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La Asociación Bomberos Voluntarios de Malabrigo. Retirada Casco Motociclistas Accidentados. Alberto Llorente Llorente 2010 albertollorente@hotmail.co. Introducción:.
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La Asociación Bomberos Voluntarios de Malabrigo Retirada Casco Motociclistas Accidentados Alberto Llorente Llorente 2010 albertollorente@hotmail.co
Introducción: Ante un accidente de trafico todos conocemos los protocolos y sabemos como actuar pero, a la hora de intervenir con un motociclista implicado, generalmente, aparecen contradicciones sobre la retirada del casco. Esta cuestión siempre es controvertida entre el personal de emergencia y apenas existen bibliografías que la trate ampliamente. Manuales de la cruz roja, manual de procedimientos de SAMUR, Protección civil 2006
Los manuales de las Cruz Roja Española indican solo tres casos en los que se deba retirar el casco: 1 - Ante pacientes inconscientes. 2 - En presencia de vómitos. 3 - Parada Cardio – respiratoria.
Sin embargo, en una visión mas amplia. El motociclista accidentado va a ser tratado como un paciente traumático; entonces, la pregunta es: ¿Si el casco nos va a permitir hacer una buena inmovilización cervical?. La respuesta que aquí se defiende es NO. La finalidad del presente texto es argumentar por que como norma general se debe retirar el casco en la atención pre hospitalaria del motorista accidentado. NOTA:En todo el material se manifiesta como actor principal al motociclista accidentado, pueden ser aplicados a ciclistas, paracaidistas, etc. u o toda persona accidentada que porte casco.
```le quitaron el casco y se le abrió la cabeza como si fuera una sandía”. La leyenda, nada más lejos de la realidad, afortunadamente ha ido perdiendo fuerza • ``En caso de accidente, no me quites el casco´´ Por una cuestión de protección de la víctima, ya que sólo debe extraer el casco personal entrenado para hacerlo • Ante todo debemos saber que, entre sanitarios, cuando se produce un siniestro y la víctima yace en el suelo con el casco puesto, esté consciente o no rige la norma general de extraer el casco excepto en casos de empalamiento craneal o cuando no sea posible realizar la extracción de forma correcta.
A efectos de seguridad para el cráneo del herido, no hay nada que temer en la maniobra de extracción del casco, ya que no hay pruebas de que si un casco ha soportado un impacto importante este retenga, almohadille o inmovilice las posibles lesiones que subyacen en el cráneo. • Un casco no es una férula y si lo dejamos puesto incluso puede contribuir a empeorar el aumento dañino de la presión que ejerce la sangre o el edema intracraneal después del impacto. Dificulta la descompresión de fluidos craneales (hematomas abiertos o edema), que deben salir por donde sea para mantener baja la presión intracraneal, lo que resulta clave para salvar el cerebro.
