Tumorile țesutului conjunctiv și melanic

1. Tumorile țesutului conjunctiv și melanic Dr. Delia Ciobanu

2. Tumorile ţesuturilor moi Definiţie: Proliferări mezenchimale care apar în ţesuturile ne-epiteliale, extrascheletice ale corpului cu excluderea viscerelor, învelişurilor creierului şi sistemului hemato-limfopoietic. - sarx, sarkoma (gr.) = carne Clasificare: în funcţie de tipul de ţesut pe care îl reproduc (originea în corespondentele diferenţiate normale). Nomenclatură: • Tumora benignă: tipul de ţesut proliferat + sufixul “-om“; • Tumora malignă: tipul de ţesut spre care se diferenţiază tumora malignă + “-sarcom”.

3. Clasificarea tumorilor ţesuturilor moi

5. Patogenie şi caractere generale • Cauze: • în general necunoscute, • asocieri: • Radioterapie (osteosarcom extraosos, histiocitom malign), • arsurile chimice/termice, • chimice (clorura de vinil – angiosarcom hepatic) • traumatisme • virusuri şi imunosupresie (sarcomul Kaposi în SIDA); • sindroame genetice: • neurofibromatoza tip 1 (neurofibrom, schwannon malign), • sindromul Gardner (fibromatoza), • sindrom Li-Fraumeni (sarcom ale ţesuturilor moi) • sindromul Oster-Weber-Rendu (telangiectazia).

6. Patogenie şi caractere generale • Localizare: • 40% apar în extremităţile inferioare (mai ales coapsă), • 20% în extremităţile superioare, • 10% cap şi gât • 30% la nivelul trunchiului şi retroperitoneului. • Incidenţa este uşor mai mare la bărbaţi decât la femei, raportul fiind 1,4:1.

7. Sarcoame– caractere microscopice generale – Tipul celular • celule fuziforme • celule mici, rotunde • celule epitelioide • celule gigante, multinucleate • celule pleomorfe, bizare Modelul arhitectural • fascicule, • palisade • model storiform (spiţe de roată sau spirală) • tip alveolar

8. Patogenie şi caractere generale Sarcoamele se clasifică în raport cu gradul histologic de la I la IIIîn funcţie de: proporţia deelemente diferenţiate, media numărului de mitoze pe câmpul microscopic mare, densitatea celularităţii, pleomorfism intensitatea necrozei. Activitatea mitotică şi intensitatea necrozei sunt sugestive asupra ritmului de dezvoltare al tumorii. Dimensiunea, profunzimea şi stadiul aduc informaţii utile pentru diagnostic şi prognostic.

9. Tumora benignă - lipom • Caractere generale: • sunt cele mai frecvente tumori ale ţesuturilor moi • pot să apară în orice parte a corpului, dar mai ales în ţesutul subcutanat, • la adulţi • majoritatea lipoamelor sunt leziuni sporadice, solitare • cazuri rare familiale se asociază cu prezenţa de lipoame multiple • Macroscopic: masă galbenă, moale, încapsulată, lobulată. • Microscopic: • alcătuite din ţesut adipos matur, identic cu ţesutul normal, dar sunt delimitate de o capsulă conjunctivă. • Variante histologice de lipom: • asociază cu mult ţesut fibros (fibrolipom) • numeroase vase sanguine (angiolipom), • fibre musculare netede (miolipom) • măduvă osoasă (mielolipom). • angiomiolipomul - amestec de ţesut adipos, fibre musculare netede şi vase sanguine (rinichi).

