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大肠癌治疗 — 从外科走向规范化多学科综合治疗

大肠癌治疗 — 从外科走向规范化多学科综合治疗. 复旦大学 肿瘤医院 蔡三军 2010-5. 一、肠癌防治 任重道远. 全球大肠癌发病状况. 全球 2002 年结直肠癌 发病 102.3 万 死亡 52.9 万 现患 280 万 死亡 / 发病比： 51.8% 发病排位：肺癌、乳腺癌、 结直肠癌 、胃癌

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大肠癌治疗 — 从外科走向规范化多学科综合治疗

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  1. 大肠癌治疗—从外科走向规范化多学科综合治疗大肠癌治疗—从外科走向规范化多学科综合治疗 复旦大学 肿瘤医院 蔡三军 2010-5

  2. 一、肠癌防治 任重道远

  3. 全球大肠癌发病状况 全球2002年结直肠癌 发病 102.3万 死亡 52.9万 现患 280 万 死亡/发病比： 51.8% • 发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌 • 死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌 WHO 2002统计资料

  4. 不同分期相应的5年生存率 100 90% 90 80 90% 68% 70 60 68% 50 Survival (%) 远处转移 40 19% 39% 30 36% 20 10% 10 区域侵犯 0 远处转移 局部侵犯 区域侵犯 美国大肠癌发病状况 • 美国2008年： 新发病例 148,810 死亡病例 49,960 常见肿瘤第三位 肿瘤致死第三位 死亡/发病比 33.6% 诊断分期 局部侵犯 资料来源：Jemal. CA Cancer J Clin.2008;58:71.

  5. 中国大肠癌发病状况 每年 10 万以上患者死于结直肠癌 • 中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位 • 死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位 • 结直肠死亡/发病比 57.5% • 每年近10万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加 万（人数） 年份 *杨玲等. 中国卫生统计，2005；22（4）：218-231

  6. 上海市恶性肿瘤报告（2006） • 2006年全市恶性肿瘤发病例数47770例 • 全市恶性肿瘤发病率350.47/10万 • 结直肠癌男性3231例，第三位， • 结直肠癌女性2894位，第二位 • 全市结直肠癌6125例，列第二位(12.8%) 上海CDC：2008上海市恶性肿瘤报告

  7. 上海市结直肠癌发病率（2006） • 男性粗发病率47.21/10万 • 女性粗发病率42.64/10万 • 0－74岁男性累积发病率3.05％ (期望寿命79.6岁） • 0－74岁女性累积发病率2.35% （期望寿命83.4岁）

  8. 上海市常见恶性肿瘤死亡/发病比率 ———————————————————————— 瘤别 男性比率 女性比率 ———————————————————————— 肺癌 0.93 0.88 肝癌 0.91 0.92 食道癌 0.90 0.85 胃癌 0.75 0.72 结直肠癌 0.49 0.49 乳腺癌 0.25 ___________________________________________

  9. 二、肠癌诊治 差距明显

  10. 美国和西欧大肠癌发病分期2003 (n≈300,000) Stage I 24% Stage II 26% Stage IV 22% Stage III 29%

  11. 上海大肠癌确诊时Ⅰ期病例（％） 上海市 CDC 2008

  12. 中美大肠癌的治疗差距（1） 患者诊断病期差距 国外期肠癌的比例25％ 左右 国内期肠癌一般小于10％ 一期肠癌五年生存率为93－95％ 早期肿瘤诊断率较低的原因： 患者因素－普查、筛查、及时就诊 医生因素－肿瘤意识、知识更新 医疗条件－设备、经济状态

  13. 美国不同治疗分期死亡率

  14. 上海市大肠癌生存分析 2002 上海CDC 2008

  15. 中美大肠癌的治疗差距（2） 治疗方法和手段差距： 手术治疗（规范度） 辅助治疗 （应用率、规范度） 姑息化疗 （应用率、规范度） 综合治疗 （应用、规范） 医生差距：知识理念、知识更新、专业化 患者差距：理解力、经济承受力 医疗条件：放疗设备、昂贵医药、基本医疗

