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南方医科大学南方医院肿瘤中心 石　敏

南方医院肿瘤中心. 胰腺癌 NCCN 临床实践指南 （ V.1.2008 ）. 南方医科大学南方医院肿瘤中心 石　敏. 南方医院肿瘤中心. 胰腺癌 NCCN 临床实践指南. 概述 NCCN 指引 » » 图解 » » 外科治疗 » » 放射治疗 » » 化学治疗 » » 分子靶向治疗 » » 其他治疗. 南方医院肿瘤中心. 胰腺癌 NCCN 临床实践指南. 概述 NCCN 指引 » » 图解 » » 外科治疗 » » 放射治疗 » » 化学治疗 » » 分子靶向治疗 » » 其他治疗.

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南方医科大学南方医院肿瘤中心 石　敏

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Presentation Transcript

  1. 南方医院肿瘤中心 胰腺癌NCCN临床实践指南（V.1.2008） 南方医科大学南方医院肿瘤中心 石　敏

  2. 南方医院肿瘤中心 胰腺癌NCCN临床实践指南 • 概述 • NCCN指引 »»图解 »»外科治疗 »»放射治疗 »»化学治疗 »»分子靶向治疗 »»其他治疗

  3. 南方医院肿瘤中心 胰腺癌NCCN临床实践指南 • 概述 • NCCN指引 »»图解 »»外科治疗 »»放射治疗 »»化学治疗 »»分子靶向治疗 »»其他治疗

  4. 南方医院肿瘤中心 流行病学特征 • 占全部恶性肿瘤1%-2% • 死亡率/发病率=0.99 • 明显的地区差异：欧美高，亚洲低 • 多发生在50岁以上，年轻患者有增加趋势

  5. 南方医院肿瘤中心 Scope of the problem Pancreatic Cancer Operable 10-20% Locally Advanced 40% Metastatic 40% 80% recur locally or with distant metastases

  6. 南方医院肿瘤中心 临 床 特 点 • 早诊率低 无症状或缺乏特异性症状 • 转移率高 胰腺与周围重要脏器关系密切 • 手术率低 仅10-20%作根治手术，术后复发率>80% • 死亡率高1年生存率不到10%，5年生存率低于4%，晚期 • 中位生存期仅为3个月左右

  7. 南方医院肿瘤中心 病 因 学 • 吸烟 • 肥胖 • 高脂肪饮食 • 慢性胰腺炎、糖尿病 • 环境因素与胰腺癌 • 遗传因素与胰腺癌

  8. 南方医院肿瘤中心 影 像 学 诊 断 • 腹部B型超声（US） • 电子计算机X线断层扫描（CT） • 逆行胰胆管造影（ERCP） • 超声内镜（EUS） • 正电子发射断层扫描（PET） • 腹腔血管选择性造影 • 磁共振胰胆管成像（MRCP）

  9. 南方医院肿瘤中心 影 像 学 诊 断 52例胰腺癌的显示能力 EUS100% ERCP 89% CT 81% US76% 病变直径小于2cm胰腺癌的发现率 EUS 100% ERCP 57% CT 29% US 29%

  10. 南方医院肿瘤中心 病 理 活 检 • 内镜超声引导细针抽吸活检(EUS-FNA) 诊断敏感性高达94.7%，特异性达100% 肿瘤沿针道转移的机率小 黄疸和胆道梗阻时准确性下降　　 • 经皮细针抽吸活检：Ｂ超或CT引导　

  11. 南方医院肿瘤中心 肿 瘤 标 志 物 • CA19-9：鉴别良恶性、动态观察疗效、监测预后 • CEA • CA125 • CA242 • DU-PAN-2 • Span-1 • IAP

  12. 南方医院肿瘤中心 TNM分期（AJCC） 原发肿瘤（T） • Tx 肿瘤不能评估 • T0 无原发肿瘤证据 • Tis 原位癌 • T1肿瘤局限于胰腺，肿瘤最大直径≤2厘米 • T2肿瘤局限于胰腺，肿瘤最大直径>2厘米 • T3肿瘤侵及胰腺周围组织但未侵犯腹腔干或肠系膜上动脉 • T4肿瘤侵犯腹腔干或肠系膜上动脉

  13. 南方医院肿瘤中心 TNM 分期（AJCC） 区域淋巴结 （N） • Nx 区域淋巴结不能评估 • N0 没有区域淋巴结转移 • N1 有区域淋巴结转移 • Mx 远处转移不能评估 • M0 没有远处转移 • M1 有远处转移 远处转移（M）