10. Tumora malignă - liposarcom • Caractere generale: • sunt corespondentele maligne ale lipoamelor, fiind formate din adipocite atipice. • apar la adult în al V-lea – al VI-lea deceniu, fiind cea mai frecventă tumoră malignă din acest grup de vârstă. • în contrast cu lipoamele, majoritatea liposarcoamelor apar în ţesuturile profunde (coapsă şi spaţiul retroperitoneal) şi viscere. • în varianta de liposarcom mixoid s-a identificat translaţia cromozomială t(12;16). • Macroscopic: mase bine circumscrise. • Microscopic - două grupuri histologice: • un grup cu evoluţie lentă, cu grad redus (liposarcom diferenţiat şi liposarcom mixoid) • un grup de variante agresive, cu grad mare de malignitate (liposarcom cu celule rotunde şi liposarcom pleomorf). • Evoluţia şi prognosticul liposarcoamelor sunt mult influenţate de subtipul histologic.

11. Tumorile şi leziunile tumor-like ale ţesutului fibros • Proliferările ţesutului fibros sunt heterogene: • leziuni reactive (ne-tumorale): fasciita nodulară, • fibromatozele - proliferare locală persistentă difuză. • proliferările pseudosarcomatoase (nu sunt leziuni neoplazice): • se constituie ca răspuns la anumiţi factori locali, ca factorii fizici sau ischemia.

12. Fibrosarcoamele • Caractere generale: • Neoplasme maligne alcătuite din fibroblaste. • Majoritatea cazurilor apar la adulţi în anumite localizări ca ţesuturile profunde ale coapsei, genunchiului şi trunchiului. • Fibrosarcoamele nu prezintă aspecte clinice specifice, care să permită diferenţierea lor de celelalte tumori ale ţesuturilor moi. • În general, fibrosarcoamele se dezvoltă lent, chiar pe o perioadă de ani înainte de a fi diagnosticate. • Ca şi celelalte sarcoame, fibrosarcoamele recidivează după excizie şi pot metastaza, mai ales pe cale hematogenă, în pulmon. • Macroscopic: sunt leziuni solitare, neîncapsulate, cu caracter infiltrativ, cu margini slab definite, cu arii de hemoragii şi necroză. • Histologic: • fibrosarcomul diferenţiat este alcătuit din fascicule de fibroblaste cu dispoziţie variată, într-un tablou ce aminteşte „osul de hering”. • atipia nucleară şi indicele mitotic constituie elemente de gradiere histologică a fibrosarcoamelor: • în fibrosarcoamele de grad I, atipia nucleară şi indicele mitotic sunt reduse, • în gradul III există un pleomorfism nuclear şi un număr mare de mitoze.

13. Tumorile ţesutului muscular neted Tumora benignă a ţesutului muscular neted – leiomiomul: • Localizarea: • cea mai frecventă la nivelul uterului. • pot apare în piele şi subcutanat la muşchii erectori ai firului de păr; • alte localizări: mamelon, scrot şi labii (leiomioame genitale) şi mai rar, ţesuturile profunde. • Macroscopic: au aspect de noduli cu diametrul mai mare de 1-2 cm, fără capsulă. • Microscopic: fascicule de celule fuziforme, ce se intersectează în unghi drept, fără atipii şi cu un număr redus de mitoze. Tumora malignă a ţesutului muscular neted – leiomiosarcomul: • Caractere generale: • reprezintă 10-20% din toate sarcoamele ţesuturilor moi. • aceste tumori apar la adulţi, mai ales de sex feminin • se dezvoltă la nivelul pielii şi în ţesuturile moi profunde ale extremităţilor sau retroperitoneal. • Macroscopic: mase ferme nedureroase. • Histologic: celule fuziforme maligne, dispuse în fascicule cu nuclei în formă de trabuc. • Ultrastructural: celulele musculare netede maligne conţin benzi de filamente subţiri, cu corpi denşi şi vezicule pinocitare şi fiecare celulă este înconjurată de membrana bazală. • Imunohistochimic: celulele tumorale se colorează cu anticorpi la vimentină, actină şi desmină. • Prognostic: • leiomiosarcoamele superficiale sau cutanate sunt mici şi au prognostic bun, • tumorile retroperitoneale sunt mari şi nu pot fi excizate în totalitate.

