Qua ndo il di vert im ento di venta tera pia

1. Quandoildivertimentodiventaterapia Quandoildivertimentodiventaterapia Sonia Toni Centro Regionale Diabetologia Pediatrica AOU Meyer - Firenze

2. INSULINA ES. FISICO DIETA BUON CONTROLLO METABOLICO

3. LA TERAPIA del DM tipo 1NON È SOLO INSULINA Obiettivo Ideale EUGLICEMIA Equilibrio tra : * apporto calorico * dispendio energetico * insulina * ormoni controregolatori solo le ß - cellule possono garantire l’euglicemia AUTOCONTROLLO e AUTOGESTIONE

4. EFFETTI DELL’ESERCIZIO FISICO • permette un miglior accrescimento • permette un miglior controllo del peso corporeo • migliora l’autostima e l’immagine di sè • aumenta il numero e l’affinità dei recettori dell’insulina • diminuisce le richieste di insulina • migliora il controllo della glicemia • favorisce la riduzione dell’ iperlipidemia

5. L’attività sportiva è uno stimolo importante nella costituzione della personalità dell’adolescente CON e SENZA diabete • Favorisce la costruzione • dell’identità corporea e • affiliazione al gruppo di pari • E’ espressione di agonismo e • aggressività • Crea spazi individuali, • autonomia • Aspirazione al successo

6. FISIOLOGIA DEL MUSCOLO IN CORSO DI ATTIVITA’ FISICA IN SOGGETTI SENZA DIABETE

7. Il glucosio è la fonte energetica primaria del muscolo in esercizio e proviene in sequenza da: • glicogenolisi muscolare • glicogenolisi epatica • gluconeogenesi epatica da NEFA e AA La captazione muscolare del glucosio è aumentata (20 volte) grazie all’aumento del flusso ematico che aumenta la disponibilità di insulina

8. la glicemia resta stabile per l’azione ormonale combinata •  Insulinemiafacilita la produzione epatica di glucosio e la lipolisi, protegge dalle ipoglicemie •  Ormoni controregolatori • Glucagonestimola la glicogenolisi epatica iniziale e la gluconeogenesi nell’esercizio prolungato • Adrenalina stimola la glicogenolisi muscolare ed epatica e la lipolisi • Cortisolo e GHstimolano il fegato a produrre glucosio se l’attività fisica si protrae

9. Dopo l’esercizio fisico: la captazione di glucosio resta elevata ……. ricostituzione “obbligatoria” dei depositi di glicogeno (può durare 12 - 24 ore) …….. maggiore sensibilità muscolare all’azione dell’insulina (per 24 -36 h)

10. FISIOLOGIA DEL MUSCOLO IN CORSO DI ATTIVITA’ FISICA IN SOGGETTI CON DIABETE

11. la terapia insulinica sostitutiva non è fisiologica la somministrazione è periferica sottoinsulinizzazione epatica  iperproduzione epatica di glucosio la somministrazione è sottocutanea “effetto barriera” del tessuto sottocutaneo  ipoinsulinemia in fase postprandiale  iperinsulinemia tardiva la dose è empirica sovra o sottostima rispetto al fabbisogno

12. Limitazioni della terapia insulinica • - quantità d’insulina stabilita senza conoscere le reali necessità • - iniezione sottocutanea imprecisa • - notevole variabilità nell’assorbimento • profili glicemici diversi in giorni diversi •  inevitabili “sbalzi” ipo - iperglicemici

13. IPOGLICEMIA • non si può verificare la fisiologica riduzione dell’insulinemia! • esiste una iperglucagonemia di base • c’è la tendenza a produrre catecolamine in eccesso in corso di attività fisica intensa e stressante IPERGLICEMIA PARADOSSA

14. ATTIVITA’ FISICA IN CORSO DIIPOINSULINIZZAZIONE 1. glicogenolisi e gluconeogenesi epatica AUMENTATE 2. utilizzazione periferica del glucosio notevolmente RIDOTTA per la carenza di insulina circolante IPERGLICEMIA CHETOACIDOSI

