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Evolution de la greffe rénale en France

2. Evolution de la greffe rénale en France. 2012 3043 greffes DV: 12% DDAC: 2,7%. 3. Estimation France 3300 < donneurs < 3763. 1- Donneurs décédé EME « à cœur battant ». 3301 SEME recensés en 2012. 0,3 %. 33,6%. 9,8%. 8,2%. PLAN GREFFE 2012 – 2016 Ministère de la Santé

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Evolution de la greffe rénale en France

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Presentation Transcript

  1. 2 Evolution de la greffe rénale en France 2012 3043 greffes DV: 12% DDAC: 2,7%

  2. 3 Estimation France 3300 < donneurs < 3763 1- Donneurs décédé EME « à cœur battant » 3301 SEME recensés en 2012 0,3 % 33,6% 9,8% 8,2% PLAN GREFFE 2012 – 2016 Ministère de la Santé Agence de la biomédecine Projet établissement CHU Nice Amélioration de la détection, de l’identification et du recensement (SAMU-SMUR, UPATOU, Soins Critiques) Programme CRISTAL ACTION 2 - Programme « Donneur vivant » Campagnes d’Information Grand Public (Faire baisser le taux d’opposition) Information des familles et des professionnels (Services de Greffes 600 greffes en 2016, Don croisé) Elargissement des critères de « prélevabilité » (rapport bénéfice / risque pour le receveur) (Donneurs à critères élargis, Machines à perfuser 45% en 2016 ) 3- Donneurs décédés « après arrêt cardiaque » M1 – M2 – M3 Amélioration de la prise charge des sujets en EME (Soins Critiques, Blocs Opératoires) Information du Grand Public et des professionnels (SAMU-SMUR, Soins Critiques, Blocs Opératoires, Greffes)

  3. Qui peut-on inscrire ? • Les indications sont larges : Insuffisance rénale nécessitant une méthode de suppléance • Les contre-indications sont rares : • Maladie infectieuse non contrôlée • Maladie cancéreuse • Cardiopathie dilatée hypo-kinétique • L’âge n’est pas une contre- indication

  4. Les enjeux • Espérance de vie • Qualité de vie • Evaluation sociétale

  5. Mortalité CV dans la population Générale et chez les patients en IRCT Sarnak MJ et al. Hypertension 2003 ; 42 : 1050-1065

  6. Qualité de vie • Serge Briançon (École de santé publique, Nancy): • 832 patients dialysés • 1 061 transplantés • huit régions. • Quel que soit le paramètre mesuré (état physique, douleur, santé mentale, vitalité…), la qualité de vie des greffés est supérieure à celle des dialysés, même si elle reste inférieure à celle de la population générale. • Cet effet bénéfique de la greffe par rapport à la dialyse s'observe même chez le sujet âgé

  7. A l’échelon sociétal, la greffe est une économie • Les coûts annuels par patient des différentes modalités de traitement sont les suivants : • 89 000 euros pour l’hémodialyse • 64 000 euros pour la dialyse péritonéale • 86 000 euros l’année de la greffe, et 20 000 euros les années suivantes pour la transplantation

  8. Le prélèvement et la greffe sont encadrés par l’ABM • Etablissement public administratif de l’Etat placé sous la tutelle du ministre de la Santé-Décret du 4 mai 2005 • Doté d’un CA, d’ un conseil d’ orientation constitué d’experts scientifiques et médicaux, de représentants d’association, de personnalités qualifiés, de parlementaires. • mission de veille, de contrôle et d’évaluation • Garante de l’équité, de l’éthique, de la transparence des activités dont elle a la responsabilité et dont elle anticipe l’évolution

  9. Les possibilités • Donneurs vivants • Donneurs décédés

  10. Priorité nationale • Greffe Rein-Pancréas, foie-rein • HAP • Hyperimmunisé • Full match • Enfants si donneurs jeunes • 10% Rein locale 50% Priorité inter régionale Programme de dès immunisation 5% Rein régionale 25% Attribution nationale Selon un score 35%

  11. Le score

  12. Les programme Ag permis / dés immunisation • 24 % des patients inscrits sur la liste d’attente de greffe rénale (1 826 patients) présentent une importante immunisation anti-HLA. La stratégie du cross match virtuel est la meilleure façon de transplanter ces patients, sans risque immunologique excessif et avec de bons résultats. (programme HAP) L’ABM incite à travailler ensemble pour désimmuniser des patients très immunisés et les prioriser à l’échelon régional

  13. Evolution de l’âge des donneurs prélevés Données nationales 30%> 65ans

  14. Age des donneurs et des nouveaux inscrits - rein

  15. Le score

  16. L’appel de greffe : le cross match (4 heures)

  17. Les suites chirugicales • Complications chirurgicales possibles • thromboses artérielles ou veineuses • Hématome • fistules et sténoses anastomotiques • Après l’intervention: • Vous serez hospitalisés en soins intensif 2 jours • Vous aurez des drains dans la zone opératoire 3 à 4 jours • Vous aurez un sonde vésicale pendant 5J • Ces durées peuvent varier selon votre état de santé

  18. Quels sont les médicaments que vous me prescrirez ? Des Immuno-suppresseurs (entre autres) • Pourquoi ?

  19. Comment fonctionne le système immunitaire

  20. Quels sont les mécanismes d’action des immuno-suppresseurs

  21. AZA STER bélatacept myfortic CsA advagraf SIRO cellcept MMF LIMUS ATG Anti-CD25 ALG Tacro OKT3 CAMPATH 1

  22. Le traitement immuno-suppresseur de maintenance • La molécule pivôt : interfère, est néphrotox, a des effets secondaires • La ciclosporine • Le tacrolimus • Les collègues IS, aux effets secondaires nombreux • Le MMF • La rapa, l’évérolimus • La cortisone, de ( – ) en ( – ) • Le passé : l’azathioprine • L’avenir : le belatacept, ………… • Un rêve : la tolérance

