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尿 路 感 染 Urinary tract infection 蚌埠医学院护理学系. 概 述. 指尿路的细菌感染，是所有的细菌感染性疾病中最常见的一种。 国内泌尿系感染发病率为 0.91 ％，女：男为 10 ： 1 ，其中又以农村妇女的发病率高，好发于婚、育龄妇女及婴幼儿。 男女均可发病，女性常见，约 30 ％妇女一生中曾发生过一次以上的尿感。发病率约占人口的 2 ％。 慢性肾盂肾炎是慢性肾功能不全 的第二位病因，故应积极防治。. 概 述. 定义. 广义. 微生物侵入尿路引起的 尿路炎症. 细菌侵入尿路引起的 尿路炎症. 狭义.
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尿 路 感 染 Urinary tract infection 蚌埠医学院护理学系
概 述 • 指尿路的细菌感染，是所有的细菌感染性疾病中最常见的一种。 • 国内泌尿系感染发病率为0.91％，女：男为10：1，其中又以农村妇女的发病率高，好发于婚、育龄妇女及婴幼儿。 • 男女均可发病，女性常见，约30％妇女一生中曾发生过一次以上的尿感。发病率约占人口的2％。 • 慢性肾盂肾炎是慢性肾功能不全 的第二位病因，故应积极防治。
概 述 定义 广义 微生物侵入尿路引起的 尿路炎症 细菌侵入尿路引起的 尿路炎症 狭义
区分下列概念 • 尿路感染、泌尿系感染 • 上尿路感染、下尿路感染 • 肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎 • 急性与慢性 • 肾炎与肾盂肾炎
概 述 分类 上 尿 路 感 染 （肾盂肾炎nephropyelitis） 尿路感染 下 尿 路 感 染 （膀胱炎cystitis）
病 因 • 最常见为肠道革兰阴性杆菌 • 其中大肠杆菌约70％，变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、绿脓杆菌，葡萄球菌） • 绿脓杆菌常发生于尿路器械检查后，变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结石患者。 • 致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌，称为混合感染。
感染途径 上行感染（多见） 严重 尿路阻塞 血行感染（少见） 机体免疫力 低下 淋巴道感染 直接感染
防御机制 尿路通畅时尿液能冲走绝大部分细菌 尿路粘膜可分泌IgG、IgA 尿液含高浓度尿酸和有机酸，pH值低 男性排尿时前列腺液有杀菌作用
易感原因 泌尿系统畸形或尿路有复杂情况致尿流不通畅 尿路器械的使用 尿道口周围的炎性病灶 机体抵抗能力下降 遗传因素致尿道粘膜防御能力下降
多囊肾 由于集合小管与远端小管未接通，使肾小管内尿液积聚 • 肾出现许多大小不等的囊肿（常见于皮质）， • 致使正常肾组织受压而萎缩，造成肾功能障碍。 10
马蹄肾 是由于两肾的下端异常融合而形成一个马蹄形的 大肾，为肾上升时被肠系膜下动脉根部所阻而致。 11
致病力 细菌的吸附能力是重要的致病力 致病力强的细菌才引起急性非复杂性尿感 急性复杂性尿感不一定由致病力强的细菌引起
？ 病 案 一 • 某患者，女，29岁，因尿频、尿急、尿痛2天就诊，无腰痛及发热。体查：生命体征平稳，心肺听诊正常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。实验室检查：血常规正常，尿常规示白细胞＋/HP，余正常。尿培养结果未回报。该病例最可能的诊断是什么?
？ 病 案 二 • 某患者，女，58岁，因发热、腰痛1天就诊，无尿频、尿急、尿痛。体查：体温38.5℃，余生命体征平稳。心肺听诊正常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，右肾区有叩击痛，左肾区无叩击痛。双下肢无水肿。实验室检查：血常规示白细胞升高，尿常规示白细胞5-6/HP，余正常。尿培养结果未回报。该病例最可能的诊断是什么?
