Patient

1. Nachkontrolle Geplante Untersuchung Außerplanmäßige Untersuchung Nummer: Patient Datum Befund TZ heute TZ sonst Stunden (TZ = Tragezeit) Zusammenfassung: Bewertung: Kontaktlinse R L Plegemittel Compliance Anwendung Wie oft? Zuletzt am: (Datum) Enzyme Sehen Komfort Auf-/Absetzen Sonstiges Alter der KL R Monat/Jahr L Monat/Jahr Plan: Gesundheitliche Veränderungen, Medikamente, Allergien Mit Kontaktlinsen R L Visus Ferne Nähe Ferne Nähe Skiaskopie Ja Nein Bildmaterial Überrefraktion FSK (formstabile KL) Nächster Termin: / x / x Ablagerungen Vor Lidschlag Nach Lidschlag Vor Lidschlag Nach Lidschlag Nachkontrolle in: 3 , 6 Monaten oder jährlich Formstabile Kontaktlinse Formstabile Kontaktlinse Position Position Modifikationen R L Zentrierung Dynamisch Zentrierung Dynamisch Name BK OZD PZD DIA D´ Mittendicke tC Sonstiges Zentrierung statisch Zentrierung statisch Hornhaut Hornhaut Biomikroskopie Ausbrüche, Kerben, Schrammen Kontaktlinse Kontaktlinse Fluoreszeinbild Zentrum Mittlere Peripherie Rand Zentrum Mittlere Peripherie Edge Kontaktlinse Kontaktlinse Ohne Kontaktlinsen R L Veränderungen der Adresse/Telefonnummer Biomikroskopie Hornhautdicke mm mm Keratometrie x x / / mm / mm / Skiaskopie Student Subjektive Refraktion Nachmessen der Kontaktlinse Zuständiger Augenarzt Augenscheinliche Prüfung der Kontaktlinse g:/IACLE.new/20curr/20.04/mw-8 Modifiziert nach originalen Datenerfassungsbogen der School of Optometry, University of Waterloo, Kanada

2. Befunddokumentation der Spaltlampenuntersuchung Teil A: Spaltlampenuntersuchung Rechts Komplett ohne Befund Links Komplett ohne Befund Striae Ödeme Neovaskularisation 3 und/oder 9 Uhr Stippen Weitere corneale Veränderungen Epitheliale Mikrozysten Limbale Injektionen Bulbäre Injektionen Bulbäre Ödeme Tarsale konjunktivale Auffälligkeiten Keine Grad Grad Grad Grad Grad Grad Grad Grad Typ Keine Grad Grad Grad Grad Grad Grad Grad Grad Typ vorhanden vorhanden 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Teil B: Sonstige Auffälligkeiten im vorderen Augenabschnitt Rechts Komplett ohne Befund Links Komplett ohne Befund Hinweis: Bei Auffälligkeiten die Ursache bitte im entsprechenden Kästchen ankreuzen und in der unteren Darstellung kennzeichnen. (3) Ursache: Sonstiges (Beschreibung) (1) Ursache: KL (2) Ursache: Tränenfilm (3) Ursache: Sonstiges (Beschreibung) (1) Ursache: KL (2) Ursache: Tränenfilm 1. Blepharitis 2. Infiltrate 3. Iritis 4. Ulcus 5. Andere (Beschreibung) Teil C: Bemerkungen, Sonstige Tests g:/IACLE.new/20curr/20.04/mw-5

3. Abgabeuntersuchung häufiger Tausch Name Datum Befund TZ heute TZ sonst Stunden (TZ = Tragezeit) Zusammenfassung: Grund für die Überweisung: Bewertung: Neu R L Mod R L Velust R L Riss R L Ersatz R L Kontaktlinse R L Pflegemittel Compliance Enzyme Anwendungs-häufigkeit Zuletzt am: (Datum) Sehen Komfort Auf-/Absetzen Sonstiges Alter der KL R Monat/Jahr Monat/Jahr L Plan: Gesundheitliche Veränderungen, Medikamente, Allergien Ohne Kontaktlinsen R L Visus Ferne Nähe Ferne Nähe Keratometrie x x / / mm / mm / Nächster Termin: Retinoskopie Subjektive Refraktion Nachkontrolle in: 3 , 6 Monaten oder jährlich Biomikroskopie Hornhautdicke mm mm Mit Kontaktlinsen R L Modifikationen R L Name BK OZD PZD DIA D´ Mittendicke tC Sonstiges Visus Ferne Nähe Ferne Nähe Skiaskopie Überrefraktion FSK (formstabile KL) / x / x Ablagerungen Vor Lidschlag Nach Lidschlag Vor Lidschlag Nach Lidschlag Formstabile Kontaktlinse Formstabile Kontaktlinse Position Position Zentrierung Dynamisch Zentrierung Dynamisch Zentrierung Statisch Zentrierung Statisch Veränderungen in Adresse/Telefonnummer: Hornhaut Hornhaut Biomikroskopie Ausbrüche, Kerben, Schrammen Linse Linse Fluoreszeinbild Student Zentrum Mittlere Peripherie Edge Zentrum Mittlere Peripherie Edge Zuständiger Augenarzt Linse Linse g:/IACLE.new/20curr/20.04/mw-4 Modifiziert nach originalen Datenerfassungsbogen der School of Optometry, University of Waterloo, Kanada