Aunque haya hemorragia por fractura abierta, el casco ya habrá cumplido su función y no hay que temer causar mayores daños al ``cráneo’’ cuando se retira. • El máximo cuidado será la prevención de la lesión medular
Tipos de Cascos • Empezaremos por explicar que existen diferentes tipos de cascos según el fin para el que se diseñen. Los de motociclistas se dividen en dos grupos: Abiertos Cerrados
“Calimero” o Quita Multas Cascos Abiertos Solo están homologados para ciclomotores. Ofrecen pocas garantías de protección ya que son totalmente abiertos y solo cubren parte superior del cráneo dejando expuesto el rostro, la nuca, y los laterales de la cabeza. Carecen de pantalla y en caso de accidente se pueden llegar a desprender de la cabeza. Cubren Parte superior de la cabeza Parte Expuesta Rostro Parte Expuesta Nuca Parte Expuesta Laterales
Semi Jet Cascos Abiertos Cubren las orejas y pueden tener una pequeña pantalla para el rostro, pero no protegen la zona de la nuca ni el mentón. Usados generalmente para circular por la ciudad. Cubren Parte superior de la cabeza Cubren Parte Rostro Parte Expuesta Nuca Parte Expuesta Mentón Cubren Partes Laterales
Jet Cascos Abiertos Aportan mas seguridad que los anteriores porque cubren los laterales del cráneo y la zona de la nuca, pero tampoco protegen el mentón. Cuentan con una pequeña pantalla para el rostro. Cubren Parte Superior de la Cabeza Cubren Parte Rostro Cubren Parte Nuca Parte Expuesta Mentón Cubren Partes Laterales
Modulares Cascos Abiertos Son semejantes a los integrales, pero con el frontal abatible. Se consideran prácticamente igual que los integrales, en condiciones normales de circulación con el frontal cerrado. El peligro de usar este casco radica en circular con la parte abatible levantada, ya que el rostro queda expuesto ante una posible golpe. Cubren Parte Superior de la Cabeza Parte Expuesta Rostro Cubren Parte Nuca Cubren Parte Rostro Cubren Parte Mentón Cubren Partes Laterales
Integrales Cascos Cerrados Son los cascos mas seguros del mercado en materia de protección ya que cubren toda la cabeza y cuentan con una pantalla. Su estructura consistente en una sola pieza les confiere gran seguridad ante impactos. Cubren Parte Superior de la Cabeza Cubren Parte Rostro Cubren Parte Nuca Cubren Parte Mentón Cubren Partes Laterales
Motocross Cascos Cerrados Se trata de cascos sin pantalla, con visera y con morrera, que como norma general se emplean con gafas de protección. Son tan seguros como los integrales, ya que cubren toda la cabeza y tienen una estructura inamovible. Cubren Parte Superior de la Cabeza Cubren Parte Rostro Cubren Parte Nuca Cubren Parte Mentón Cubren Partes Laterales
Desde el punto de vista de la Asistencia al Motociclista Accidentado: Los cascos de tipo Abiertos presentan varias ventajas sobre los cascos Cerrados, pero solo en lo referente al acceso a la vía aérea, facilitan la salida del vomito, permiten hacer permeable la vía aérea con una cánula de Guedel ¿?, permiten aplicar oxigeno mediante una mascarilla, posibilitan ventilar en caso de Reanimación Cardio – Pulmonar (RCP) Básico y permiten visionar la cavidad bucal para extraer un cuerpo extraño alojado en la misma. Los inconvenientes son los mismos para los dos tipos de cascos: no permiten una exploración optima, no permiten un manejo avanzado de la vía aérea y tampoco realizar una correcta inmovilización cervical.
Claves para la retirada del casco ¿Cuándo se debe retirar el casco? La retirada del casco debe ser la NORMA y NO LA ACEPCION, por lo que salvo contraindicación expresa se retirara siempre (independientemente de que sea de tipo abierto o cerrado)
Claves para la retirada del casco En las únicas situaciones en las que NO SE DEBEN RETIRAR EL CASCO son: • Cuando presenten un objeto empalado en la cabeza. • Cuando haya menos de 2 socorristas que dominen la técnica de retirada. Salvo si se encuentra en una situación de riesgo vital en la que sea necesario tener un acceso a la vida aérea, ( Una parada respiratoria, vómitos y hemorragia oral en cascos cerrados e inconscientes), primaría el acceso a la vía aérea sobre los posibles daños que existan o se causen en la columna vertebral del paciente con la retirada del casco.
Claves para la retirada del casco ¿Quién debe retirar el casco? La retirada del casco debe ser realizada por personal que conozca y domine la técnica con soltura y NO por la población en general. (Médicos, Enfermeros, Técnicos, Paramédicos, Bomberos…) La técnica de retirada presenta escasa dificultad y su aprendizaje esta al alcance de todos, por lo que el personal de emergencias debería conocerla y dominarla.
Claves para la retirada del casco ¿Para que se debe retirar el casco? Es necesario para Una correcta exploración Un adecuado manejo de la vía aérea si es preciso Una inmovilización cervical efectiva Un correcto traslado Y disminuye la presión hacia el cráneo.