1、膀胱炎临床表现 • 尿路刺激症状：每日排尿可达数10次 • 排尿时烧灼感显著，排尿终末时下腹疼痛严重 • 多无全身感染表现。
2、急性肾盂肾炎临床表现 （一）全身表现 起病急骤，寒战发热，体温可达39℃以上，一般呈弛张热型，多伴有头痛、乏力及全身不适，患者食欲不振，可有恶心、呕吐或腹痛。 （二）泌尿系统症状 急性肾盂肾炎多伴有膀胱炎，患者多有尿急、尿频、尿痛等膀胱刺激症状，大部分病人有腰痛，输尿管压痛点（腹直肌外缘平脐处）或肋腰点（腰大肌外缘与第十二肋交叉处）有压痛和肾区叩击痛 （三）尿液变化重者浑浊，呈脓尿、血尿表现 17
Normal 肾盂肾炎 18
急性肾盂肾炎病理 以肾盂和肾间质为主的急性化脓性炎症 表面：数目不一，大小不等，分布不均，黄白色小化脓灶，脓肿周围充血出血带，大彩肾 切面：肾盂、肾盏粘膜化脓黄色脓性条纹沿管道放射分布 19
并发症 : • 肾乳头坏死 • 肾周围脓肿
慢性肾盂肾炎临床表现 （一）全身表现 轻 （二）泌尿系统症状 不典型 （三）表现类型： 复发型 低热型 血尿型 隐匿型 高血压型
无症状性菌尿： 无全身及尿路感染症状， 但多次尿细菌培养为阳性
实验室检查 尿常规： 尿蛋白（-）或（±） 尿沉渣WBC↑↑，白细胞管型有助于肾盂肾炎诊断 尿RBC↑。
实验室检查 白细胞尿（脓尿） • 指清洁尿标本沉渣的WBC≥5个／HP • 脓尿对尿感诊断有一定帮助，但由于白带污染，间质性肾炎，结核杆菌、真菌及衣原体感染均可出现，因此不能单纯依靠脓尿确诊尿感。
实验室检查 尿细菌学检查 • 膀胱穿刺尿定性培养结果可靠。 • 清洁中段尿，导尿均不能避免污染，故临床上清洁中段尿作尿细菌定量培养。 尿感诊断的确立，主要靠尿细菌检查
实验室检查 尿细菌学检查 尿细菌定量培养 • 尿含菌量≥105／ml为有意义菌尿，常为尿感。 • 两次中段尿培均为≥105／ml，且为同一菌种，可诊断尿感。 • 尿含菌量104～105／ml可疑菌尿需复查 • 尿含菌量<104／ml则可能为污染
实验室检查 尿细菌学检查 • 尿涂片镜检细菌 • 清洁中段尿一滴，涂片作革兰染色，油镜下找细菌。平均每视野≥1个细菌，即为有意义的细菌尿。 • 化学性检查 • 亚硝酸盐试验：敏感性70.4％ 。
实验室检查 尿细菌学检查 假阳性见于： ①尿标本被白带污染； ②尿标本在室温放置超过1小时。 假阴性主要见于 ①患者7天内用过抗菌药； ②尿液在膀胱内停留不足6小时； ③消毒药混入尿标本内。
实验室检查 急性肾盂肾炎患者可有血白细胞升高， 中性粒细胞左移及ESR增高
实验室检查 泌尿系 B超检查 • 了解泌尿系统有无畸形、结石等尿路复杂情况
实验室检查 影像检查 KUB+IVP 目的在于找寻有否能用外科手术纠正的易感因素
影像检查 KUB+IVP 实验室检查 • 男性首次尿感应作IVP。 • 女性IVP的适应症：①再发的尿感；②疑为复杂性尿感；③有肾盂肾炎的临床证据；④少见细菌如变形杆菌等感染；⑤妊娠期曾有无症状细菌尿或尿感者；⑥感染持续存在，对治疗反应差。
诊 断 凡有真性细菌尿者诊断为尿感。 真性菌尿标准 （一）膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长 （二）导尿细菌定量培养≥10万／ML （三）清洁中段尿培养≥10万／ML ， 如无症状，要求两次
诊 断 • 女性有临床症状且尿WBC↑，可疑为尿感； • 若尿细菌定量培养≥102／ml。致病菌为大肠杆菌，变形杆菌，克雷白杆菌，凝固阴性葡萄球菌，则可拟诊为尿感。
诊 断 定位诊断 方法有： ①膀胱冲洗后尿培养法； ②免疫技术检查尿沉渣中抗体包裹细菌(ACB)，但特异性、敏感性不理想； ③其他：尿渗透压，尿内β2微球蛋白排出量和白细胞管型。 目前还没有令人满意的实验室定位方法。
