KONVANSİYONEL TRANSBRONŞİYAL İĞNE ASPİRASYONU

1. KONVANSİYONEL TRANSBRONŞİYAL İĞNE ASPİRASYONU MEDİASTİNAL HASTALIKLARDA BRONKOSKOPİK TANI YÖNTEMLERİ KURSU TÜRK TORAKS DERNEĞİ 14.YILLIK KONGRESİ 13-17 NİSAN 2011 ANTALYA DOÇ.DR.BAHADIR ÜSKÜL

2. Çıkar çatışması Son üç yıl içinde:Bir ticari kuruluşta çalışma,mal ortaklığıDanışmanlık,danışma kurulu üyeliği,uzman tanıklıkYazarlık,editörlük,moderatörlük,konuşma ücretleriBağışlar (Araştırma-eğitim-cihaz)Kongre,toplantı sponsorluğu almadığımı beyan ederim.

3. TRANSBRONŞİYAL İĞNE ASPİRASYONU • Transbronşiyal İğne Aspirasyonu (TBİA), derin submukozal alan ile trakea veya bronşlara komşu kitleler, lezyonlar ya da lenf nodlarından iğne aspirasyonu ile sitolojik ve/veya histolojik örnek alınması yöntemidir. • TBİA, akciğer kanserlerinin tanı veevrelemesinde yararlı, güvenilir ve minimal invaziv bir bronkoskopik biyopsi tekniğidir. • Malignite açısından pozitif TBİA sonucu, mediastenin cerrahi evrelemesine olan ihtiyacı ortadan kaldırabilmektedir.

4. TBİA ilk kez 1949 yılında Eduardo Schieppati tarafından tanımlanmış olmasına karşın bronkoskopistler tarafından ilgi görüp yaygınlaşması ancak 20.yy ‘ın son çeyreğinde gerçekleşmiştir. Transbronchial needle aspiration in the diagnosisand staging of bronchogenic carcinoma. Wang KP et al, Am Rev Respir Dis 1983; 127: 344-347 Flexible transbronchial needle aspiration for staging of bronchogenic carcinoma. Wang KP et al, Chest 1983; 84: 571-576 Staging of bronchogenic carcinoma by bronchoscopy. Wang KP. Chest 1994; 106:588-93.

5. TBİA ENDİKASYONLARI • Peribronşiyal veya paratrakeal lezyonların/tümörlerin tanısı 2. Mediastinal ve hiler lenf nodlarının örneklenmesi a) Benign ve malign hastalıkların tanısı b) Akciğer kanserinin evrelenmesi c) Akciğer kanserinin yeniden evrelendirilmesi 3. Endobronşiyal lezyonların tanısı a) Damardan zengin veya çok kanamalı tümörler b) Çok nekrotik tümörler 4. Bronş mukozası altı lezyonların tanısı 5. Periferik yerleşimli lezyonların tanısı 6. Mediastinal kist veya apselerin tanısı ve gerekirse drenajı

6. TBİA KONTRAENDİKASYONLARI • Bronkoskopi kontraendikasyonları ile aynıdır. • Uyumlu olmayan kişilerde veya düzeltilemeyen kanama diatezi bulunanlarda yapılmamalıdır. • Kontrol edilemeyen öksürük işlem için kontraendikasyondur. • Pulmoner Hipertansiyon ve Vena kava süperior obstrüksiyonu göreceli kontraendikasyonlardır.

8. HİLER ve MEDİASTİNAL LENF NODLARINA TBİA UYGULAMA YERLERİ 1.Anterior Karina: Trakea alt ucunda 1.- 2. kıkırdak arası aralık, saat 12-1 yönü 2.Posterior Karina: Karenanın posterior kısmı, saat 5-6 yönü 4.Sol Paratrakeal: Trakea alt ucunda 1.- 2. kıkırdak arası aralık, saat 9 yönü 3.Sağ Paratrakeal: Trakea alt ucunda 2.- 4. kıkırdak arası aralık, saat 1-2 yönü 5.Sağ ana bronş: Sağ ana bronş proksimali, 1.-2. kıkırdak arası aralık, saat 12 yönü 6.Sol ana bronş: Sol ana bronş proksimali, 1.-2. kıkırdak arası aralık, saat 12 yönü 7.Sağ üst hiler: Sağ üst lob karenasının üst kısmı 8.Subkarinal: Sağ ana bronş medial duvarı, saat 9 yönü, karinanın 1 cm altı 9.Sağ alt hiler: Ara bronşun lateral/anterior duvarı, saat 3 ve 12 yönü, orta lob orifis seviyesi 11.Sol Hiler: Alt lob bronşu lateral duvarı, saat 9 yönü, 6.segment orifisi seviyesi 10.Subsubkarina: Ara bronş medial duvarı, saat 9 yönü, orta lob orifis seviyesi proksimali

