XIV Forum de Psiquiatria-UERJ Comportamentos ameaçadores e violentos devem ter um manejo seguro.

1. XIV Forum de Psiquiatria-UERJComportamentos ameaçadores e violentos devem ter um manejo seguro. Dr. Silvio Saidemberg Ex diretor médico do Behavioral Health Services, do Aspirus GeneraL Hospital, Wausau, Wisconsin “Adjunct Professor of Psychiatry” – NYCOM- New York Psiquiatra e Psicoterapeuta Campinas, SP Email: ssaidemb@yahoo.com http://www.geocities.com/ssaidemb

2. Reflexão • "Tomamos, e parece mais fácil tomar por fatalidade atos agressivos, como cremos ser fatalidade os surtos psicóticos ou a má eficácia de um tratamento médico." • Marcos Klar Dias da Costa, Psiquiatra, Piracicaba, SP Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

3. Resposta ousada de profissionais • Deu certo, causou perplexidade, mas, como é que você poderia jurar que iria dar certo? São episódios que parecem ter solução perfeita depois que já ocorreram, sem maiores conseqüências.  Eu tenho um desses episódios na minha lembrança, bem resolvido após uma resposta igualmente ousada, fruto da inexistência de opções mais plausíveis. Uma dessas situações cujo modelo de resposta não dá para recomendar aos outros pelo alto risco de falhar em nova oportunidade, com alguém menos convincente no desempenho. Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

4. Tragédias • Dr. Wayne Fenton do NIMH, recentemente assassinado por um paciente de 19 anos e esquizofrênico. Anos atrás, o Dr. Bernardo Blay Neto foi assassinado por uma paciente septuagenária com idéias delirantes paranóides. • Poderíamos pensar em um modelo preventivista para reduzir a ocorrência desses episódios graves, tanto para a vítima quanto para o agressor? Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

5. Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006 Wayne Fenton, M.D., " Photo Courtesy of NIMH

6. Wayne Fenton, M.D. • Wayne Fenton, M.D., frequentemente afirmava: “tudo que alguém tem que fazer é andar através de qualquer área central para constatar que uma falta de tratamento adequado para pacientes com esquizofrenia e outra doenças mentais é um sério problema nos EUA. Nós não deixaríamos nossa mãe de 80 anos com Alzheimer viver sobre uma grade de esgoto. Por que isto está bem para uma filha de 30 anos com esquizofrenia? • Dr. Fenton foi assassinado em seu consultório em setembro de 2006 por um jovem paciente esquizofrênico de 19 anos. Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

7. Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006 Lancaster Pennsylvania –October 2006

8. Lancaster Pennsylvania –October 2006 Charles Carl Roberts IV, 32.

9. Lancaster Pennsylvania –October 2006 Charles Carl Roberts IV, 32.

10. Lancaster Pennsylvania –October 2006 Charles Carl Roberts IV, 32. • Marie (esposa) • Eu não sei como você me tolerou todos esses anos. • Eu não a mereço, • Você é a esposa perfeita • Você merece tão muito mais • Nós tivemos tantas boas memórias juntos como também a tragédia de Elise. Ela mudou minha vida para sempre Eu não tenho sido o mesmo desde que isto me afetou de forma que eu nunca acreditara ser possível • Eu estou preeenchido por tanto ódio, ódio contra mim mesmo, ódio contra Deus e um vazio inimaginável • Parece que sempre que fazemos algo aqui eu penso que Elise não estava aqui para compartilhar isto conosco e eu retorno imediatamente para a raiva. Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

11. Summary: • One common belief is the assumption that through our recognition of patient’s needs and also by a lot of empathic attention we will be stamping out the risk of the worst violent behaviors. Skillful handling of patients should not preclude us from recognizing that more should be done to prevent violence from patients against other patients and staff members. One single occurrence may be too tragic to be ignored as a possibility. Predicting, understanding and developing reasonable interventions are a continuous exercise towards safety. Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

