesentlig i MBT • MBT avstår fra begrepet ”tolkning”, men er fortrolig med ”overførings arbeid” og ”overførings intervensjoner”, og introduserer MO. • Det avgjørende er terapeutens evner å bygge pasientens mentaliseringskapasitet, uten å produsere destabiliserende effekter, som ofte skyldes overstimulering av tilknytningen, dvs. det blir for truende å være i relasjon, mens man reflekterer

38. Oppsummering • MBT vil nikke til dette – stabilisering gjennom å ”mentalisere overføringen”, er en vei. • Det MBT gjør er å: • - advare mot noen problemer som ligger implisitt i ”tolknings” tradisjonen. • - advare mot at for mye, og ukontrollert bruk av, her og nå kan overstimulere pasienten, og selv • - presentere en måte hvordan dette arbeidet kan gjøres og, som kan være mer nyttig

39. Spørsmål til diskusjon • Så OT til sunnere, og MO til de med mer PF? • Nei, Høglend (2013), Levy & Meehan (2006) viste at OT gav høy gevinst overfor kvinner med ”dårlig kvalitet på objektrelasjonene” og ”dårligere allianse”, kort sagt mer PF. • Paradoks – skulle tro at det var motsatt! • Kanskje har ”støttende intervensjoner” forberedt pasienten på OT? Eller OT – som high risk, high gain? • Eller har effekten noe med antall OT å gjøre? Høglend spekulerer om lav til moderat grad av OT (”Less is good”) gir ”passe mengde” heat.

40. Spørsmål til diskusjon? • Higa & Gedo (2012) diskuterer om MO og OT kan komplimentere hverandre? (Higa, Gedo, 2012)? • F eks. Som sekvenser i terapien. • Ja, om klinikeren vurderer modenhetsnivået (selvkoherens, kapasitet til å representere mentale tilstander) og tilknytning) slik at intervensjonene kan ”finsiktes”

41. Spørsmål til diskusjon? • Resultatet av intervensjonen sier deg om du har truffet: • Effektivt: integrere affekt og kognisjon, leder til observerbare forandringer i atferd, og i kvaliteten av relasjoner • Ineffektivt: forårsaker at de klynger seg til arkaisk forsvar, blir destabiliserte (her og nå og mellom timer) og blir aggressive