9. Trakeabronşiyal Duvarın Penetrasyonunda Farklı Teknikler

10. TBİA İÇİN GEREKLİ KOŞULLAR - Aspirasyon yapılacak lenf nodunun havayoluna teması - Deneyimli sitopatolojist - Tecrübeli ve eğitimli bronkoskopist

11. N2 pozitif KHDAK (Epidermoid karsinom) İlk bronkoskopik inceleme Ayaktan hasta – İşlem süresi 15-20 dk.

13. YANLIŞ POZİTİF SONUÇLARIN ÖNLENMESİ • TBİA diğer bronkoskopik örnek alma işlemlerinden önce yapılmalıdır. • TBİA işlemi tamamlanana kadar, eğer mümkünse bronkoskopi kanalından aspirasyon yapılmamalıdır. • Hedef alanda sekresyon varsa SF veya lokal anestezik verilerek uzaklaştırılmaya çalışılmalıdır.

14. TBİA iğnesi bronş duvarından geri çekilmeden önce negatif basınç uygulamaya son verilmelidir. Böylece TBİA kateteri geri çekilirken endobronşiyal sekresyonların kateter lümenine aspirasyonu en aza indirgenmiş olur. • Alınan örneğin lenf nodunu temsil edip etmediği kontrol edilmelidir. Bunun için sitolojik örnekte bol miktarda lenfosit görülmesi gerekir. Eğer lenf nodu tümör hücreleri tarafından tamamen infiltre edilmişse lenfositler olmadan sadece tümör hücreleri görülebilir.

15. Alınan TBİA sitolojik örneğinde epitelyal hücrelerin görülmesi endobronşiyal sekresyonlarla kontaminasyonu gösterir. • TBİA ile evrelendirme için tek bir iğne yeterlidir. • N3  N2  N1  Primer tümör

16. Eğer sitolojik örnekten şüphe duyuluyorsa işlem tekrarlanmalı, gerekirse histolojik örnekleme yapılmalıdır. • Elde edilen bilgiler evreleme için mutlaka radyolojik bilgilerle yan yana konarak değerlendirilmelidir.

17. Bol sayıda lenfosit izlenip tümör hücresi görülmeyen lenf nodu TBİA örnekleri gerçek negatif kabul edilmelidir. • Yanlış pozitif sonuçlar pratikte son derece nadirdir.

18. Çok merkezli 360 hastayı içeren seride sadece 1 hastada yanlış pozitif sonuç • 13 çalışmayı içeren bir meta analizde dört hastada yanlış pozitif sonuç bildirilmiştir.

19. TBİA SENSİTİVİTESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER • Toraks BT’ de büyümüş LN varlığı • Lenf nodu lokalizasyonu • Lenf nodunun büyüklüğü • Uygulanan aspirasyon sayısı • Hızlı Patolojik Değerlendirme • Lezyonun tipi (malignensi, tümör tipi) • Kullanılan iğnenin tipi • Bronkoskopistin yeteneği ve deneyimi • Eşlik eden teknik (EBUS, BT, Floroskopi, EMN)

20. LENF NODU LOKALİZASYONU Harrow EM, et al. Am J Respir Crit Care Med2000;161:601-7 360 hastada 607 lenf nodu lokalizasyonuna TBİA Sağ taraflı tümörlerde daha iyi sonuç (pozitif %64 vs %34). Sağ paratrakeal ve subkarinal lenf nodu aspiratlarının pozitif sitoloji oranları sol paratrakeal lenf nodu aspirasyonuna göre daha yüksek Patelli M et al. Ann Thorac Surg 2002; 73: 407-411 194 prosedür: TBİA sensitivitesi: %71 Sağ paratrakeal istasyon: sensitivite%84 Subkarinal istasyon: sensitivite%79 Sol paratrakeal istasyon: sensitivite%52

21. Ln size (mm) 0-4 5-9 10-14 15-20 21-25 25-30 >30 LENF NODU BÜYÜKLÜĞÜ Harrow EM, et al. Am J Respir Crit Care Med2000;161:601-7 Lenf nodu büyüklüğü TBİA sonuçlarını etkileyebilir. Lenf nodu büyüklüğü 1 cm den 2-2.5 cm kadar pozitif aspirasyon oranı lineer bir şekilde artmaktadır. <5 mm altındaki lenf nodlarına yapılan TBİA hiçbiri tanısal değil 5 – 9 mm %15 diagnostik 2.5 cm. den büyük lenf nodlarında sensitivite daha fazla artmıyor.