12. Sumário: • Uma crença comum está no se assumir que através do nosso reconhecimento das necessidades do paciente e também através de um bocado de atenção empática, nós estaremos erradicando o risco dos piores comportamentos violentos. O manejo habilidoso de pacientes não deveria impedir-nos de reconhecer que mais deveria ser feito para prevenir violência de pacientes contra outros pacientes e membros da equipe profissional . Uma única ocorrência pode ser demasiado trágica para ser ignorada como uma possibilidade. Predizendo, compreendendo e desenvolvendo intervenções razoáveis são um exercício contínuo na direção da segurança. Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

13. Pesquisa: • Keywords: prediction of threatening and violent behavior, violence and psychopathy within inpatient mental health services, violence in psychiatric patients. . • Unitermos: predição de comportamentos ameaçadores e violentos , violência e psicopatia dentro de serviços hospitalares de saúde mental, violência em pacientes psiquiátricos. Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

14. Definição: • Comportamentos ameaçadores ou violentos significam qualquer ato físico ou verbal, ameaça ou comportamentos fisicamente violentos que causam sofrimento físico ou emocional, ou dano material para outros ou para a instituição. Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

15. Instituições • Relevância para uma estrutura de internação: infelizmente, a crença que ataques pessoais somente acontecem a outras pessoas pode deixar-nos vulneráveis. Poucos de nós acreditamos que podemos ser submetidos à violência e agressão”. Através da compreensão de como um atacante comporta-se , nós poderemos aprender a responder de tal forma a reduzir a agressão e a violência a ser infligidas contra outros ou nós mesmos. Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

16. Objetivos: • Providenciar uma compreensão abrangente dos fatores e gatilhos que possam precipitar e amplificar comportamentos agressivos. • Avaliar situações potencialmente perigosas. • Através do entendimento dos comportamentos do agressor e da vítima, existe a esperança que haverá desenvolvimento de confiança com o uso de meios mais efetivos de manejar e prevenir comportamento violento/agressivo. Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

17. Método: • Revisão de trabalhos na literatura psiquiátrica sobre o tema. Sumário de indícios e atitudes que precisam ser revistas no preparo de equipes de atendimento na área da saúde mental, principalmente no caso de pacientes internados. Atitudes e indícios que apesar de aparentemente úteis devem ser continuamente investigados. Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

18. Exemplo ilustrativo: • Uma mulher com idade acima de 50 anos, com uma história de temperamento violento desde a infância, ela apresenta um agravamento de suas explosões verbais ao ponto de bater em seu marido. Como isto era um episódio recente, o marido consulta uma popular colunista conselheira. Ele diz que enquanto ele estava dirigindo durante as suas férias, ele se riu de alguma coisa que a esposa considerava séria; então as crianças do casal estavam no assento traseiro. A resposta dela aos risos do marido foi esbofeteá-lo. A esposa não demonstrou nenhum remorso pelo seu comportamento violento contra o esposo, mesmo muito depois da ocorrência. Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

19. Exemplo ilustrativo: • A colunista faz 5 comentários importantes: • O reconhecimento que a violência não pode ser tolerada, seja ela verbal ou física. • A raiva fora de controle da esposa deve ser efetivamente inibidaem sua expressão para a proteção dos outros. • Toda pessoa sente-se enraivecida em algum momento. Raiva pode ser desencadeada por muitas coisas, incluindo-se o se sentir amedrontado e desamparado. • Suprimir raiva até que ela entre em erupção é uma das causas de explosões violentas. • A esposa necessita ser ajudada a expressar sua hostilidadede maneira mais efetiva e construtiva, como aprendendo a dizer umas poucas palavras selecionadas para defender o seu ponto de vista. Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