  14. 南方医院肿瘤中心 TNM 分期（AJCC）

  15. 南方医院肿瘤中心 临床分期 根据CT（ERCP/EUS）、CA199和黄疸情况 • 可手术切除 • 边界性可切除 • 局部晚期不能切除 • 远处转移

  16. 南方医院肿瘤中心 诊断和分期原则 • 多学科协商后判定病变分期。 • EUS是CT的有益补充。 • EUS优于CT引导下FNA活检。如临床高度怀疑胰腺癌，在外科手术前不需要通过活检证实，不应因为活检延误手术。 • 在手术和放化疗前，常进行诊断分期性腹腔镜检查，以排除有转移灶（特别是胰头和胰尾）。或者选择性地用于有高危扩散因素（边界性切除病变、CA19-9显著升高和原发病灶大）的患者。 • 腹腔镜检查或剖腹探查术的灌洗液细胞学阳性相当于M1。即使已行手术切除治疗，仍应按M1处理。 PANC A

  17. 南方医院肿瘤中心 胰腺癌NCCN临床实践指南 • 概述 • NCCN指引 »»图解 »»外科治疗 »»放射治疗 »»化学治疗 »»分子靶向治疗 »»其他治疗

  18. 南方医院肿瘤中心 临床表现 进一步评估 外科手术会诊 考虑超声内镜 肝功能检查 胸部影像学检查 可手术患者 参见PANC 2 无远处转移病灶 可见胰腺肿块 临床怀疑胰腺癌或有胰管扩张（狭窄）的证据 有远处转移病灶 参见PANC 9 动态螺旋CT检查 肝功能检查　胸片　　　EUS和/或ERCP 检查结果符合胰腺癌诊断建议外科会诊参见PANC 2 无远处转移病灶 未见胰腺肿块 有远处转移病灶 参见PANC 9 PANC 1

  19. 南方医院肿瘤中心 临床表现 进一步评估 无远处 转移病灶 进一步评估与治疗参见PANC 3 手术可切除 或局部可切除 术前评估 CA19-9 无黄疸 局部进展无法手术，无远处转移 进一步评估与治疗参见PANC 5 有胆管炎症状或发热 暂时放置支架 手术可切除 或局部可切除 进一步评估与治疗参见PANC 6 黄疸 无胆管炎症状和发热 术前评估 CA19-9 （2B） 局部进展无法手术，无远处转移 进一步评估与治疗参见PANC 7 PANC 2

  20. 南方医院肿瘤中心 临床表现 进一步评估 治　疗 剖腹探查术 辅助治疗与临床监测参见PANC ４ 手术切除 可手术切除 无黄疸 局部进展无法切除者参见PANC 5 或转移病例参见PANC 9 无法完全手术切除 PANC 3

  21. 南方医院肿瘤中心 临床表现 进一步评估 治　疗 新辅助放化疗(2B) 活检阳性 辅助治疗与临床监查参见PANC ４ 剖腹探查术 手术可切除 适合新辅助放化疗 活检，EUS直接活检腹腔镜探查分期（2B） 参见局部进展无法 切除者参见PANC 5 或转移病例 参见PANC 9 手术无法完全切除 活检阴性 边界性切除, 无黄疸 手术无法切除 计划新辅助治疗（2B） 发现转移病灶 转移病例参见PANC 9 辅助治疗与临床监测 参见PANC 4 手术切除 腹腔镜探查分期（2B） 未发现转移病灶 剖腹探查术（2B） 计划手术切除（2B） 手术无法切除 局部进展无法切除者参见PANC 5或转移病例参见PANC 9 PANC 3

  22. 南方医院肿瘤中心 辅助治疗 临床监测 临床试验 或 放化疗（5-FU为基础）+吉西他滨化疗 或 单独化疗：首选吉西他滨 或5-FU或卡培他滨 临床监查每3-6月共2年，然后每年： • 病史与体格检查评估症状 • CA19-9水平 • CT检查 复发或转移病例参见PANC 9 无复发或转移证据 基本预处理 • CT扫描 • CA19-9 远处转移参见PANC 9 PANC 4

  23. 南方医院肿瘤中心 临床表现 进一步评估 治　疗 解救治疗 临床表现 进一步评估 治疗 解救治疗 首选临床试验 或5-FU为基础治疗（2B） 临床试验首选 或化放疗+-追加化疗（吉西他滨为基础） 或吉西他滨 或吉西他滨为基础联合治疗 功能状态好 功能状态好 证实腺癌 功能状态差 最佳支持治疗 功能状态差 吉西他滨（1） 或最佳支持治疗 局部进展无法手术 无黄疸 无转移 未明确病理者先行活检 证实腺癌（见上述） 未能证实肿瘤 未取得病理者考虑重新腹腔镜取活检 未能证实肿瘤 重新活检 证实为其他肿瘤 治疗遵循相应NCCN指南 证实为其他肿瘤 治疗遵循相应NCCN指南 PANC 5