14. Tumori cu diferenţiere musculară scheletică • Neoplasmele ţesutului muscular sunt aproape toate maligne. • Varianta benignă - rabdomiom, este foarte rară şi apare la nivelul cordului. • Varianta malignă - rabdomiosarcomul : embrionar, alveolar şi pleomorf. • rabdomioblastul apare în toate tipurile, fiind elementul de diagnostic histologic. • pot fi rotunde sau alungite, cu o citoplasmă abundentă, eozinofilă, granulară, bogată în filamente groase şi subţiri. • ultrastructural: rabdomioblastele conţin sarcomere • imunohistochimic se colorează cu anticorpi la vimentină, actină, desmină şi mioglobină.

15. Rabdomiosarcomul embrionar • Caracteristici generale: • este cel mai frecvent tip, constituind 66% din rabdomiosarcoame. • acest tip cuprinde sarcomul botrioid şi variantele cu celule fuziforme. • Localizare: • tumorile apar la copii sub vârsta de 10 ani, în cavitatea nazală, orbită, urechea medie, prostată şi regiunea paratesticulară. • subtipul sarcom botrioid se dezvoltă în organele cavitare, delimitate de mucoasă, precum nazofaringele, canalul biliar comun, vezica urinară şi vaginul. • Macroscopic: • sarcomul botrioid are un aspect de ciorchine de strugure care proemină în cavitatea organului (ex. vezica urinară, vaginul). • Microscopic: • celulele tumorale mimează celulele musculare scheletice în variate stadii ale embriogenezei. • tumorile sunt alcătuite din mase de celule rotunde şi fuziforme maligne, într-o stromă mixoidă. • rabdomioblastele pot prezenta striaţii transversale la coloraţii speciale.

16. Rabdomiosarcomul • Rabdomiosarcomulalveolarapare cel mai frecvent la adolescent în musculatura profundă a extremităţilor. • Microscopic: tumora prezintă o reţea de septuri fibroase ce delimitează celulele tumorale dispuse în cuiburi sau agregate. • Celulele tumorale din centrul acestor agregate degenerează astfel că formează un spaţiu liber asemănător cu alveolele pulmonare (de aici denumirea de rabdomiosarcom alveolar). • Studiile citogenetice au arătat că această variantă are aberaţia cromozomială t(2;13) sau t(1;13). • Rabdomiosarcomul pleomorf este caracterizat prin numeroase celule mari, uneori multinucleate, cu nuclei bizari şi citoplasma eozinofilă. Această variantă este rară şi apare în ţesuturile moi profunde la adulţi. • Rabdomiosarcoamele sunt neoplasme agresive, totuşi variantele histologice influenţează supravieţuirea. Subtipul botrioid are prognosticul cel mai bun, urmat de varianta embrionar, pleomorf şi alveolar.

17. Tumorile vasculare tumorile benigne ● Hemangiomele : • alcătuite dintr-un mare număr de vase dispuse în lobuli separaţi prin ţesut conjunctiv, fără capsulă, cu un caracter infiltrativ în organul în care a apărut. • localizate/extremitate întreagă (angiomatoză). • superficiale (regiunile capului şi gâtului), profunde în viscere (ficat). ● Hemangiomul capilar, vase sanguine înguste, de tip capilar, cu pereţi subţiri, delimitaţi de endoteliu. • Localizările : cutanate, subcutanate (cavitatea orală şi buze) şi la nivelul viscerelor (ficatul, splina şi rinichii). • Macroacopic: • dimensiuni variate, de la câţiva milimetri până la câţiva centimetri, • leziunile fiind roşii strălucitoare până la albastru, • plane sau uşor reliefate, acoperite de epiteliu intact • neori pot fi leziuni pediculate, ataşate printr-un pedicul subţire. • Histologic: • sunt neîncapsulate, lobulate, ca agregate de capilare cu pereţi subţiri, cu endoteliu turtit şi lumenul plin cu eritrocite; • vasele sunt legate între ele prin ţesut conjunctiv. • lumenele pot fi nedesfăşurate, parţial sau complet trombozate cu trombi recenţi sau în curs de organizare conjunctivă. • Hemangiomul cavernos. • Caracteristici generale: • mai puţin frecvent decât varietatea capilară, • hemangiomul cavernos este marcat de formarea de canale vasculare largi, de forme variate, cu pereţi subţiri, delimitaţi de un endoteliu turtit, pline cu sânge. • aceste tumori sunt difuze, neîncapsulate şi frecvent afectează structurile profunde. • Macroscopic: aspect buretos, roşu închis, albăstrui, cu un diametru de 1-2 cm. • Histologic: • masa este net definită, neîncapsulată, • spaţii vasculare cavernoase mari sunt parţial sau complet pline cu sânge, separate prin stromă conjunctivă subţire. • pot să se producă tromboze intravasculare ce se pot calcifica. • Hemangioamele au o semnificaţie clinică redusă, dar în localizare cerebrală pot produce simptoame de compresiune sau ruptură. • In boala von Hippel-Lindau, hemangioamele cavernoase apar în cerebel sau trunchiul cerebral şi ochi, asociate cu leziuni angiomatoase similare în alte localizări sau cu neoplasme chistice în pancreas şi ficat sau cu alte neoplasme viscerale.