20. Discussão • Uma questão é inevitável quanto ao exemplo ilustrativo anterior: conhecendo a sua sensibilidade, não poderia o esposo evitar se rir da esposa? A raiva pode ainda ser dificil de ser predita, compreendida ou conquistada através de intervenções razoáveis, como as que acima foram sugeridas. Profissionais na área de saúde mental necessitarão manejar comportamentos ameaçadores e violentos a despeito de possuírem muito menos contato prévio com o paciente do que o marido vitimizado pela sua esposa tinha com ela, neste nosso exemplo. Também, mesmo que um melhor manejo de emoções seja possível, acredita o paciente estar com necessidade urgente de aprender maneiras melhores para se expressar? Além disto, quanto tempo alguém leva para mudar sua maneira de reagir? Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

23. Avaliação de potencial violência • Investigação de qualquer ameaça de violência feita pelo paciente. • Estabelecer os 4 parâmetros importantes: tipo de injúria, severidade de injúria, iminência de causar injúria, probabilidade de injúria ser causada. • Determinar que ameaças são provavelmente reais, baseando-se nos detalhes a respeito da ameaça. • História passada de violência, (o fator de risco mais importante para violência futura), • Impulsividade, capacidade de resistir a impulsos violentos, reação à violência, motivação para manter o auto-controle, uso de álcool e drogas (um outro fator de risco maior para violência). • Tentar obter dados históricos a partir de outros membros da família. Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

24. A- Avaliação do Risco de comportamento: • (1)Conhecimento direto prévio do paciente, (2) o paciente faz ameaça de violência, (3) agressão verbal, (4) o avaliador sente-se ameaçado e (5)o paciente causou destruição de propriedade. Estes são os critérios mais importantes. Procedência étnica e gênero são as menos importantes. (ref.: 2) • Tem a pessoa uma história de comportamento impulsivo, agressivo/violento? • Temos nós uma compreensão dos gatilhos passados para aqueles comportamentos? • Estamos nós como membros da equipe de tratamento a par daqueles gatilhos em cada novo paciente? Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

25. A- Avaliação do Risco de comportamento: • Estamos despendendo tempo para rever aqueles gatilhos e nos certificando que nossos companheiros de trabalho e outros pacientes naquele mesmo ambiente sejam advertidos a respeito da maior possibilidade para a perda de controle naquele paciente? • Tem aquele paciente qualquer preconceito contra os membros da equipe de tratamento ou contra outros pacientes? Está sendo o preconceito apropriadamente identificado? • Sente o paciente que está sendo discriminado? Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

26. A- Avaliação do Risco de comportamento: • Existe uma história de trauma que o paciente pode ou não revelar? • Existe alguma razão para o paciente acreditar que em sendo verbalmente ou mesmo fisicamente abusivo para outros, isto não trará qualquer conseqüência? • Está o paciente tão auto destrutivo a ponto de não se importar mais com conseqüências? • Está o paciente inquieto, andando sem parar, com sinais de irritabilidade? Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

28. B- A avaliação do risco de se tornar vitima : • Confronta-se por hábito ou faz-se afirmação contundente que revela a fragilidade da outra pessoa? • Usa-se humor de uma forma muito pessoal? • Ao se negar uma solicitação, faz-se isso de forma descuidada e rude? • São os possíveis sentimentos injuriados considerados e reconhecidos? Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

29. B- A avaliação do risco de se tornar vitima : • Após se negar a atender a uma solicitação, ações substitutivas são propostas ao paciente? • Estamos cientes que reforços para comportamentos podem não ser reforços em absoluto para os objetivos desejados? Aquilo que se conceitua como reforço pode não ter nada a ver com o que é realmente reforçador para outros. Nós podemos ser percebidos como manipuladores e moralmente errados em nossa intenção de influir no comportamento do outro. • A aceitação para a ação substitutiva proposta por nós é cuidadosamente medida em termos de satisfação? Nós refletimos aqueles sentimentos de frustração infligida quando se priva alguém da realização de sua intenção original? Realmente, queremos dizer o que comunicamos? Estamos sendo realmente empáticos? Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

