Benzodiazepínicos – retirada

1. Benzodiazepínicos –retirada Dr. Hamer Palhares Camara técnica – psiquiatria - cremesp São José do Rio Preto, 21/05/2011

2. Benzodiazepínicos –retirada gradual Dr. Hamer Palhares Camara técnica – psiquiatria - cremesp

3. Qualidades desejáveis ao médico • No manejo com pacientes dependentes de BZDs: • Conhecimento técnico • Perspicácia para detectar casos de dependência • Preparo emocional • Capacidade de orientar o paciente, de modo firme e empático • Senso de oportunidade • Diplomacia: Sim, mas... • Detectar e manejar problemas subjacentes que possam fomentar a continuidade do consumo • Não fazer um favorzinho... Aprenda a dizer Não. • Paciência, paciência e paciência...

4. Qualidades desejáveis à Rede de saúde • No manejo com pacientes dependentes de BZDs: • Integração entre os níveis ambulatorial, PSF e serviços de emergência. • Manutenção de um registro de pacientes que fazem mal uso do serviço de emergência para conseguir receitas. • Evitar “repetir receitas”. • Oferecer atendimento aos dependentes de BZDs e divulgar o serviço. • Atendimentos em grupo podem ser bastante eficazes.

5. Níveis de intervenção • Aconselhamento simples: • É possível e desejável parar os BZDs. • Avaliação detalhada. • Colher histórico completo • Observar problemas subjacentes (comorbidades, alcoolismo, problemas conjugais e familiares) • Sugerir atendimento psicoterapêutico. • Manejo de casos pouco motivados • Encaminhamento ao especialista

6. Estágios do tratamento • Orientação e motivação do paciente. • Retirada em si • Acompanhamento e monitoramento • Manutenção sem BZDs.

7. Riscos dos BZDs • Motivar o paciente para a mudança: • Pontos negativos do uso de BZDs - alertar sobre os riscos do uso continuado de BZDs: • Aumento do risco de queda • Interações com outros medicamentos • Piora da memória, atenção e concentração • "Anestesia emocional” • Risco de acidentes ocupacionais e automobilísticos • Alteração da arquitetura do sono

8. BZD e Sono POYARES, Dalva, PINTO JR, Luciano Ribeiro, TAVARES, Stella et al. Hipnoindutores e insônia. Rev. Bras. Psiquiatr., May 2005, vol.27 suppl.1, p.2-7.

9. Vantagens da retirada • Motivar o paciente para a mudança: • Pontos positivos de parar o uso de BZDs: • Melhora da cognição • Economia • Não precisar procurar serviços de saúde para conseguir receitas. • Pode haver uma piora da ansiedade no início da redução e logo na semana seguinte à retirada • Com o passar das semanas haverá melhora gradual do humor e do sono (Vikander et. al, 2010) • Obs.: Alertar para o risco de abuso de álcool!

10. Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) 8-20 Receptor GABA em um Indivíduo Não Usuário de BZD GABA site picrotoxin site alcohol site BZ site barbiturate site

11. Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) 8-23 Receptor GABA sob a ação do BZD, uso agudo GABA BZ GABA BZ

12. Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) 13-32 Receptor GABA sob a ação do BZD, uso crônico

13. Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) 13-33 Receptor GABA na Retirada de BZD

14. Síndrome de abstinência

15. Tratamento da Dependência • Melhor método: • Redução gradual. • Iniciar por estabilização da dose • Procurar reduzir a dose em intervalos pré-determinados, a partir de uma negociação firme e empática com o paciente. • Não estender muito os prazos. • Reduzir, por exemplo, ¼ da dose a cada semana ou quinze dias. • É o mais seguro, prático, econômico • As últimas reduções são mais trabalhosas e podem ser mais sofridas para o paciente e podem ser alargadas.

16. Tratamento da Dependência • Alternativa 1: • Redução gradual com troca por BZD de ½ vida longa. • Estabilizar a dose. • Trocar uma das tomadas por vez, por exemplo, o paciente que toma bromazepam 4 vezes por dia passará a tomar bromazepam 3 vezes por dia e uma vez tomará clonazepam ou diazepam (trocar uma das tomadas a cada 3 a 4 dias). • Quando trocar totalmente a droga utilizada, iniciar redução do BZD de ½ vida mais longa.