18. Tumori vasculare cu grad intermediar de malignitate - sarcomul Kaposi Forme clinice : • Sarcomul Kaposi cronic (clasic sau european). • debutează ca plăci cutanate roşii purpurii, apoi ca noduli la nivelul extremităţilor inferioare • cresc lent, se extind spre localizări proximale ale membrilor inferioare şi sunt persistente, • evoluţie cu recăderi şi remisiuni. • Sarcomul Kaposi limfadenopatic (african sau endemic): • limfadenopatie localizată sau generalizată, cu o evoluţie foarte agresivă • leziunile cutanate sunt puţine şi rare • evoluţie agresivă, cu implicarea ganglionilor limfatici şi a viscerelor. • Sarcomul Kaposi asociat cu transplantul: • leziunile cutanate sunt localizate şi pot regresa după întreruperea tratamentului imunosupresiv. • dacă leziunile au afectat organele interne, pot constitui cauze de deces pentru bolnavii respectivi. • Sarcomul Kaposi asociat cu SIDA (epidemic): • apare la aproximativ 25% din bolnavii de SIDA sau chiar într-un procent mai mare, frecvent la bărbaţi homosexuali. • începe prin leziuni cutanate care se extind precoce la ganglionii limfatici, intestin şi alte viscere. • majoritatea bolnavilor decedează prin complicaţii cu infecţii oportuniste. • aproximativ o treime din bolnavii cu sarcom Kaposi şi SIDA dezvoltă ulterior o a doua tumoră malignă, frecvent limfom.

19. Sarcomul Kaposi • Macroscopic: trei stadii de evoluţie (pete, plăci şi noduli). • Histologic: • proliferare vasculară neregulată, • lumene similare unor fante delimitate de celule endoteliale ce se regăsesc şi între vase sub forma unor fascicule amestecate în infiltratul inflamator format din limfocite, plasmocite şi macrofage. • în stadiul de placă şi nodul, predomină fasciculele de celule fuziforme în care se pot identifica vasele similare cu fantele. • aspectul caracteristic este fondul ce conţine şiruri de eritrocite şi picături de hialin, amestecate cu infiltratul inflamator. • mitozele sunt frecvente ca şi globulele citoplasmatice rotunde, roz.