22. HIZLI PATOLOJİK DEĞERLENDİRME Impact of rapid on-site cytologic evaluation during transbronchial needle aspiration. Baram D, et al. Chest 2005;128:869-75 • HPD’ nin eşlik ettiği olgularda daha az örneklem ile tanıya varıldığı bildirilmiştir. • HPD’ nin diagnostik başarı oranını ve işlem süresini etkilemediği görülmüştür.

23. Eğitim ve Deneyim TBİA Performansını Arttırmaktadır Education and Experience Improve the Performance of Transbronchial Needle Aspiration - A Learning Curve at a Cancer Center Li-Han Hsu, et al. Chest 2004; 125:532-540

24. TBİA : Sensitivite Invasive mediastinal staging of lung cancer ACCP evidenced-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition) Detterbeck FC et al, Chest 2007; 132: 208s 17 çalışma (1986-2003) 1,339 hasta Sensitivite Spesifite PPD NPD %78%99 1.00 0.72

25. 52 KHDAK hastasında 72 mediastinal lenf noduna TBİA 36 (%50) sağ paratrakeal 7 (%10) sol paratrakeal 29 (%40) subkarinal BT’de ortalama lenfadenopati çapı 16.7±7.2 mm. Her istasyona min. 1 mak. 6 [median 3] aspirasyon %92 yeterli örneklem; Sensitivite %86 Tur Toraks Der 2008;9:99-103

26. Benign Hastalıklarda TBİA • Sarkoidoz • Mediastinal veya hiler lenf nodlarından 19 Gauge  Histolojik örnek • Tanı oranı %46-90 • Mediastinal ve Hiler lenf nodu tutulumunun ön planda olduğu Evre I – II hastalarda tercih edilmelidir.

27. Benign Hastalıklarda TBİA • Tüberküloz • Histolojik TBİA örnekleri ile nekroz içeren granülomlar • Tanı oranı histolojik örneklerde daha yüksek • Bilaçeroğlu ve ark. 76 tbc hastasında 19 G iğne TBİA duyarlılığı %83, doğruluğu %85 • TBİA materyalinden ARB boyaması ve tüberküloz kültürü gönderilebilir.

28. KONVANSİYONEL TBİA:GÜÇLÜ NOKTALAR Yüksek spesifite ve iyi pozitif sonuç (%70-86) TBİA ilk rutin bronkoskopi esnasında yapılabilir ve yapılmalıdır Tüm bronkoskopi ünitelerinde uygulanabilir Pahalı teknolojiye ihtiyaç gerektirmez 4) Daha ucuzdur

29. AKCİĞER KANSERİ EVRELEMESİNİ NASIL OPTİMİZE EDERİZ BTve/veyaPETpozitif Lenf nodları Havayoluna bitişik LN 4R,4L,7,10 • Sadece2Rve2L • tutulumu • - Küçük lenf nodları • (< 1 cm) Havayoluna bitişik olmayan LN (istasyon 5 ve 6) Bronkoskopi TBİA Sitoloji negatif EBUS-TBİA Sitoloji pozitif Cerrahi prosedürler Cerrahi prosedürler Sitoloji pozitif EVRELEME TAMAM Gasparini S. Clinical Lung Cancer 2006

30. TBİA KOMPLİKASYONLARI • TBİA’ nın majör komplikasyon oranı yaklaşık %0.26’ dır. • TBİA’ nın en önemli komplikasyonu Bronkoskopun çalışma kanalına zarar verebilmesidir • Minimal kanama, • Pnömotoraks, • Pnömomediastinum, • Mediastinal yapılara eşlik eden damarlara girilmesidir

31. Rutin bronkoskopi esnasında TBİA uygulamadığımızda, %18 – 38’ inde tanıyı kaçırmaktayız (Harrow EM, et al. Am J Respir Crit Care Med2000;161:601-7) (Patelli M et al. Ann Thorac Surg 2002; 73: 407-411) TBİA’sız bronkoskopi optimal bronkoskopi değildir.

32. TEŞEKKÜR EDERİM…