Claves para la retirada del casco • Exploración: • Valoración primaria ABC, etc., deben ser examinadas y para ello debe procederse • a una exploración corporal completa . Nos permitirá detectar lesiones tales como • fracturas craneales, sangrado por los oídos, hematomas, laceraciones, etc.
Claves para la retirada del casco • Manejo de La Vía Aérea: • El casco va a LIMITAR una serie de maniobras que se deban realizar si éste entra en una parada cardiorrespiratoria , esta inconsciente, hay que realizar un manejo avanzado de la vía aérea o si vomita. • Parada Cardiorrespiratoria: • Si se trata de un casco tipo cerrado es imposible. • Si se trata de un casco tipo abierto, en la RCP básica se podrá ventilar con el balón resucitador al tener despejado el acceso a la vía aérea, pero en la RCP avanzada puede resultar un estorbo para realizar maniobras como, por ejemplo, la intubación endotraqueal (IET).
Claves para la retirada del casco • Inconsciencia: • En el caso del que él paciente este inconsciente y tenga puesto el casco de tipo cerrado, no se podrá medir el tamaño de la cánula de Guedell y tampoco se podrá acceder a la vía aérea, no se podrá aplicar oxigeno, y tampoco tendremos acceso a la cavidad bucal para extraer objetos extraños alojados en la misma. Los cascos de tipo abierto, permitirían realizar estas maniobras, a excepción de la medición de la cánula. • Manejo Avanzado de la Vía Aérea: • En el caso de realizar un manejo avanzado de la vía aérea, el casco de tipo abierto entorpecería la realización de técnicas como (IET), ya que imposibilitaría la visión directa de la laringe si se emplean medios de intubación convencionales (hay que tener en cuenta la limitación de la extensión del cuello propia del paciente, así como la visión del intubador).
Claves para la retirada del casco • Vómitos: • Si un paciente vomita o hemorragia oral hay que ladearlo. Con un casco de tipo cerrado puesto no permitiría que el vomito se escurra de manera fluida al no poder apartar en mentón del casco y se corre el riesgo de que se produzca una bronco aspiración. Tampoco se podría realizar una limpieza bucal, ni una extracción manual de los cuerpos extraños.
Claves para la retirada del casco Inmovilización Cervical:Hay tres razones fundamentales por la que el casco, ya sea de tipo cerrado o abierto, limita la correcta inmovilización cervical del paciente, impidiendo colorar el collarín, elevando la cabeza impidiendo conseguir la posición cervical neutra y si es un talle excesivo permitirá que la cabeza se mueva dentro. • Colocación del Collarín: • Para limitar los movimientos de flexo – extensión, laterización, rotación y para aliviar la compresión cervical.
Claves para la retirada del casco Partiendo de la base que el motociclista accidentado al ser un paciente traumatizado, porta una lesión medular, hasta que se verifique lo contrario en el hospital. Por ello, se le debe inmovilizar a nivel cervical con un collarín, que si no se le saca el casco antes, no se podrá medir bien el tamaño del mismo y no se realizara una inmovilización adecuada. Y se realizaran mas movimientos de lo normal teniendo riesgo de agravar mas aun la lesión. • Colocación del Collarín:
Colocación del Collarín: Casco Cerrado Obsérvese la diferencia entre una inmovilización cervical manteniendo puesto un casco de tipo cerrado uno de tipo abierto y otra habiéndolo retirado. Casco Abierto Solo se ajusta a la mandíbula, dejando la zona occipital muy debilitada
Colocación del Collarín: Si se intentara introducir el collarín entre el casco y la cabeza para inmovilizar al paciente sin retirarle el casco, se generarían gran cantidad de movimientos que afectarían a las vertebras cervicales Aquí se encuentra totalmente ajustado al cuello, limitando todos los movimientos. Lo que demuestra que tenemos que quitar el casco para que el collarín sea efectivo La movilización y transporte del herido no se hacen de forma segura si el herido lleva colocado el casco, ya que existen problemas de resbalamiento y de flexión del cuello por la elevación de la cabeza que provoca el casco al yacer boca arriba.