20. Angiosarcomul • Sunt neoplasme endoteliale maligne, cu structură variată: • tumori foarte diferenţiate seamănă cu hemangioamele (hemangiosarcom), • tumori a căror anaplazie le face dificil de diferenţiat de carcinoame sau melanoame. • Apar la ambele sexe, la adult, cu localizare în special la nivelul pielii, ţesuturilor moi, glandei mamară şi ficatului. • Angiosarcoamele hepatice sunt rare, dar constituie un aspect important deoarece se asociază cu carcinogene distincte ca pesticidele arsenicale, thorotrast şi clorura de polivinil • Angiosarcoamelepot apare în ariile de limfedem cu durată de peste 10 ani, ca în cazurile de mastectomie pentru cancer de glandă mamară. • Macroscopic: • angiosarcoamele cutanate pot apare iniţial ca mici noduli multipli, roşii, cu progresie la mase cărnoase mari de culoare palidă, alb-cenuşiu. • marginile se opresc imperceptibil în structurile înconjurătoare. • centrul tumorii este moale, cu prezenţa de arii de necroză şi hemoragii. • Microscopic - în raport cu gradul de diferenţiere ale acestei tumori: • arii vasculare de dimensiuni variate, delimitate de celule endoteliale anaplazice • arii nediferenţiate, cu celule atipice, fără formarea de vase. • Clinic: evoluţie malignă, cu invazie locală şi metastaze la distanţă.

21. Clasificarea tumorilor cartilaginoase

22. Clasificarea tumorilor osoase

23. Tumorile sistemului melanocitar • Derivate din celulele nevice (melanocite) • Clinic: • Benigne: nevii melanocitari • Malinge: melanomul malign

24. Nevul melanocitar • Neoplasm benign; poate fi congenital sau dobândit. • Macroscopic: macule sau papule, rotunde, brune, uniform pigmentate, dimensiuni variabile, cu margini bine definite. • Microscopic: Nucleii celulelor nevice sunt uniformi, cu contur rotund, cu nucleoli puţin evidenţiaţi sau absenţi, fără activitate mitotică. • Tipuri: • nev joncţional • nevus compus • nevus dermic

25. Lentigo simplex • Clinic: • Leziuni maculare, plate, pigmentate de câţiva mm diametru. • Microscopic: • Epidermul prezintă un număr crescut de melanocite cu hiperpigmentare • Crestele epiteliale sunt alungite • Nu se găsesc melanocite în derm, dar frecvent sunt identificate melanofage • Rar: infiltrat inflamator mononucleat

26. Nevii joncţionali • Clinic: • Maculă plată sau uşor proeminentă, pigmentată, • Uneori multiplii, bine circumscrise • Microscopic: • Melanocite dispuse izolat sau în cuiburi limitate la nivelul joncţiunii dermo-epidermice. • Absenţa atipiei, a melanocitelor în derm • Redus infiltrat inflamator asociat

27. Nevii compuşi • Clinic: • Papule cu pigmentare variabilă • Dimensiuni variate, de la câţiva mm – cm • Uneori prezintă fire de păr pe suprafaţă • Tipuri: • Papule plate (spate) • Leziuni polipoide (abdomen, trunchi lateral) • Leziuni în “dom” (faţă)

28. Nevii compuşi • Microscopic: • Ciuburi de celule nevice cu dispoziţie joncţională şi dermică • Maturare neurinomatoasă în profunzime • Leziune simetrică cu margini abrupte • Nevii de pe palme/plante pot prezenta câteva melanocite intraepidermice.

29. Nevii dermici • Clinic: • Papule, variabil pigmentate, de dimensiuni variate • Microscopic: • Melanocitele sunt dispuse în grupuri, travee sau celule dispuse izolat la nivelul dermului. • Celule rotunde sau cuboidale, cu citoplasmă bine definită, nuclei rotunzi/ovalari, palizi, cu cromatină fină. • Producere de pigment melanic variabilă. • Uneori se găsesc melanocite multinucleate. • În profunzime celulele devin alungite (maturare neurinomatoasă) şi producerea de pigment este redusă.