  16. 中美大肠癌的治疗差距（3） • 规范治疗---历史的、基础的 • 综合治疗---现实的、差距明显 • 个体化治疗---发展中、未来的

  17. 三、外科治疗 独领风骚( 1826 - 1990 )

  18. 大肠癌外科发展史 Littre 1710 第一次肠造瘘术 Lisfranc 1826 第一次成功切除直肠 Reydard 1833 第一次执行乙结肠切除 Amussat 1839 常规进行结肠造瘘术 Czerny 1884 经腹会阴直肠肿瘤切除 Miles 1908 规范经腹会阴切除 Hartmann 1923 Hartmann术 Babcock 1932 直肠经腹肛管拖出术 Dixon 1939 直肠前切除

  19. 80年代结肠癌手术疗效

  20. 80年代直肠癌手术疗效

  21. 复旦肿瘤医院直肠癌疗效回顾对照 • 1985-2005 1956-1985 • 直肠癌（AR） 直肠癌（AR+APR） • 844 （859） I期： 94.25 93.99 （ +0.26） II期： 84.46 70.61 （+13.83） III期： 62.90 43.38 （+19.52） 五 年 生 存 75.60 66.60 （ +9.00）

  22. 肿瘤外科治疗仍在发展 外科发展： 新概念：TME、CRM、 新技术：超声刀、Ligsure、吻合器 新方法：腹腔镜手术、内镜切除、TEM 新认识： DM、肝、肺转移切除 主要价值： 减少创伤，改善生活质量、提高手术安全性 注意：上述改变多数未改变治疗生存结果

  23. 国内外研究资料的启示 • 外科仍然是最重要的肿瘤手段 • 外科切除的技术和规范是疗效的基础 • 外科的技术仍然在发展 • 外科进一步改善生存非常困难 • 进一步提高生存主要靠综合治疗

  24. 四、多学科治疗 势在必行(1990- )

  25. 2007 恶性肿瘤治愈方式 • 60% are cured by surgery alone • 10% are cured by radiotherapy alone • 4% are cured by chemotherapy alone • 26% are cured by the combination of surgery, radiotherapy and/or chemotherapy

  26. 英国恶性肿瘤处理 The Law says 2007 • All patients with possible cancer MUST be seen by a specialist within 2 weeks of presentation to their family doctor (General Practitioner) • All diagnostic investigationsMUST be completed with 4 weeks • All patients with a confirmed diagnosis of cancer MUST be discussed by the appropriate Multi-Disciplinary Team before treatment commences • TreatmentMUST commence within 31 days of the confirmed diagnosis of cancer

  27. 治疗方案设计-无论怎样强调也不过分 • 肿瘤状况：定位、定性、定量、定期 • 循证医学依据为基础的临床研究 • 医院设备、条件 • 全身状况：年龄、重要器官功能、组 • 织结构及变异 • 医务人员知识及技术能力 个体化治疗融入在基于循证依据的规范治疗中 疗效及治疗成本的卫生经济学评估植根于治疗的总成本 • 家属的要求及承受力 • 费用／效益分析 • 患者的要求及理解力 • 社会经济价值，损失的生命年 在医疗行为的社会舆论及法律环境背景下

  28. 多学科综合治疗 综合治疗是根据患者的身心状态、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋势，结合细胞、分子生物学改变，有计划的、合理的应用现有的多学科治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度的改善患者的生活质量和生存时间。

  29. 大肠癌综合治疗的几种模式 • 传统模式： 手术治疗 • 手术治疗－辅助化疗（结肠癌） • 手术－放化疗（直肠癌） • 放化疗－手术－化疗（直肠癌） • 化疗－手术治疗－化疗（肠癌肝转移） • 手术＋化疗 ＋生物基因治疗（晚期肠癌）

  30. 结肠癌的辅助化疗外科+内科

  31. 规范的大肠癌的辅助治疗选择 • 结肠癌的辅助治疗 结肠癌的辅助化疗 结肠癌的新辅助化疗？ 结肠癌的辅助放化疗？ • 直肠癌辅助治疗 12CM以上直肠癌－辅助化疗 12CM以下直肠癌－辅助治疗 新辅助放化疗 辅助放化疗 • 肠癌肝转移的姑息性化疗—切除？ 新辅助化疗—切除—辅助化疗？