  24. 南方医院肿瘤中心 临床表现 进一步评估 治　疗 辅助治疗与临床监查参见PANC ４ 手术切除 可手术切除 有黄疸 无转移 剖腹术 参见局部晚期无法切除治疗参见PANC ７ 或远处转移参见PANC ９ 手术无法切除 PANC ６

  25. 南方医院肿瘤中心 临床表现 进一步评估 治　疗 辅助治疗与临床监查参见PANC ４ 放置临时支架后行新辅助化放疗(2B) 剖腹探查术 外科手术可切除 活检阳性 活检，EUS直接活检+腹腔镜探查分期(2B) 适合新辅助放化疗 手术无法完全切除 活检阴性 计划新辅助治疗(2B) 局部晚期不能切除参见PANC ７ 或 转移病灶参见PANC ９ 胆汁分流±十二指肠分流术(预防性十二指肠分流术２Ｂ)±腹腔神经丛阻滞术(2B) 无法手术切除 边界性切除 有黄疸 无转移 转移病灶 腹腔镜探查分期(2B) 计划手术切除（2B） 无法完全切除 剖腹探查术(2B) 无转移病灶 辅助治疗与临床监查参见PANC ４ 手术切除 PANC ６

  26. 南方医院肿瘤中心 临床表现 进一步评估 初次治疗/辅助治疗 参见PANC 8 证实腺癌 重新活检 证实腺癌 参见PANC 8 局部进展 无法手术切除 黄疸 永久性支架放置 活检 未能证实肿瘤 未能证实肿瘤 重新活检 证实为其他肿瘤 治疗遵循相应NCCN指南 证实为其他肿瘤 治疗遵循相应NCCN指南 PANC ７

  27. 南方医院肿瘤中心 临床表现 进一步评估 治　疗 解救治疗 临床试验首选 或吉西他滨(1) 或吉西他滨为基础联合治疗 临床试验 或5-FU为基础化疗(2B) 或最佳支持治疗 功能状态好 无法切除 黄疸 证实腺癌 转移病灶 永久性支架放置 吉西他滨(1) 或最佳支持治疗 功能状态差 临床试验首选 或放化疗±吉西他滨为基础联合治疗 或吉西他滨 或吉西他滨为基础联合治疗 临床试验 或5-FU为基础化疗(2B) 或最佳支持治疗 功能状态好 无转移病灶 永久性支架放置 复发或转移参见PANC 9 吉西他滨(1) 或最佳支持治疗 功能状态差 PANC 8

  28. 南方医院肿瘤中心 临床表现 解救治疗 首选临床试验或吉西他滨(1) 或吉西他滨为基础联合治疗 临床试验 或5-FU为基础治疗(2B) 或最佳支持治疗 功能状态好 证实腺癌 永久性支架放置 有黄疸 功能状态差 吉西他滨（1） 或最佳支持治疗 复发或转移 证实腺癌（见上述） 经皮穿刺活检（转移灶首选） 未能证实肿瘤 重新活检 考虑腹腔镜 无黄疸 重新活检 未能证实肿瘤 证实为其他肿瘤 证实为其他肿瘤 治疗遵循相应的NCCN指南 PANC 9

  29. 南方医院肿瘤中心 胰腺癌NCCN临床实践指南 • 概述 • NCCN指引 »»图解 »»外科治疗 »»放射治疗 »»化学治疗 »»分子靶向治疗 »»其他治疗

  30. 南方医院肿瘤中心 外科手术原则 • 手术是唯一可能治愈的治疗手段。 • 在常年开展大量胰腺癌切除术的医院治疗（ >20例）。 • 目前仍无广泛可接受的手术切除标准，推荐多学科商议决定。 • 内脏转移、腹膜和胸膜转移、超出手术切除区域的淋巴结转移患者不能从手术切除中获益。

  31. 《胰腺癌诊治指南》 中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定

  32. 南方医院肿瘤中心 胰腺癌NCCN临床实践指南 • 概述 • NCCN指引 »»图解 »»外科治疗 »»放射治疗 »»化学治疗 »»分子靶向治疗 »»其他治疗