30. Nevii cu întindere lentiginoasă • Sinonime: nev displazic, nev melanocitar lentiginos • Considerat o leziune ”borderline”, cu risc crescut de dezvoltare a unui melanom malign • Clinic: • Macule brune cu arii negre hiperpigmentate, întinse sau segmentare • Leziuni congenitale • Microscopic: • Nevi compuşi sau joncţionali cu fond lentiginos. • Pot exista melanocite atipice dispuse bazal

31. Nevi congenitali giganţi • Clinic: • Nev congenital, brun închis, de dimensiuni mari (câţiva cm sau poate interesa un segment în totalitate) • Prezintă fire de păr pe suprafaţă • Risc de dezvoltare a melanomului malign (multilocular) • Microscopic: • Nev compus/intradermic cu melanocite uniforme, care pot pătrunde adânc în derm şi de-a lungul anexelor • Porţiunile profunde prezintă maturare neurinomatoasă. • Pot apare focare cu activitate mitotică ridicată, care pot fi sursa unui melanom malign (atipie marcată, activitate mitotică crescută şi necroză).

32. Nevul Spitz • Clinic: • Apare la orice vârstă, dar de obicei la copii, frecvent cu pigmentare redusă/absentă. • Microscopic: • Nevul are dispoziţie joncţională, dermică sau este compus • Alcătuit din melanocite cu aspect epitelioid (mari, cu citoplasmă roz, cu limite nete, cu celule multinucleate asociate uneori), sau fuziforme • Activitate mitotică variabilă • Melanocitele intraepidermice sunt grupate în insule, rar cu dispoziţie intraepidermică, uneoli cu aranjament paralel (în palisadă) • Componenta intraepidermică nu se extinde şi la nivelul dermului • La baza nevului se găsesc melanocite mature. • Epidermul este hiperplazic, cu strat granular uneori crescut. • Leziunea se menţine simetrică, suprafaţa este aplatizată, iar limitele laterale sunt bine demarcate.

33. Nevul albastru • Clinic: • Macule, plăci, pete congenitale, de dimensiuni variate • Localizate intradermic – albăstrui • Leziuni benigne • Microscopic: • Epiderm normal • Intradermic numeroase melanocite dendritice, împânzite printre fibrele de colagen • Pigmentul melanic este abundent atât în melanocite cât şi în melanofage • Varianta superficială este limitată la porţiunea superioară a dermului, forma profundă interesează tot dermul şi poate pătrunde în ţesutul adipos.

34. Nevul cu celule balonizate • Clinic: • apare la orice vârstă, mai frecvent la persoanele sub 30 de ani. • Nodul pigmentat cu diametrul 5 mm, localizat pe extremități, trunchi sau față. • Microscopic: • Este format din celule nevice mari, cu diametrul 20-40microni, cu citoplasma clară/fin granulară/spumoasă; nucleii au formă rotundă, dimensiuni reduse, situați central

35. Nevul cu halou Sutton • Clinic: • Poate apare la orice vârstă, dar apare preferențial în perioada pubertății și adolescență; se consideră că haloul clar acromic situat la periferia leziunii are semnificația regresiei tumorale • Microscopic: • Nev mixt dermo-epidermic asociat cu prezența unui abundent infiltrat inflamator limfoplasmocitar • Unele celule nevice prezintă nuclei mari cu nucleoli proeminenți și citoplasmă abundentă eozinofilă • În aria depigmentată melanocitele epidermice lipsesc

36. Melanomul malign in situ superficial • Sinonime: melanomul pagetoid • Clinic: • Leziune de dimensiuni reduse cu diam mediu de 2,5 cm, proeminentă, cu formă neregulată, culoare variată (brun – negru, roz, albastru, gri) • Microscopic: • La nivelul epidermului, mai ales în straturile profunde, apar melanocite cu aspect Pagetoid, dispuse împrăștiat. • Nucleii sunt neregulaţi, cromatina este neuniformă, nucleolii sunt proeminenţi • Mitoze prezente • Dermul prezintă fibroză, infiltrat inflamator variabil şi melanofage

37. Melanomul malign • Tumoră malignă (relativ frecventă, prognostic sever) • Etiologie: • Expunere la Rx UV, mutaţii β-catenin, susceptibilitate genetică • Localizare: • frecvent piele, glob ocular • alte localizări: mucoasa orală şi anogenitală, esofag, meninge. • Semne clinice relevante ale unui melanom: • o mărire a unui nev existent anterior; • prurit sau durere localizate la nivelul unui nev; • apariţia de noi leziuni pigmentare la adult; • conturul neregulat al leziunilor pigmentate; • variaţia pigmentării; • ulcerarea unui nev pre-existent.