  32. Ⅰ期结肠癌的辅助化疗 鉴于： Ⅰ期结肠癌的90－95％的5年生存率， 化疗所获的生存率改善极小 化疗副作用以及费用 一期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的

  33. II期患者辅助治疗：反对意见 • INT-00351 • IMPACT B22 • ASCO meta-analysis3 1. Moertel CG et al. J Clin Oncol 1995;13:2936–432. IMPACT B2 Investigators. J Clin Oncol 1999;17:1356–633. Benson et al. J Clin Oncol 2004;22:3408–19

  34. II期结肠癌辅助治疗: 研究数据 *OS; †high-risk patients

  35. III期肠癌的辅助化疗 期别 例数 5年生存率 ———————————————————————— 单纯外科 20110 50% ———————————————————————— 外科+辅助化疗 12505 70% ———————————————————————— Greene F. Ann Surg Assoc. Ⅲ期结肠癌术后辅助化疗得到国际公认

  36. 辅助治疗的生存优势:20,898 例病患的证据 Stage II Stage III 8-year OS 8-year OS 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 ∆=5.4%p=0.026 ∆=10.3%p<0.0001 Surgery alone: 66.8% Surgery alone: 42.7% Surgery + FU-based chemotherapy: 72.2% Surgery + FU-based chemotherapy: 53.0% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Follow-up (years) Sargent et al. JCO 2009

  37. 辅助化疗方案 • 90年代 ------5FU/CF金标准 • X-act研究 ------希罗达 >5FU/CF • Mosaic研究 ------Folfox > 5FU/CF • No16968研究------Xelox > 5FU/CF

  38. NCCN指南辅助化疗推荐 • Ⅱ期 T3N0M0 （低危） 5FU/CF 希乐达单药 临床试验 或观察 • Ⅱ期T3N0M0（高危） +T4N0M0 5FU/CF 希乐达单药 mFOLFOX 临床试验 或观察 • Ⅲ期 5FU/CF 希乐达单药 mFOLFOX

  39. 直肠癌的辅助治疗辅助化疗新辅助放化疗辅助放化疗直肠癌的辅助治疗辅助化疗新辅助放化疗辅助放化疗

  40. 直肠癌的辅助化疗 12CM以上的直肠癌 辅助治疗同结肠癌的辅助化疗

  41. 直肠癌的辅助放化疗 • NCCTG 79-47-51比较 术后放疗（45Gy-50.4Gy）与 术后放化疗（放疗联合5-Fu+MeCCNU）的疗效. 研究进一步证实了GITSG的结果： 放化疗联合较单纯放疗 明显提高了无病生存率（58%与38%， p=0.0016） 明显提高了局控率（86%与75%，p=0.036）。

  42. 辅助放化疗的预后

  43. 直肠癌的辅助放化疗 • 美国国立癌症中心（NCI）1990年治疗会议达成的共识是，T3和/或N1-2患者，术后标准的辅助治疗是放化疗的综合治疗 • NCCN指南指出：12CM以下直肠癌T3、4N+患者需要术后辅助放化疗+化疗（半年）

  44. 术前放疗的疗效(80s) 多项大宗研究： 8项认为显著降低复发率 2项降低复发，显著提高生存率

  45. 术前放疗的疗效 Camma的14项术前放疗荟萃分析: 术前放疗显著降低局部复发率 OR=0.49; CI 0.38-0.62;P<0.001 显著降低总死亡率 OR=0.84；CI 0.72-0.98；P<0.03 显著降低癌症相关死亡率 OR=0.71; CI;0.61-0.82; P<0.001

  46. CAO/ARO/AIO 94(德国研究) 50.4 Gy CI 5-Fu Surg 5-Fu x 4 T3 50.4 Gy Surg CI 5-Fu 5-Fu x 4 NEJM，351：1731-1740，2004

  47. CAO/ARO/AIO 94 (德国研究)

  48. 新辅助放化疗治疗结果 Lisa M ASCO 2005

  49. 直肠癌的新辅助放化疗 12CM以下的直肠癌 新辅助放化疗是T3、4，N+ 直肠癌治疗的金标准

  50. 肛管鳞癌的治疗放化疗+外科

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