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Roma, 29 gennaio 2009

O. R. T. SPEDALI. IUNITI DI. RIESTE. Fellow up 2009. Ruolo della chirurgia nel cancro della mammella metastatico Marina Bortul Clinica Chirurgica - Trieste. Roma, 29 gennaio 2009. La dimensione del problema …. La dimensione del problema …. Cancro della mammella metastatico.

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  1. O R T SPEDALI IUNITI DI RIESTE Fellow up 2009 Ruolo della chirurgia nel cancro della mammella metastaticoMarina BortulClinica Chirurgica - Trieste Roma, 29 gennaio 2009

  2. La dimensione del problema …

  3. La dimensione del problema …

  4. Cancro della mammella metastatico • Terapia a finalita’ palliativa • Atteggiamento aggressivo inutile

  5. Cancro della mammella metastatico • ! Miglioramento terapeutico • 1974-1979 • sopravv. mediana 15 m • 15% a 3aa e 10% a 5 aa • 1995-2000 • sopravv. mediana 50 m • 61% a 3aa e 40% a 5 aa (Giordano, 2002)

  6. Ruolo della chirurgia nella malattia metastatica • QUINDI … • oltre l’informazione biologica, OGGI la chirurgia può dare altro?

  7. Quando la chirurgia può dare altro?Le indicazioni • Il sitodella metastasi • La paziente

  8. Quindi, se operare … • Chi • Quando • Come

  9. Il sitoLe metastasi epatiche

  10. Metastasi epatiche da carcinoma mammario • 50% delle pazienti con malattia avanzata • 15% dei casi di nuova diagnosi (Singletary, 2003)

  11. Metastasi epatiche da carcinoma mammario • Storia naturale 3-8 mesi • Sopravvivenza mediana con CT sistemica 18-24 mesi • Occasionali sopravvivenze > 5 anni (Singletary, 2003)

  12. Metastasi epatiche da carcinoma mammario • Prognosi severa • Malattia extraepatica • Condizioni generali compromesse • Risposta variabile alla terapia sistemica (Singletary, 2003)

  13. Metastasi epatiche da carcinoma mammario • Sede unica di malattia 4-5% casi • … Potenziale resecabilità (R0) molto limitata (5-15%)! (Singletary, 2003)

  14. Resezioni epatiche per meta da ca mammella

  15. Le indicazioniAnn. Surg. 244 (4): 524, 2006

  16. MAMMELLA Gastroint. Urol. Melanoma Ginecol. Panc.-bil. ORL – polm. Altro Casi 454 230 206 148 126 84 50 157 Resezioni epatiche per meta non colorettali(1984-2005, 41 Ospedali Francesi)

  17. Chi operare ? • La paziente • ASA 1 – 2 • ! Comorbidità • ! Performance status • Dopo cht e/ormonoterapia • (Assenza malattia extraepatica) …

  18. Chi operare ? • La paziente • Valutazione i.o. • Malattia extraepatica intraperitoneale • Linfonodi peduncolo epatico • LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

  19. Come operare ? • Entità exeresi • numero e sede • unica • multipla unilobare

  20. Come operare ?

  21. Come operare ? • margine di sezione adeguato (R0-R1) • Resezione tipica (minore, maggiore) • Resezione atipica

  22. Quali risultati immediati? • M.O. 0-2,3% • Morbilità (6-14%) • Aspecifica • Specifica (Adam, 2006)

  23. Quali risultati a distanza ?Ann. Surg. 244(6): 897, 2006

  24. Chi operare ? (Adam, 2006)

  25. I risultati a distanza(Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006) Globale 45 m., a 5aa 41%, a 10 aa 22%)

  26. I risultati a distanza(Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006)

  27. I problemi aperti(Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006) • Ripresa di malattia (69%, 10 m.) • Fegato 47%*, Extraepatica 15% • * Redo surgery 42% • Sopravv. mediana • Globale 32 m, 37% a 5 aa • Senza malattia extraepa. 40 m, 45% a 5aa

  28. Quali i fattoriprognostici significativi ?(Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006) • Analisi univariata • DFI < 12 m., > 24 m. • Malattia extraepatica • Risposta CT preop. • Margine di sezione (R0-R1 vs R2)

  29. Quali i fattoriprognostici significativi ?(Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006) • Modello prognostico • Score 0-3 • Sopravv. a 5 aa 46% • Score 4-6 • Sopravv. a 5 aa 33% • Score > 6 • Sopravv. A 5 aa 2%

  30. Quali i fattoriprognostici NEGATIVI ?(Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006) • Analisi multivariata • Non risposta CT (p=0.008) • R2 (p=0.0001) • Redo surgery (p=0.01)

  31. Esistono altri fattoriprognostici significativi? • LN + • N^ Meta • ER, PR, Her2 • Terapia (Ct/ormonale) post CH (?)

  32. Alternative alla resezione epatica ?RADIOFREQUENZA

  33. Radiofrequenza • Paz. non resecabili e/o non operabili • Percutanea • Videolaparoscopica (laparotomica) • Esclusione siti extraepatici • Eco i.o. • ! “Test-of-time” (Livraghi, 2002)

  34. Chirurgia: esiste allora un reale beneficio? • quanto e’ legato alla terapia medica? • qual’e’ la quota di pazienti che se ne può giovare? • 1994 – 2004 (Adam, 2006) • 248 paz. valutati • 60 RESECATI (24%)

  35. Conclusioni (Ann. Surg. 244; 6:897-908, 2006)

  36. SI • Efficace trattamento adiuvante • > sopravvivenza • se • DFI lungo • Risposta CT • Rischio operatorio contenuto e bassa morbilità • (malattia solo epatica, ormonodipendente)

  37. Il sitoLe metastasi polmonari

  38. Chirurgia delle metastasi polmonari (Girard, 94; Friedel, 94; Plancard, 2002) • 60-75% causa di morte • Isolate nel 10-20% • Sopravvivenza a 5aa < 30% • Dopo CH a 10 aa 8-30%, 90% DFS

  39. M.O. 0-6% • Morbilita’ 8% (Plancard, 2003)

  40. Chirurgia delle metastasi polmonariLe indicazioni • Chi • ! Comorbidità • Performance status • ! Riserva polmonare p.o. • Quando • ! DFI

  41. Le indicazioni • Come • Toracotomia • VATS (Corballo, 2008) • Resezione atipica • (Radiofrequenza)

  42. Quali risultati ? (Eur. J. of Cardioth. Surg. 22: 335-344, 2002)

  43. I risultati

  44. I risultati

  45. I risultati

  46. I risultati

  47. Classi di rischio • I: R0, DFI > 36 m, unica • II: R0, DFI < 36 m. o multiple • III: R0, DFI < 36 m. e multiple • IV: R1-2

  48. I risultati

  49. (Cancer, 100(1):28-35, 2004)

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