38. Melanomul malign • Clinic: nu există o localizare predilectă: • Mai frecvent la faţă şi spate – bărbaţi • Extremităţi inferioare – femei • 1-7% din neoplaziile maligne ale organismului, pot apare la orice vârstă, mai frecvent în jurul vârstei de 40-60 de ani • Variante clinice: • Melanomul dezvoltat la nivelul mucoaselor • Conjunctival • Acromic • Clasificarea ABCD: A - asymmetry, B - border, C - colour, D – diameter • În faza de creștere radiară melanoamele se dezvoltă lent (luni – ani), timp în care tumorile se extind centrifug în stratul epidermic; dermul papilar poate fi interesat sub forma unor melanocite atipice dispuse sub formă de cuiburi • In faza de creștere verticală invazia dermului este masivă, formându-se noduli expansivi în profunzime; prognostic rezervat.

39. Melanoame maligneforme anatomo - clinice • Melanoame maligne în faza de creștere radiară: • Melanomul malign cu extensie superficială (pagetoidă) • Lentigo malign (Hutchinson Dubreuilh) • Melanomul acral lentiginos • Melanoame în faza de creștere verticală

40. Lentigo malign și melanomul lentigo malign • Lentigo malign – tumoră malignă melanocitară intraepitelială, formele invazive – melanom lentigo malign • Clinic: macule pigmentate brun/negre, cu creștere lentă apărute pe zonele expuse la radiațiile solare • Microscopic: • Epiderm atrofic cu marcată elastoză actinică • Melanocite atipice dispuse inițial la nivelul stratului bazal izolat apoi formând grupări celulare • Migrare transepitelială focală • Extindere dea lungul epiteliului folicular • Invazia dermului cu melanocite atipice izolate – melanom lentigo malign.

41. Melanomul malign cu extensie superficială (pagetoidă) • Clinic: • Nodul/pată brun – neagră asimetrică, slab circumscrisă cu zone roșii, albe sau albastre • Leziunile avansate pot fi ulcerate • Microscopic: • Asimetrie cu margini laterale slab definite • Melanocite atipice cu nuclei hipercromatici și citoplasmă clară izolate sau grupate la joncțiune • Migrare transepitelială • Absența maturării în baza leziunii • Mitoze ocazionale • Infiltrat inflamator limfoplasmocitar, fibroză focală

42. Melanom malign - nodular • Microscopic: • Celule tumorale melanocitare infiltrative profund la nivelul dermului. • Intereserea epidermului supradiacent minimă • Atipie marcată, activitate mitotică ridicată • Celulele tumorale pot avea aspect epiteliod sau sarcomatoid • Cantitatea de melanină prezentă este variabilă (intens pigmentate – acromice) • Variante histopatologice: desmoplazic, cu celule balonizate, neurotropic, cu celule în ”inel cu pecete”, rabdoid

43. Melanom malign IHC • Vimentin pozitive și citokeratin negative • HMB45 pozitive – 85% cazuri • S100 pozitive – 90% citoplasmatic și nuclear

44. Stadializarenivele Clark de invazie • Limitat la epiderm (melanom in situ) • Invazia dermului papilar • Invazia dermului papilar şi a interfeţei reticulare • Invazia dermului reticular • Invazie în ţesutul adipos subcutanat

45. Stadializareindicele Breslow • Dimensiunea tumorii măsurată de la nivelul stratului granulos până în profunzime: • Sub 0,76 mm – “thin melamomas” – prognostic excelent • Alţi autori consideră prognostic bun până la 0,85 – 1 cm

46. Excizia chirurgicală melanoamelor • Sub 1 mm – 1cm margini • 1-2 mm – 1-2 cm margini • 2-4 mm – 2 cm margini • Peste 4 mm – 3 cm margini