诊 断 定位诊断 • 临床上全身感染性症状较明显，T>38℃，有明显的肋脊角疼痛和压痛、叩痛、血白细胞增加者，可诊断为肾盂肾炎。致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌多为肾盂肾炎。 • 临床表现不典型，以下尿路症状群为主诉者，先给3天抗菌疗法，如能治愈，则常为膀胱炎，如复发则多为肾盂肾炎。
治 疗 选药原则 未有药敏试验结果时选用G-杆菌敏感的抗菌药 膀胱炎要求抗菌药物尿浓度高，肾盂肾炎要求 血\尿药物浓度高，且最好用杀菌药物。
治 疗 疗效判断 见效：治疗后复查细菌尿阴转； 失败：治疗后仍持续有细菌尿或 在追踪期间内复发。
治 疗 疗效判断 治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿转阴、 在停止抗菌药后1周和1个月再追踪复查1次， 如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅为重新 感染
急性 膀胱炎 治 疗 单剂疗法： SMZ 0.4x6#顿服 or 氧氟沙星0.2x3#顿服 初诊 三日疗法： SMZ 0.8Bid x3d or氧氟沙星0.2Bid X3d 疗程结束 复查尿细菌定量培养 复诊 1周后
尿培 阴性 说明细菌性膀胱炎已治愈，1月后复诊一次 无尿 路刺 激征 为同一细菌，说明为隐匿性肾盂肾炎， 应予14天抗菌药物的常规疗程 尿培 阳性 复 诊 尿培阳性 症状性肾盂肾炎 白细胞尿 有刺 激征 14天抗菌药 物常规疗程 后仍有菌尿 选敏感药物 最大剂量口 服6周 同时作IVP 尿培阴性 感染性尿道综合症 白细胞尿 无细菌尿 非感染性尿道综合征 无白细胞尿
急性 肾盂肾炎 治 疗 轻型 口服有效抗菌药物14天疗程，72小时显效， 若仍未见效，按药敏结果更改抗菌药物。
较重型肾盂肾炎 有全身感染中毒症状，如体温﹥380C,白细胞升高等，这一类肾盂肾炎属复杂性肾盂肾炎，多为耐药的G-杆菌感染。 庆大霉素或妥布霉素或头孢噻肟钠或头孢唑啉钠Q8him／iv，药敏结果出来后选用敏感药物注射至退热72小时后，改口服有效抗菌药物，疗程共2周。
重症肾盂肾炎 如选用半合成青霉素、氧哌嗪青霉素、氨基糖甙类（庆大霉素、丁胺卡那或妥布霉素）第三代头孢类（头孢曲松、头孢哌酮）喹诺酮类等。
治 疗 急性 肾盂肾炎 全身中毒症状明显，或血压下降，疑为G-杆菌败血症。多为复杂性肾盂肾炎，耐药性G-杆菌感染。必要时IVP检查 致病菌多为耐药G-杆菌。足够剂量抗菌药物联合静脉用药。常用下列抗菌素： ① 半合成广谱青霉素：如哌拉西林3.0 ivgtt Q6h ② 氨基糖苷黄抗生素：妥布霉素／庆大1.7mg ivgtt Q8h ③ 第三代头孢菌素类：头孢曲松钠1．0 ivgtt Ql2h、头孢哌酮钠2．0 ivgtt Q8h 疑为G＋球菌可用氯苄西林 30mg／kg ivgtt Q6h
治 疗 再发性 尿路感染 分为复发和重新感染，常再发者应 考虑长程抑菌疗法作预防性治疗
特殊类型 尿路感染 治 疗 妊娠期尿路感染： 积极治疗，选用毒性较小的抗生素。四环素、氯霉素不宜用，慎用诺酮类、复方磺胺甲唑、氨基糖苷类。 男性尿路感染： 50岁以后，尿感治疗方法同复杂尿感 50岁以前男性少见，常伴细菌性前列腺炎，用SMZ12~18 W疗程，或环丙沙星0.25 Bid ×12~18W，再发者重复上述治疗，或延长疗程低剂量抑菌疗法。
特殊类型 尿路感染 治 疗 无症状性细菌尿 ① 非妊娠妇女，一般不予治疗，妊娠妇女必须治疗； ② 学龄前儿童的无症状细菌尿，予以治疗 ； ③ 老年人不予治疗，因治疗与否与寿命无关； ④ 尿路有复杂情况者，一般不予治疗，因常不能根治 。
留置导尿管的尿感 严格无菌操作,使用无菌的密闭引流系统. 有尿感症状，强力抗菌药物治疗，更换导尿管. 无尿感症状，暂不治疗， 拔管后治疗