  23. Concentration sanguine Zone toxicité accrue + Risque infectieux Zone thérapeutique Zone non efficace = risque de rejet Temps

  24. Prévention des complications Infectieuses VHB: Vaccination pour Ac anti HBs > 10 mUI/ml Si Ag HBs+: traitement, rechercher cirrhose VHC: Traiter avant transplantation Protocoles sans corticoïdes Suivi spécialisé: cirrhose, cancer HIV Pas de CI à la greffe Attention interactions CNI/anti protéase Surveillance papillomatoseano-génitale BKV : monitorage PCR BKV 1-6 mois, 9 m, 12 m, tous les ans + modulation de l’IS • Cytomégalovirus : Traitement préventif par valganciclovir • 3 mois post greffe si R+ • 6 mois si D+/R- puis suivi PCR CMV x 1/ mois pendant 6 mois • HHV8+: surveillance Kaposi x1/an • HSV-:valaciclovir pendant 3 mois • Pneumocystose/Toxoplasmose: Cotrimoxazole 6 mois post greffe

  25. Les vaccins • Penser à se faire vacciner avant greffe • Vaccin vivant : Tuberculose, fièvre jaune • Avant et après greffe • Pneumocoque: • Vaccination tous les 3 ans • Grippe: • Vaccination annuelle • Pas de délai par rapport à la transplantation

  26. Risque Carcinologique • Cancers cutanés: • Information orale et écrite • Protection solaire • Cs dermato: • x 1 par an si pas d’ATCD • /3 mois après spinocellulaire • Lymphomes : • Recherche de signes cliniques /3 mois pendant 1 an si: • Jeunes • EBV D+/R-: PCR EBV/3 mois • Trt Rejet • Cancers urologiques: • Hématurie macroscopique: • Échographie • TDM • Cystoscopie • Echo reins natifs x1/an • Autres cancers solides • Dépistage idem pop générale

  27. Risque Cardio-Vasculaire • Greffé rénal: haut risque CV • PA< 130/80 mmHG • Auto-mesures++ • Glycémie à chaque consultation et HbA1C • Surveillance lipidique tous les 6 mois • LDL < 1g • Diététique +trt hypolipémiant • Obésité: • Prise en charge diététique si IMC > 25 • Fistule artério veineuse • Ligature si • Retentissement cardiaque • Esthétique • En l’absence de ligature surveillance fonction ventriculaire x1/an

  28. Prise en charge standard • Hospitalisation : 10 J. C’est le moment pour expliquer la suite… • Suivi jusqu à M3 : 2 bilan bio/semaines + 1 CS sem • M3 à M6 : 1 bilan bio/sem + 1 CS /15j • M6 à M12 : 1 bilan bio/15j + 1 CS /mois • AN1 à AN X : 1 bilan bio/mois à 4mois + 1 CS /2 à 4 mois • Le centre de transplantation confie le patient au néphrologue référent entre M3 et M12. • Le centre de transplantation revoit le patient à M6, M9, M12, et tous les ans

  29. Suivi partagé

  30. Combien de temps va durer l’hospitalisation ?

  31. Le temps qu’il faut pour que vous soyez autonome de 8 jours à ….. • Plus de problèmes médicaux • Connaissance et compréhension du traitement • Connaissance et compréhension de votre degré de liberté (+ libre, mais nouvelles contraintes))

  32. Balance immune Gestion IRC Monitorer la tox Observance +++ Sous-immunosuppression Rejet Sur-immunosuppression BKV CMV

  33. Le cadeau de la liberté et la contrainte des médocs

  34. Risque Cardio-Vasculaire

  35. Polyglobulie/Anémie • La polyglobulie: • Prévalence = 10 % • Majore le risque cardio-vasculaire • Un traitement: IEC – ARA 2 si hématocrite > 50 % • L’anémie • Due à l’insuffisance rénale chronique • MMF, IEC – ARA 2 et inhibiteurs de mTOR ; • Carence martiale, • Infection à CMV • Syndrome lymphoprolifératif • Anémie hémolytique (CNI/ou aux inhibiteurs de mTOR)

  36. Bilan minéral osseux • Ostéopathie complexe: IRC +IS • Taille x1/an • Calcium, phosphore, PTH et 25OH D3 /3 mois • Ostéodensitométrie • M6: • T score normal: / 2ans • T score bas: / 1 an

  37. Grossesse/contraception • Contraception: • Progestatifs • DIU CI • Grossesse • > 1 an si fonction rénale stable, pas de protéinurie • PA normale sans ou avec moins de 3 anti HTA • IS non foeto toxique (CNI+AZA+Cs) • Suivi partagé obstétricien/néphrologue • Risque: • Mère: HTA • Enfant: prématurité, RCIU

  38. Le traitement est complexe • Immunosuppresseurs • Prévention des maladies infectieuses • Traitement des maladies pré existantes • Prévention des complications de la greffe • Prévention du risque cardio vasculaire

  39. Un risque majeur : la mauvaise observance du traitement • Pas d’effet bénéfique direct du traitement immuno-suppresseur : prévention d’un risque (le rejet) • Nombreuses contraintes : • Traitement complexe • De très longue durée • Marges thérapeutiques étroites • Prise à heures régulières • Aux effets indésirables

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