Claves para la retirada del casco Collarín de Espuma Cuando hablamos de una perfecta inmovilización cervical, sabemos que existen elementos como el collarín, pero existen varios tipos de collarines, uno de ellos es un collarín de espuma. Seria un error utilizar este collarín en una primer manejo inicial del poli traumatizado, porque esta clase de collarín son indicados para rehabilitación. Por ello, es indispensable elegir bien el collarín a usar, por que permitirá que la carga que produce el cuello y el tronco se transfiera a la columna eliminando o minimizando la compresión cervical. Con este collarín de espuma no se transfiere dicha carga, dejando expuesta la medula a una compresión cervical. Como así también por su diseño anatómico no podremos palpar el pulso carotideo y apenas limitan los movimientos de flexo – extensión, laterización o rotación.
Claves para la retirada del casco • Presión hacia el cráneo : • Un herido con el casco puesto demasiado tiempo dificulta la descompresión de fluidos craneales (hematomas abiertos o edema), que deben salir por donde sea para mantener baja la presión intracraneal, lo que resulta clave para salvar el cerebro.
Posición Cervical Neutra En referencia para la correcta inmovilización cervical, es aquella en la que el paciente mantiene la cabeza en una posición neutra. Como concepto de posición neutra tenemos aquellas en la que se mantiene alineado el eje Cabeza – Cuello – Tronco, y la mirada del paciente se mantiene perpendicular a 90° al plano en donde reposa su cuerpo en decúbito supino, sin flexión, extensión ni laterización del cuello. El objetivo es centralizar la medula en el orificio intravertebral para que en caso de fractura o fisura de la vertebra los bordes o puntos astillados no actúen como filos y seccionen parcial o totalmente la medula. Esta posición no se puede alcanzar si se tiene el casco puesto, ya que por su configuración, elevara la cabeza con respecto al resto de la columna doblando el cuello y dejándolo hiperflexionado, aumentando así la tensión en la medula.
Decúbito supino sobre el tablero espinal al que se ve acoplado la base del inmovilizador de cabeza. Posición decúbito supino sobre tablero espinal, con casco integral puesto. Obsérvese que la columna con respecto al plano que reposa su cuerpo es 15° aproximadamente. Se debe al espacio que ocupa el casco entre el cráneo y la superficie que reposa. Una flexión excesiva puede provocar o agravar las lesiones en la región cervical. . En esta caso la cabeza se encuentra ligeramente elevada 5° aproximadamente con respecto al plano que reposa, quedando su cuello ligeramente flexionado. Esta elevación es tolerable. Posición cervical neutra en la que el paciente se encuentra en decúbito supino sobre el tablero espinal. Observamos mirada perpendicular al plano que reposa 90°, sin flexiones, intensión ni laterización del cuello 0°.
Posición decúbito supino con un casco integral puesto sobre un tablero espinal al que se ha acoplado la base del inmovilizador. Como se puede ver, la flexión del cuello es muy elevada 20° aproximadamente, con respecto a la posición neutra 0°. Con esto no se afirma que con esta elevación se provoquen o se agraven las lesiones cervicales, sino que en cuanto mas se acerca a la posición ideal 0° la inmovilización, menos sufrirá la columna vertebral y la medula durante el traslado hacia un hospital.
Talles excesivos Los motociclistas no siempre llevan el casco mas adecuado (casco de otra persona con la cabeza mas grande, el casco aprieta demasiado, gustos personales. Pueden que utilicen uno mas grande y ese tamaño incorrecto puede permitir que la cabeza se mueva dentro del casco.Si se inmoviliza a un paciente con casco se estaría inmovilizando el casco y no la cabeza que es lo importante.
TRASLADO No se debe trasladar ningún paciente poli traumatizado sin inmovilizarle de manera adecuada. Con el casco puesto no es posible realizar esa inmovilización a nivel cervical de manera adecuada, lo ideal, es retirarlo e inmovilizar al paciente antes de iniciar el traslado.