15. ATTIVITA’ FISICA IN CORSO DIIPERINSULINIZZAZIONE 1. glicogenolisi e gluconeogenesi epatica BLOCCATA o RIDOTTA 2. utilizzazione periferica del glucosio notevolmente AUMENTATA per l’eccesso di insulina circolante e l’aumento di sensibilità dovuto all’esercizio RISCHIO DI IPOGLICEMIA

16. ATTIVITA’ FISICA IN CORSO DINORMOINSULINIZZAZIONE 1. durante l’esercizio: dose eccessiva, rispetto all’impegno muscolare inadeguata alimentazione sede d‘iniezione nei mm. più impegnati 2. dopo l’esercizio: fino a 6-12 ore per: > sensibilità e aumento del passaggio di glucosio nei muscoli e fegato RISCHIO DI IPOGLICEMIA

17. Preparare i soggetti con diabete ad un programma di esercizio fisico sicuro e al contempo divertente e gradito è importante quanto l’attività fisica di per sé I giovani con diabete in buon controllo metabolico possono partecipare con sicurezza alla maggior parte delle attività ADA Position Statement Diabetes Care, 2004

18. Linee guida generali • Controllo metabolico prima dell’attività fisica • Evitare l’attività se la glicemia è ~ 250 mg/dL in presenza di chetosi • Usare cautela se la glicemia è ~ 300 mg/dL pur in assenza di chetosi • Assumere carboidrati se la glicemia è ~ 100 mg/dL • 2.Monitoraggio della glicemia prima e dopo l’attività fisica • Identificare la necessità di cambiamenti nella dose di insulina e nell’alimentazione • Conoscere la risposta glicemica a differenti condizioni di attività • 3.Alimentazione • ● Assumere extra carboidrati per prevenire l’ipoglicemia • ● Avere a disposizione cibi a base di carboidrati durante e dopo l’attività fisica ADA Position Statement. Diabetes Care 2004

19. Raccomandazioni Generali per l’Adeguamento delle DosiAmerican College of Sports Medicine and the American Diabetes Association • Con glicemia < 100 mg/dl può essere necessario consumare uno snack. • La riduzione dell’insulina e l’aumento dell’apporto di CHO dipende dalla durata e dall’intensità dell’attività aerobica • In caso di glicemia > 250 mg/dl può essere necessario un bolo di insulina anche in assenza di acetone • L’attività fisica deve essere evitata con glicemie > 250 mg/dl e acetone • Con glicemie > 300 mg/dl in assenza di acetone l’attività fisica deve essere svolta con cautela dopo un eventuale bolo di insulina American Diabetes Association: Physical Activity/Exercise and Diabetes. Diabetes Care 2004

20. Managing insulin therapy to prevent acute complications I più comuni rischi acuti per i soggetti con DMt1 sono rappresentati dall’ipoglicemia indotta dall’esercizio e dall’iperglicemia legata alla ipoinsulinizzazione Hornsby WG. Diabetes Spectr 2005

21. Fattori che influenzano la risposta glicemica all’esercizio • fattori legati all’insulina • Assorbimento • Schema terapeutico • fattori legati all’esercizio • Intensità e durata • Momento dell’esercizio • Allenamento o gara • fattori legati allo stato metabolico • Glicemia pre-esercizio • Precedente ipoglicemia • fattori legati all’ambiente • Temperatura e clima

22. FATTORI LEGATI ALL’INSULINA • stato fisico dell’insulina • volume e concentrazione • lunghezza dell’ago • sede e tecnica della somministrazione • temperatura dell’insulina e temperatura locale • In corso di esercizio : • flusso locale • massaggio della muscolatura • tempo intercorso dalla iniezione Hirsch IB. Nengl J Med 2005 Hildebrandt P. Dan Med Bull 1991 Lenhard MJ. Arch Intern Med 2001 Heinemann L. Diabetes Technology & Therapeutics 2002

23. 1. Stato fisico-chimico dell’insulina, volume, assorbimento • L’iniezione s.c. di identiche quantità di insulina comporta risposte • differenti intra e inter individuali • insulina regolare CV 15- 25% • insulina NPH CV> 50% • L’assorbimento di NPH è dose dipendente ed è inversamente • proporzionale alla dose   Heinemann L. Diabetes Technology & Therapeutics 2002