30. B- A avaliação do risco de se tornar vitima : • No caso de recusa para a substituição sugerida, é o paciente consultado a respeito de como vê opções e escolhas? • Tem o paciente uma aliança com os profissionais da equipe de tratamento para aceitar mudanças? • Algumas vezes o mau discernimento de um paciente causará a resposta raivosa: não importa o que seja feito ou proposto, o paciente continuará em risco de perder o controle. Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

31. C- Circunstâncias que facilitam comportamentos contrários e explosões • Dor. • Cansaço. • Fome/Sede/outras necessidades fisiológicas. • Abstinência de drogas, incluindo-se cigarros e álcool. • Medo/ suspeição. Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

32. C- Circunstâncias que facilitam comportamentos contrários e explosões. • Irritabilidade. • Sentir-se emocionalmente injuriado. • Sentindo-se humilhado. • Tendo que esperar para que necessidades sejam satisfeitas. Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

33. C- Circunstâncias que facilitam comportamentos contrários e explosões • Ser tratado psiquiatricamente contra o próprio desejo. • Percepção de que os membros da equipe profissional respondem com rudeza. • Percepção de que a equipe está fraturada e se ele não pode obter o que deseja de um membro da equipe, ele o obterá de um outro. • Percepção de ser ridicularizado. A equipe tem que ser cuidadosa com piadas e com risadas; mesmo que uma atmosfera leve deva ser criada com humor para aproximar pessoas. Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

34. D- Medidas úteis que se contrapoem a comportamentos desregrados e agressivos: • Manter atitude de respeito e de sensibilidade aos sentimentos dos pacientes e membros da equipe. • Manter flexibilidade e comunicação com a equipe profissional para estimular as necessárias mudanças do curso de ação sempre que possível ou julgado necessário. • Ter uma estrutura hierárquica clara, com a liderança sendo consultada e seguida. Trabalho profissional implica em se assumir responsabilidade como uma conseqüência da tomada de decisão. Identifique comportamentos que impliquem em : “Eu tomo todas as decisões e você assume toda a responsabilidade”. • No meio profissional, manobras passivo-agressivas têm de ser detectadas e corrigidas. Naturalmente, os profissionais desejam corrigir esses comportamentos inadequados em seus pacientes. Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

35. D- Medidas úteis que se contrapoem a comportamentos desregrados e agressivos: • Evitar prometer qualquer coisa para o paciente que pode não estar claramente dentro das regras da instituição, da equipe de tratamento, dos regulamentos da saúde mental e da lei. `Às vezes, o que propomos parece ser adequado; contudo, tem o paciente capacidade de entender a nossa intenção? Em caso contrário, não podemos propor. • Faça o paciente tão confortável quanto possível, necessidades básicas precisam ser satisfeitas. Em um hospital, restrições são muitas vezes necessárias, a equipe deve apoiar as restrições que são essenciais e evitar ser indulgente com o paciente para “prevenir a desaprovação/raiva dele”. • Peça para um paciente desconfortável para sentar-se sobre uma cadeira confortável ou para deitar-se na cama, usando-se o que possa trazer algum alívio à medida que necessidades são avaliadas. Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

36. D- Medidas úteis que se contrapoem a comportamentos desregrados e agressivos: • Sempre que avaliarmos camas, assentos e meio ambiente, nós temos que nos certificarmos que o máximo conforto e considerações ergonômicas estão ocorrendo na escolha de mobiliário. • Muitos pacientes possuem dor crônica; a idéia que mais conforto convidará os pacientes a permanecerem na cama pertence à era do tratamento moral, quando a doença mental era vista como resultado direto dos sete pecados capitais; a preguiça sendo um deles. • Nós queremos que os pacientes assumam uma vida moral e saudável em um meio ambiente confortável e respeitoso. Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