Inconvenientes en el traslado con el casco puesto Si se inmoviliza al paciente con el casco puesto, durante el traslado se corre el riesgo que la cabeza pueda moverse dentro del mismo si es de una talla superior. También hay que tener en cuenta las complicaciones que pueden surgir durante el traslado habría una perdida de tiempo que supone la retirada de los elementos de inmovilización, la retirada del casco y la colocación del collarín y de los elementos de inmovilizacion. No hay que olvidar que retirar un casco una vez iniciada la marcha supone detener el vehículo.
Ventajas de trasladar sin el casco Retirando el casco antes de iniciar el traslado, se podrán realizar las maniobras asistenciales que requiera el paciente sobre la vía aérea sin obstáculos que las impidan sin demora de tiempo. Así mismo, la cabeza y por consiguiente la región cervical, estarán correctamente inmovilizadas y sufrirán menos oscilaciones durante el traslado.
Excepciones En el caso de que exista contraindicación sobre la retirada del casco, ¿? no se conseguirá realizar una inmovilización mas adecuada ya que no se podrá colocar el collarín. Para trasladar al paciente de la mejor forma posible, la inmovilización mas adecuada se hará empleando el colchón de vacio, en vez de una camilla de palas o la tabla espinal. Un motivo es porque resulta mas sencillo arroparlo con el colchón de vacio que inmovilizarlo con el inmovilizador de cabeza.
Cuestiones a tener en cuenta ¿Qué riesgos existen en la retirada del casco? El riesgo de la retirada del casco es que, si se hace con una mala técnica, se puede empeorar/producir una lesión a nivel cervical. La técnica de retirada pretende minimizar este riesgo. Es la única complicación si no se extrae el casco correctamente y es la razón por la que no se debe retirar el casco si no se conoce la técnica o no se esta entrenado.
Cuestiones a tener en cuenta ¿El casco como mecanismo hemostatico? El casco actúa como elemento de protección ante un impacto pero, en ningún momento actuara como método de protección / contención de una fractura craneal. No hay ninguna evidencia que demuestre que la correcta retirada del casco empeore lesiones craneales, sean internas, externas, cerradas o abiertas. Ante una fractura craneal abierta o cerrada, tras retirar el casco deberemos tratarla e inmovilizarla como un (TCE) traumatismo cráneo – encefálico. El casco no es un mecanismo de control hemostático frente a una hemorragia externa o exteriorizada en la región craneal.
Cuestiones a tener en cuenta Manejo del casco en el ámbito intrahospitalario Aunque en los hospitales casi nunca se retiran los casco (la mayoría de los pacientes han sido trasladados sin él) lo cierto es que de tener que retirarlo se hace con la misma técnica manual que se emplea en la atención pre hospitalaria. Así mismo, tampoco esta claro que todos los cascos sean radiotransparentes, por lo que se dificultaría el estudio de imagen realizado sobre un paciente con el casco puesto.
CONCLUSIONES En referencia a por que, como norma general, siempre se debe retirar el casco al motociclista accidentado durante su atención pre hospitalaria; una vez valoradas todas las ventajas e inconvenientes • Los cascos de tipo Abierto presentan ventajas sobre los de tipo Cerrado pero solo en lo referente al acceso a la vía aérea. • Los inconvenientes son los mismos para ambos; no permiten una exploración, un adecuado manejo de la vía aérea, una inmovilización cervical efectiva y un correcto traslado. • El riesgo de la retirada de un casco es que, si se hace con una mala técnica, se puede empeorar/producir una lesión a nivel cervical.
CONCLUSIONES Por todo ello, el personal de emergencias actuantes, debería estar concienciado de la importancia que tiene un buen manejo del paciente poli traumatizado y saber que la retirada del casco debe ser la norma y no la excepción, salvo contraindicación expresa se retirará siempre. Así mismo, debería estar informado y formado teóricamente respecto a las ventajas e inconvenientes de inmovilizar y trasladar con el casco puesto y retirado. Dicho personal también debería conocer y dominar con soltura la técnica manual a cuatro manos con control cervical.