24. 2. La sede di somministrazione • Evitare la somministrazione di insulina nelle parti del corpo • coinvolte nel movimento • L’iniezione sul braccio o sull’addome riduce l’ipoglicemia indotta dall’esercizio • rispettivamente del 57% e 89% rispetto all’iniezione sulle cosce Koivisto VA. N Engl J Med 1978 • L’esercizio fisico non determina cambiamenti nell’assorbimento di insulina • NPH a meno che non siano miscelate con insulina regolare o analogo rapido Berger M. Diabetes Care 1982 • Evitare di cambiare la sede di iniezione • E’ raccomandabile ruotare l’iniezione all’interno della stessa sede Hornsby WG. Diabetes Spectr 2005 • L’utilizzo di CSII riduce la variabilità dell’assorbimento Lenhard MJ. Arch Intern Med 2001

25. 3. Importanza della tecnica di somministrazione • Utilizzare aghi di lunghezza appropriata • Per evitare l’iniezione i.m. • Per evitare la perdita di insulina • Evitare la somministrazione in aree in cui il tessuto sottocutaneo è sottile • Utilizzare la tecnica del pizzicotto • Utilizzare, se necessario, un angolo di 45° per inserire l’ago APEG Clinical Practice Guidelines type 1 diabetes in children and adolescents 2002 Tubiana-Rufi N. Diabetes Care1999 • Attenzione a pratiche quali: massaggi, applicazione di ghiaccio, di calore, • idromassaggio Hornsby WG. Diabetes Spectr 2005

26. Effetti dell’esercizio sull’assorbimento dell’insulina • L’iniezione im seguita dall’esercizio fisico induce un marcato aumento dell’assorbimento dell’insulina e una sostanziale caduta della glicemia • Il flusso sanguigno a livello dei muscoli aumenta di 5 volte • Il flusso nel tessuto sottocutaneo non aumenta significativamente   Frid A. Diabetes Care 1990

27. Schema terapeutico Usare strategie che mimino al meglio il pattern fisiologico di secrezione Hopkins D.Diabetes Res Clin Pract. 2004 • Utilizzo di microinfusore • Utilizzo di schemi basal-bolus • Analogo rapido e analogo lento ++++ Chase HP. Diabetes Care 2001 Riddle MC. Diabetes Care 2003 • Impiego di terapia non intensificata • Scarsa riproducibilità dell’effetto Biankin SA. Diabetes Care 2003 “ Insulin regimens should be tailored to each patient” Pierce NS. Br J Sports Med 1999

28. FATTORI LEGATI ALL’ESERCIZIO Il momento dell’esercizio • L’insulina dovrebbe essere iniettata >60 min prima dell’inizio dell’attività Hornsby WG. Diabetes Spectr 2005 • Esercizio effettuato al mattino prima della colazione: basso rischio di • ipoglicemia Ruegemer JJ. Diabetes Care 1990 • Una passeggiata effettuata dopo la colazione migliora il controllo della • glicemia Yamanouchi K. Diabetes Research and Clinical Practice 2002 La “contingenza” dell’esercizio • Necessità diverse per l’allenamento e la gara Hanas R. Type 1 Diabetes Richenda Milton Ed, 2004 Hornsby WG. Diabetes Spectr 2005

29. 1. Intensità dell’esercizio e riflesso sulla terapia • Esercizio a bassa intensità • breve durata (<10-15 min) nessuna modificazione • durata maggiore riduzione insulina • Esercizio a moderata intensità • breve durata (<10-15 min) nessuna modif/aumento insulina • durata maggiore riduzione insulina 20-30% • Esercizio intenso • breve durata (<10-15 min) aumento insulina • durata maggiore riduzione insulina 50% • intermittente nessuna/minima riduzione Chipkin SR.Cardiol. Clin 2001 Hopkins D.Diabetes Res Clin Pract 2004 Guelfi KJ. Diabetes Care 2005

30. FATTORI LEGATI ALLO STATO METABOLICO Ipoglicemia/Esercizio     Ertl AC. Diabetes Metab Res Rev2004 • Riduzione della risposta controregolatoria sia nei confronti di sedute consecutive di esercizio che verso una successiva ipoglicemia • Possibile esaurimento delle scorte di glicogeno rischio di ipoglicemie gravi asintomatiche e per stimoli minimi • Effettuare sport in queste condizioni può richiedere una ulteriore riduzione • della dose   Galassetti P. Diabetes2003 Sandoval DA. Diabetes 2004

31. FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE Le condizioni “climatiche” • Un ambiente caldo e umido aumenta l’assorbimento dell’insulina dal sito di iniezione • Effettuare sport in queste condizioni può richiedere una riduzione della dose • Temperature basse riducono l’assorbimento dell’insulina dal sito di iniezione • Effettuare sport in queste condizioni può richiedere un aumento della dose • Attenzione al congelamento dell’insulina Hildebrandt P. Dan Med Bull 1991 Peirce NS. Br J Sports Med 1999 Farrell PA. Sports Science library 2003;www.gssiweb.com

32. RIASSUMENDO . . . RISPOSTA GLICEMICA ALL’ESERCIZIO cosa la determina? • aumento sensibilità insulina • modificato assorbimento insulina dai siti di deposito • relazione temporale tra esercizio e insulina • relazione temporale tra esercizio e pasto • tipo e intensità dell’esercizio • durata esercizio • ambiente caldo-umido • schema terapeutico • trend glicemico pre-esercizio • risposta glicemica personale all’esercizio

33. RISPOSTA GLICEMICA ALL’ESERCIZIO ricordarsi che • attività aerobiche di lunga durata (> 60 min), soggetto allenato: • ridotto e prevedibile consumo di glucosio • consumo di acidi grassi • scarse sollecitazioni cardiovascolari • attività anaerobiche, intense e di breve durata, soggetto non allenato: • facilità alle ipoglicemie post-esercizio • facilità alle iperglicemie da “stress” • discrete sollecitazioni cardiovascolari

34. … ma nella pratica come ci si comporta !?! Imparare dall’Esperienza “Learning by Trial and Error” • vale per un particolare tipo di sport e per un singolo soggetto • richiede la conoscenza delle linee guida generali su sport e diabete • richiede una buona capacità di autogestione ed autocontrollo del diabete • richiede la capacità di modificare i comportamenti in base ai risultati ottenuti e agli errori fatti Thurm U. Diabetes Care 1992 Farrell PA. Sports Science library 2003.www.gssiweb.com

35. Attenzione dovrebbe essere rivolta a: • evitare iniezioni intramuscolari •    uso appropriato del sito di iniezione •     ruotare l’iniezione all’interno dello stesso sito • tenere conto di precedenti eventi •    tenere conto delle condizioni ambientali

36. Conclusioni 1 • Conoscere la fisiologia dell’insulina in corso di esercizio fisico • Conoscere le indicazioni generali per adattare la terapia insulinica al tipo e durata dell’esercizio fisico • “Conoscersi” • Imparare dalle esperienze fatte e dagli errori commessi

37. Conclusioni 2 L’AUTOCONTROLLO !!! Utilizzare il diario di terapia Misurare la glicemia prima e dopo lo sport Registrare le dosi di insulina Personalizzare la terapia insulinica Personalizzare e ottimizzare l’alimentazione Far tesoro dell’esperienza

38. He wasn't a very good doctor. The doctor who diagnosed me told me that it was the end of my swimming career.. Gary Hall Jr. Medaglia d’oro e d’argento Olimpiadi Atlanta 1996 I’m still in a learning stage and don’t have a formula when I come to taking insulin dosages prior to eating You just have to pay a little extra attention to your condition and don't let it slow you down

39. The characteristics that allow an athlete to compete successfully and also to maintain good glucose control are essential identical ! Ulrike Thurm Paula Harper

40. LAVITA La vita somiglia a una partita Che ogni giorno si affronta a denti stretti Meno male che a volte siam sorretti Dagli altri che accorrono verso te Ma spesso la solitudine ci assale E vorremmo gli amici ritrovare Per poter in loro confidare E starsene un po’ a giocherellare.

41. Poi capisci che nel tuo cuore Si trova il vero amore Che cerchi anche negli altri Ma è già dentro di te. Non perdere mai l’amore che hai dentro a questo cuore Perché è il più importante Che cresce insieme a te.

42. E’ così che si vince la partita Perché È dentro noi stessi Che si trovano i progetti Diffondendo agli altri le tue verità Marta 2008