37. D- Medidas úteis que se contrapoem a comportamentos desregrados e agressivos: • Agir rapidamente quando qualquer paciente estiver abusando verbalmente ou fisicamente de membros da equipe ou outros pacientes. Certifique-se que cada episódio seja cuidado imediatamente. • Poderá ser necessária uma intervenção de crise com a participação de mais de um membro da equipe de tratamento. Contudo, o paciente poderá continuar agressivo sem poder expressar sentimentos de forma apropriada. • Alguma medicação de uso ocasional ou medicação de uso oral imediato deveria ser oferecida tão logo quanto o transtorno do paciente é avaliado e existe concordância que a ação agressiva brota a partir do elevado nível de transtorno emocional que o paciente não consegue manejar de forma resolutiva. Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

38. D- Medidas úteis que se contrapoem a comportamentos desregrados e agressivos: • Um quarto no qual o paciente pode permanecer em repouso pode ser oferecido como uma alternativa, quando o paciente não consegue comunicar sentimentos/necessidades ou lidar com as regras apropriadas para a expressão social. • Um quarto de isolamento deve ser oferecido quando o paciente estiver tendo dificuldade em não agir de forma violenta. • Restrição física é assegurada quando o risco de violência e auto-injúria é muito elevado. Restrição física e medicamentos de apliçação imediata por via intramuscular devem ser propostos depois que as abordagens menos invasivas falharem. Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

39. Reflexão • É sempre melhor conversar o procedimento de sedação com o paciente que está perdendo o controle. Na maioria das vezes isto é possível, e freqüentemente a decisão recai sobre o uso de medicação oral para ficar clara a participação do paciente no processo de recuperação do controle. Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

40. D- Medidas úteis que se contrapoem a comportamentos desregrados e agressivos: • Mecanismos de adaptação deveriam ser revistos com o paciente depois que a crise se acalma. • Revisão de medicamentos terá lugar para melhorar a resposta em todos aqueles casos onde a explosões de sentimentos não são passíveis de serem controladas de outra maneira. Contudo a equipe de tratamento não deve esperar milagres de medicamentos, particularmente quando um paciente tem atitudes profundamente arraigadas que glorificam violência e abuso cometido contra outros. Em tais casos um paciente pode necessitar ser transferido para uma instituição de segurança máxima ou para um programa de tratamento de longo curso que irá lidar com o comportamento violento. Ação legal contra o agressor deve ser considerada à discreção das vítimas e de acordo com a severidade do ataque. Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

41. Conclusão: • A avaliação do risco de comportamentos, avaliação do risco de ser vitima, identificação de circunstâncias que possam facilitar comportamentos agressivos e um conjunto de medidas úteis para se contrapor a comportamentos descontrolados ou agressivos são práticas que necessitam ser desenvolvidas e pesquisadas mais profundamente em todos os programas de saúde mental. Provavelmente isto não é feito de uma forma mais freqüente, devido à presunção que a proficiência profissional naqueles programas será suficiente. Provavelmente não será. Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006

42. Leitura Recomendada: • Dolan, Mairead and Doyle, Michael- Violence risk prediction: Clinical and actuarial measures and the role of the Psychopathy Checklist, Br.J. Psychiatry, Oct 2000; 177: 303 - 311. • Haim, Rachel, Rabinowitz, Jonathan, Lereya, Joseph, and Fennig, Shmuel - Predictions Made by Psychiatrists and Psychiatric Nurses of Violence by Patients, Psychiatric Serv 53:622-624, May 2002. • Raja, Michele and Azzoni, Antonella - Hostility and violence of acute psychiatric inpatients, Clinical Practice and Epidemiology in Mental HealthJuly 29, 2005 - 1:11 doi:10.1186/1745-0179-1-11 • Szmukler, G. Violence risk prediction in practice, The British Journal of Psychiatry(2001) 178: 84-85. • Van Buren, Abigail – Wife’s outbursts of temper escalate to physical assault, Express - Oct 19, 2001. Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006