  33. 南方医院肿瘤中心 放疗原则 • 术后放化疗 • ♦剂量：45-50Gy（1.8-2.0Gy/d） • ♦照射区域：原发病灶和区域淋巴结 • ♦放化疗同时进行：与5-FU同时治疗 • ♦治疗开始时间：术后恢复后4-8周内 • 局部晚期的一线根治性放化疗 • ♦剂量：50-60Gy（1.8-2.0Gy/d） • ♦照射区域：原发病灶和区域淋巴结 • ♦放化疗同时进行：与5-FU同时治疗 PANC C

  34. 南方医院肿瘤中心 胰腺癌NCCN临床实践指南 • 概述 • NCCN指引 »»图解 »»外科治疗 »»放射治疗 »»化学治疗 »»分子靶向治疗 »»其他治疗

  35. 南方医院肿瘤中心 胰腺癌新辅助治疗

  36. 南方医院肿瘤中心 胰腺癌新辅助治疗 • Wolff et al. （ASCO 2002 ） 设计：86例局部进展期，术前 GEM 400mg/m2，1/W×7+ XRT 30Gy 结果：71例进行剖腹探查术，73%可行胰十二指肠切除术。病理检查证 实59%标本的肿瘤细胞坏死超过50%，2例未发现肿瘤细胞。 • Palmer et al. (ASCO 2004)

  37. 南方医院肿瘤中心 胰腺癌新辅助放化疗

  38. 支 持 不会延迟术后治疗 下调分期，早期治疗微小转移灶，提高手术根治率 不适合手术患者，可能更适合放化疗 反 对 治疗中进展，失去手术机会 增加围手术期危险 南方医院肿瘤中心 胰腺癌新辅助放化疗

  39. 南方医院肿瘤中心 小 结 • 新辅助治疗对胰腺癌生存期影响不明确，无标准治疗方案。 • 推荐作为边界性切除胰腺癌的治疗。 • 推荐作为可切除胰腺癌的临床试验治疗，但不推荐作为可切除胰腺癌的非临床试验治疗。

  40. 南方医院肿瘤中心 胰腺癌术后辅助治疗

  41. 南方医院肿瘤中心 胰腺癌术后放化疗

  42. 南方医院肿瘤中心 ESPAC-1试验设计 549例、多中心、随机对照 治疗方案 　　 手术：R0和R1切除 化疗：5-FU 425 mg/m2 bolus，CF 20mg/m2，连用 5d，1/28d 6 cycles 　　 放疗：20Gy 治疗分组： 手术+化疗组，手术+放化疗组 主要观察项：生存期 Neoptolemos, N EnglJ Med,2004

  43. 南方医院肿瘤中心 ESPAC-1试验结果

  44. 南方医院肿瘤中心 RTOG 97-04试验设计 前瞻性Ⅲ期临床研究，T1-4, N0-1, M0， 442病例行手术切除后3~8周 • PRE-CRT CHEMOTHERAPY • Arm 1: 5-FU 250 mg/m2/dx3w CI Arm 2: GEM 1000mg/m2 1/wx3 CRT 50.4Gy 1.8 Gy/fx 5.5w 5-FU, 250 mg/m2/d, CI during radiation POST-CRT CHEMOTHERAPY • Arm 1: 2 cycles of CI 5-FU Arm 2: 3 cycles of GEM PRE-CRTCHEMOTHERAPY CRT POST-CRTCHEMOTHERAPY Regine WF,J Clin Oncol,2006

  45. 南方医院肿瘤中心 RTOG 97-04试验结果 380/442胰头癌 结 果GEM组 5-FU组 中位总存时间 (月)20.6 16.9 3年生存率（%） 32 21 Regine WF,J Clin Oncol,2006

  46. 南方医院肿瘤中心 吉西他滨组 1000mg/m2，d1,8,15,1/4wx6 (n=179) 观察组 (n=175) CONKO-001 RANDOMIZE * 前瞻性Ⅲ期临床研究 88家医院 R0和R1手术 JAMA,2007,297：267-277

  47. 南方医院肿瘤中心 CONKO-001 结 果化疗组 观察组 肿瘤复发(%) 74 92 中位无病生存时间(月) 13.4 6.9 中位总存时间 (月)22.1 20.2 JAMA,2007,297：267-277

  48. 南方医院肿瘤中心 小 结 • 胰腺癌术后化疗有助于提高患者生存期 • 术后放疗、化疗还是放化疗联合更有助于提高疗效，改善患者生存期，尚需进一步随机对照研究

  49. 南方医院肿瘤中心 局部晚期胰腺癌治疗

  50. 南方医院肿瘤中心 局部晚期胰腺癌放化疗 Moertel CG,Cancer,1981

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