17. Tratamento da Dependência • Alternativa 2: • Redução gradual com adição de Hidroxizina 50mg. • Artigo publicado na revista Encephale (1997) observou melhor resultado, ao comparar seis grupos paralelos que receberam: • Ou redução gradual ou abrupta + placebo, Hidroxizina 25 ou 50 mg. • O melhor resultado foi com: Redução gradual + Hidroxizina 50mg/dia. • Alternativa 3: Adicionar Carbamazepina.

18. Tabela de equivalência

19. Manutenção • Nesta fase, o paciente deve receber apoio ao estilo de vida sem BZDs. • Recomendar atividade física, higiene do sono, técnicas de relaxamento e gerenciamento de estressores. • Evitar uso de estimulantes. • Orientar que procure tratamento imediatamente caso haja recaídas.

20. Tratamento da Dependência • Casos especiais (uso de muitos comprimidos por dia, poliuso de drogas, alcoolismo): • Discutir internação para retirada da medicação (em casos seletos, usar anticonvulsivante como o fenobarbital) • Monitorar ingesta e tomada das medicações • Caso necessário, sugere-se Fenobarbital 30mg para cada 10mg de Diazepam. • Manter a medicação por aproximadamente um mês e iniciar retirada. • Tais procedimentos constituem exceção.

21. Hipnóticos não BZD • Teoricamente, causariam menos dependência que os BZD. • São medicamentos que surgiram na década de 90, cuja propaganda é de que seriam hipnóticos que não atuariam nos mesmos receptores BZD. • Não causariam dependência, menos sintomas de rebote, menos prejuízos cognitivos, indicados no tratamento de curto prazo da insônia.

22. Hipnóticos não BZD • BULA: • ...Com relação ao potencial para farmacodependência, as avaliações efetuadas em laboratórios especializados no sono não revelaram insônia de rebote apreciável após 28 dias de administração de dose diária de 10 mg nem evidência de perda de eficácia (tolerância farmacológica). Trocando em miúdos: • Todo clínico deverá orientar seus pacientes sobre estratégias não farmacológicas para lidar com a ansiedade e insônia e conhecer claramente a indicação dos BZDs e outros hipnóticos.

23. E se nada der certo? • Rever a motivação do paciente. • Escolher um momento mais adequado para reiniciar a tentativa de redução gradual • Observar características de personalidade • Mudar o tom de abordagem • Buscar o apoio da família do paciente • Sugerir terapia ocupacional ou psicoterapia • Referenciar o paciente para um grupo de descontinuação de BZDs. • Procurar detectar comorbidades psiquiátricas (em especial transtornos ansiosos e depressivos) • Detectar dependência de outras substâncias psicoativas • E, o mais importante: Não desanimar!!!

24. Vinheta Clínica 1 • Um jovem de 19 anos vem à consulta pois precisa de remédios para dormir, pois tem andado muito “estressado”. • Relata que é bancário e trabalha intensamente durante a semana e faz faculdade à noite. Bebe aos finais de semana. Nega uso de drogas. • Ao chegar em casa, por volta das 23 h, faz seu jantar e checa os últimos e-mails de amigos e trabalho. • Dorme por volta das 02 e precisa acordar às 08, por isto, não pode se “dar ao luxo de ficar enrolando para dormir”. Toma Frontal 2mg à noite, há 3 anos.

25. Vinheta clínica 2 • Uma senhora de 59 anos, dona de casa, vem a consulta para “trocar receita”. • Afirma que já usa este remédio há 25 anos e que o cardiologista, há 20 anos, disse que ela nunca poderia parar este remédio, de jeito nenhum. • Se tenta parar, tem a sensação de que vai morrer, não dorme várias noites, “é um desastre!” • Mostra-se impaciente para terminar a consulta pois tem um compromisso no banco. • Toma Rivotril 6 mg por noite, além de remédios para HAS, dislipidemia. O marido é alcoólatra.

26. Vinheta clínica 3 • Um homem de 45 anos, comerciante, usuário de crack, maconha, tabaco e álcool, em um padrão de dependência, chega agitado ao Pronto Socorro. • Exige que lhe prescrevam Dormonid para insônia, pois não conseguiu receita no Posto de Saúde. Alega que o médico estava viajando. • “Estão sempre em congresso e a gente é que sofre!” • Faz uso de Dormonid 15mg, 3 comprimidos por noite, há quatro anos. Sem qualquer doenças e exame físico normal. • Não há psiquiatra no serviço. São 01h e 45min.

27. Sites de pesquisa de interação medicamentosa: http://www.drugs.com/drug_interactions.html http://www.drugs.com/drug_interactions.html

28. Obrigado! Contato: hamerpalhares@yahoo.com.br