4. Befunddokumentation der Spaltlampenuntersuchung Teil A: Spaltlampeninspektion R Ohne Befund L Ohne Befund Keine Grad Grad Grad Grad Grad Grad Grad Grad Typ Striae Ödeme Neovaskularisation 3 und/oder 9 Uhr Stippen Weitere corneale Veränderungen Epitheliale Mikrozysten Limbale Injektionen Bulbäre Injektionen Bulbäre Ödeme Tarsale konjunktivale Auffälligkeiten Keine Grad Grad Grad Grad Grad Grad Grad Grad Typ Vorhanden vorhanden 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Teil B: Sonstige Auffälligkeiten im vorderen Augenabschnitt R Komplett ohne Befund L Komplett ohne Befund Hinweis: Bei Auffälligkeiten die Ursache bitte im entsprechenden Kästchen ankreuzen und in der unteren Darstellung kennzeichnen. (1) Ursache: Linse (2) Ursache: Tränenfilm (3) Ursache: Sonstiges (Beschreibung) (1) Ursache: Linse (2) Ursache: Tränenfilm (3) Ursache: Sonstiges (Beschreibung) 1. Blepharitis 2. Infiltrate 3. Iritis 4. Ulcus 5. Andere (Beschreibung) Teil C: Bemerkungen, Sonstige Tests g:/IACLE.new/20curr/20.04/mw-5

5. + Erstuntersuchung für Kontaktlinsenträger Name: Geb.Datum: / / M W Nummer: Datum: & Adresse: Telefon: Dienstl. Teil A: Anamnese Gründe für Kontaktlinsenwunsch, Medizinische Vorgeschichte Ergänzende Informationen Medikamente Ja Nein Ja Nein Ja Nein Kosmetische Aspekte Brillenunverträglichkeit Sport und Freizeit Beruf Hohe Fehlsichtigkeit Visus-Steigerung Astigmatismus Aniseikonie Aphakie Keratokonus Allergien Nebenhöhlenentzündung Heuschnupfen Trockene Augen, Mund oder Schleimhäute Epilepsie/Krämpfe Ohnmachtsanfälle Diabetes Schwangerschaft Psychiatrische Behandlung Schilddrüsenerkrankung Diuretika Anti-Epileptika Beruhigungsmittel Anithistaminika Verhütungsmittel Sonstiges Sonstiges Planen Sie einen Besuch in 6 Monaten? Ja Nein Erstanpassung? Ja Nein Gibt es Gründe für einen Abbruch des KL Tragens? Teil B: Augenprüfung ohne Kontaktlinsen L binokular Unkorrigierte Sehschärfe Sphäro-Zylindrische Refraktion Keratometrie Spaltlampenbefund R R L R L _ / X Sphere Cylinder Axis Vcc _ Vcc binokular / X A D mm mm A / D Horizontal Vertical A D mm mm A / D Positive Spaltlampenbefunde? R L Ja Nein Ja Nein Wenn ja, bitte auf entsprechendem Datenblatt vermerken. Ferne Break-Up Time R sek L sek Visus binokular Nähe Schirmer Test Hypersekretion Normal Subnormal Hyposekretion Hornhautdicke: Durchmesser (mm) Lidspannung R L sek sek sek sek 17mm/0-15 17mm/30-200 17mm/214-300 4-16mm/300+ Lidspalte Hornhaut Pupille fest locker normal R L Erstuntersuchung R mm L mm Motivation: hoch mäßig gering Geeignet: Ja Nein Wenn nein, Begründung. Student Untersucher: Modifiziert nach originalen Datenerfassungsbogen der School of Optometry, University of Waterloo, Kanada g:/IACLE.new/20curr/20.04/mw-1

6. Spaltlampen - Dokumentation Datum Untersucher Name Liegt kein Befund vor, so ist in jedem Kästchen Grad 0 anzukreuzen und in der Zeichnung Nichts zu dokumentieren. Teil A: Spaltlampeninspektion R Ohne Befund L Ohne Befund Keine Grad Grad Grad Grad Grad Grad Grad Grad Typ Striae Ödeme Neovaskularisation 3 und/oder 9 Uhr Stippen Weitere corneale Veränderungen Epitheliale Mikrozysten Limbale Injektionen Bulbäre Injektionen Bulbäre Ödeme Tarsale konjunktivale Auffälligkeiten Keine Grad Grad Grad Grad Grad Grad Grad Grad Typ Vorhanden Vorhanden 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Teil B: Sonstige Auffälligkeiten im vorderen Augenabschnitt R Komplett ohne Befund L Komplett ohne Befund Hinweis: Bei Auffälligkeiten die Ursache bitte im entsprechenden Kästchen ankreuzen und in der unteren Darstellung kennzeichnen. (1) Ursache: KL (2) Ursache: Tränenfilm (3) Ursache: Sonstiges (Beschreibung) (1) Ursache: KL (2) Ursache: Tränenfilm (3) Ursache: Sonstiges (Beschreibung) 1. Blepharitis 2. Infiltrate 3. Iritis 4. Ulcus 5. Andere (Beschreibung) Teil C: Bermerkungen Unterschrift des Untersuchers g:/IACLE.new/20curr/20.04/mw-2