DYSPHAGIE : orientation diagnostique (Item 308 – ENC)

1. DYSPHAGIE : orientation diagnostique (Item 308 – ENC) E. Chauvet Service ORL Pr Chays

2. Généralités • Déglutition est le mécanisme qui permet : • Préhension • Préparation • puis propulsion des aliments de la bouche vers l’estomac • Nombreuses affections neurologiques perturbes ce mécanisme engageant • Le pronostic fonctionnel et vital • La dysphagie = perturbation du processus de déglutition + symptôme caractérisé par le blocage, l’arrêt de progression des aliments

3. Physiopathologie • Causes tumorales pharyngées et oesophagiennes = obstacles mécaniques • Étiologies neurologiques très diverses : • Troubles de la commande (nucléaire ou supra nucléaire • Troubles de l’innervation motrice ou sensitive • Troubles de la transmission neuro-musculaire des muscles du pharynx et du sphincter supérieur de l’œsophage (SSO) • La déglutition comporte : • un temps volontaire oral • Un temps réflexe pharyngo-laryngo-oesophagien

4. Sémiologie : symptômes observés au cours des troubles de la déglutition • Atteinte du tps volontaire • Mobililité linguale • Perturbation des praxies buccales • Difficultés dentaires et de mastication • Mvts anormaux de la sphère oro-faciale • bavage • Difficulté de déclenchement du tps réflexe • Atteinte de la fonction de propulsion pharyngée • Blocage des aliments région cervicale basse • Mastication prolongée • Déglutition répétée d’une même bouchée • Voix humide • Reliquats alimentaires • Atteinte des mécanismes de protection • Fausses routes, toux au moment des repas (mais fausses routes silencieuses) • Régurgitations nasales • Autres symptômes • Dysphonie, dyspnée > recherche PR • Déglutition douloureuse (oesophagite…) • Rumination, bruits hydro-aériques = évocateur diverticule de Zenker (transit baryté) • Signes d’adaptations alimentaires • Modification de la texture des aliments • Allongement de la durée des repas • Facteurs aggravants • Trachéotomie, édentation, RGO, SNG, sécheresse buccale

5. Sémiologie : signes physiques - Troubles motricité générale et posture - Dyskinésies oro-labiales - Anomalies morphologie buccale - Troubles de la voix : dysphonie nasonnement voix humide (stagnation salivaire) - Troubles continence salivaire - État dentaire et possibilité de mastication - Troubles salivaires - Diminution sensibilité pharyngée et perturbation des réflexes normaux - Perturbation de l’ascension laryngée - Existence d’une stase salivaire : très bon signe d’organicité et un bon indicateur de l’importance de la baisse des possibilités de propulsion buccale, pharyngée, relaxation du SSO (nasofibro ou abaisse langue) - Paralysies unilatérales des paires crâniennes (V, VII, IX, X, XI, XII)

6. Sémiologie : Les modifications alimentaires • Alimentation : • normale mais mastiquée longtemps • Coupée morceaux • Mixée • Molle • Semi-liquide • liquide • Reflet de la sévérité des troubles • Défauts de propulsion, d’ouverture SSO : perturbent d’abord déglutition des solides • L’atteinte du temps volontaire ou de la sensibilité pharyngée : perturbent celle des liquides (mais cela n’a qu’une valeur relative)

7. Diagnostic • Evaluer la sévérité du trouble +++ • Troubles liés à la déglutition ou aggravés par la déglutition ? • Troubles présents en dehors de la prise alimentaire et même soulager par elle ? • Distinguer les troubles vrais de la déglutition et les paresthésies pharyngées ou « globus » • Dans les deux cas éliminer un cancer des VADS en priorité • Retentissement vital de ces troubles ? • Perte de poids ++ • Etat pulmonaire ++ • Épisodes asphyxiques par fausses routes

8. Diagnostic étiologique (1) • Existe t‘il un obstacle mécanique le long du tractus digestif ? • cancers des VADS : 1ère cause de TG +++ • FOGD en 1 ere intention • Transit baryté : que si interrogatoire évocateur d’un diverticule de Zenker • Rechercher causes de compressions extrinsèque : • Tumeur médiastinales • Anévrysme aortique • Goitre plongeant • Les sténoses oesophagiennes séquelaires caustiques / peptiques • Existe t’il une cause évidente locale par atteinte pharyngo-laryngée ? (Nasofibroscopie du carrefour pharyngo-laryngé) • Paralysie du X : immobilité laryngée unilat + signe rideau + trouble sensibilité homolat • Diverticule de Zenker : dysphagie + régurgitations aliments non digérés + pneumopathies inhalation + AEG + signe de la marée pathognomonique (= rumination)

9. Diagnostic étiologique (2) • En l’absence de cause tumorale ou locale, évoquer une cause neurologique neuro-musculaire • Contexte identifié : TC, AVC, IMC, Parkinson... • Pathos fréquemment inaugurées par un TD : Sclérose latérale amyotrophique, myasthénie, myopathies, syndrome pseudobulbaires d’origine vasculaire • Pathos motrices de œsophage ou jonction oesogastrique • Achalasie du SSO (sujet agé + blocage cervical bas + ex neuro et FOGD normal) : Ttt Chir • Myasthénie : troubles intermittents liés à la fatigue • Myopathie : ATCD familiaux idem de TD • SLA : fasciculations musculaires linguales spontanées et à la percussion • Paralysie unilat des dernières paires craniennes IX, X, XI, XII • Trouble senbilité pharyngo-laryngée • Dissociation automatico-volontaire : syndrome pseudobulbaire et étio supra-nuclaire • HTA, diabète, Anémie ferriprive, maladie système • Mégaoesophage et achalasie du SIO • Si bilan étio - : IRM • Rechercher tumeur du IVème ventricule • Anomalie charnière crânio-occipitale • Nombreux TD Restent sans diagnostic + • Sujets agés • Ttt symptomatiques + suivi neurologique maintenu

10. Le mécanisme : exploration fonctionnelle • Observation de la prise alimentaire • Nasofibroscopie du carrefour au cours de la déglutition d’un aliment • Les fausses routes • Qualités de la propulsion pharyngée • La sensibilité du carrefour • Aucune exploration supplémentaire dans deux situations : • Atteinte importante et complexe avec atteinte temps buccal et pharyngé (AVC, TC graves) • Arrêt de l’alimentation • Rééducation ++ • Ex ne fournit aucun élément anormal objectif • Poursuites des explorations fonctionnelles : • Atteinte isolée ou prédominante du temps pharyngé • Signes évocateurs d’une pathologie motrice de l’oesophage > Manométrie + radiocinéma = étude de la fonction du SSO

11. Possibilité thérapeutiques • Conseil diététique • La rééducation • Les techniques chirurgicales • Palliatives • Gastrostomies • trachéotomies • Chirurgie fonctionnelle • Myotonie du SSO (myotonie du crico-pharyngien) • Injections de toxine botulique • Chirurgie des diverticules de Zenker • Injection de graisse autologue

12. En résumé • Gravité se juge sur : perte poids + état pulmonaire • 1ère cause de dysphagie = CANCER hypopharynx / œsophage • TD = TD des aliments ≠globus, paresthésies • Observer la prise alimentaire+++ : simple, peu coûteux, rentable • Penser aux maladies neurologiques • Penser à l’achalasie du SSO chez le vieux sans anomalie neuro et FOGD normale (guérissable par myotomie) • Fibroscopie de la déglutition +++ • Rééducation porte sur les différentes phases de la déglutition • Quant le temps passer pour fournir une alimentation orale suffisante devient excessif : envisager une alimentation non orale par gastrostomie