PRÆHOSPITAL PATIENTSIKKERHED Jonas Egebart, chefkonsulent Dansk Selskab for Patientsikkerhed

1. PRÆHOSPITAL PATIENTSIKKERHED Jonas Egebart, chefkonsulent Dansk Selskab for Patientsikkerhed

2. Organisering af patientsikkerheden Koncern Plan og udvikling Koncern Praksis Region Hovedstadens Akut medicin og beredskab L L RM RM Enhed for Patientsikkerhed RM L RM 71 Apoteker L Psykiatri L RM L RM 13 hospitaler Apoteket 4000 praksisydere 9 præ-hospitale aktører L Handicap RM L 29 kommuner Enhed for Udvikling og Kvalitet Enhed for Kommunesamarbejde L = Ledelse, RM = Risikomanager, ansvarlig for patientsikkerhedsarbejde i underliggende organisation

3. RH Den præhospitale patientsikkerhed Station Station Station Station Kbh. Brandvæsen Frb. Brandvæsen ALH / HEMS ALB København Vagtcentralen 112 Kbh. ALB Hillerød Falck 112 Hillerød Region Hovedstadens Akut medicin og beredskab KPU Enhed for Patientsikkerhed L RM L L L L L RM L RM L L L RM L RM RM Udkast til L = Ledelse, RM = Risikomanager, ansvarlig for patientsikkerhedsarbejde i organisationen. ALB = Akutlægebil, ALH / HEMS = Akutlægehelikopter. KPU = Koncern Plan og Udvikling

5. Betjent sendte beredskab ud ved en fejl En betjent fra alarmcentralen fra Aarhus skulle bare øve sig, men kom ved en fejltagelse til at sende hele det 'ægte' beredskab af sted En betjent fra alarmcentralen må have røde ører, efter han mandag formiddag fik sendt hele udrykningsholdet af sted til en Glentevej i Nørhalne i Jammerbugten - problemet var bare, at der absolut intet skete på den adresse. - Ja, av for pokker da. Det er en beklagelig fejl. Den ansatte skulle have trykket på øvelsessystemet, men var altså gået ind i det rigtige alarmsystem (...). - Det er vist, hvad man kan kalde en fejl 40. Ingen sure miner.- Det er et hændeligt uheld.- Det er hvad der sker, siger indsatsleder ved Beredskab Jammerbugt Ekstrabladet & NordJyske 7. feb 2011

6. Vi har specialiseret dit tastatur, så det lige præcis kun indeholder de knapper, der er nødvendige for at udfylde din jobfunktion. Smart, ikke?

7. Sikkerhedskultur Patologisk Kalkulativ Generativ Proaktiv Reaktiv • Informationer er skjulte. • Budbringere bliver skudt. • Ingen tager ansvar. • Brobygning er ikke velset. • Fejl bortforklares. • Nye idéer skydes ned. • Information opsøges aktivt. • Budbringer trænes. • Ansvar deles. • Brobygning belønnes. • Fejl undersøges ud fra et systemperspektiv. • Nye idéer velkomne. Sikkerhed er spild af tid Reagerer på hændelser Systemer til at håndtere risici På vagt overfor nye risici Sikkerhed integreret overalt Ref. Parker, Dianne: Patient Safety NPSA, UK 2006 12

8. Hvorfor går det galt? “Every system is perfectly designed to achieve exactly the results it gets. If we want new results—and we do—we need a new system. All improvement is change.” Don Berwick, MD, MPP, FRCP. Administrator of Centers for Medicare & Medicaid Services

9. Ambulance eller ej? • Får kl 18:04 ambulance kørsel 1 til Sygdom - Kvinde kan pludselig ikke bevæge sig. På vej til optage adr. bliver vi kl 18:09 afmeldt af vagtcentralen med besked om at sundhedsfagligt personele har trufffet beslutning om at der alligevel ikke er brug for ambulance. • Får kl 18:29 ny tur til samme adr. samme melding, men i lang beretning står der at man rykker efter ambulancen, samt at vi skal tage kontakt til Trombolyse vagten. • Ved ank. kl 18:39 tages imod af ægtemand der virker forvirret - berørt af situationen, som viser os ind i deres stue hvor hans kone på 62 år sidder hængende på stol med tydelig parese i venstre side, (minus afasi) - opstået ca kl 17:30. Værdier tages på Pt, BT, Puls, Sat, BS, 12 EKG. Trombolyse vagt kontaktes. Pga. Pt`s anamnese, - tidligere cancer sygdom, henviser trombolyse vagten til nærmeste neurologiske afd. (HHIL) Enhed for Patientsikkerhed 9

10. Adresseforveksling • Der modtages kørsel 1 anmodning kl 09.49 fra 112-kbh • til adressen Margrethe Alle med årsag barn med feberkramper. • SUF (undertegnede) tager kontakt til indringer og guider dem igennem, fem minutters tid inde i samtale bliver jeg klar over at adresse er forkert og gør tekniske disp opmærksomme på dette. • Der disp umiddelbart herefter en ny amb ud til den rigtige adresse Macgregor Alle Enhed for Patientsikkerhed 10

11. UDRYKNING TIL HJERTESTOP I FORKERT HUSNUMMER

12. Alarmmelding kode 01 • Den 17.04.2010 kl. 15.28.50 modtager Alarmcentralen 112 opkald fra mobiltelefon om en kvinde, der er blevet dårlig og nu er ukontaktbar. På alarmcentralens skærm kan opkaldet ses markeret på et kort indenfor én bydel – abonnementets adresse er registreret i en anden bydel.

13. 25% af de, der ringer til alarmcentralen oplyser, at de bor i nr. 112

14. Rapporter efter måned 2010 21 i december

15. Rapporter efter måned 2011

16. Rapporter efter måned 2011

17. Temaer • Kommunikation • Patient - 112 • Patient - vagtcentral (sundhedsfaglig) • 112 - vagtcentral • Vagtcentral - ambulance • Ambulance - hospital • Akutlægebil - ambulance • Logistik • Visitation • Udstyr

18. Moderat stærke: • Kognitiv støtte • Tjeklister • Design af udstyr/medicin • Styrke dokumenta-tions- og kommunika-tionsprocesser • Sikker Mundtlig Kommunikation • EPJ • Reduktion af arbejdsbelastning og reduktion af distraktioner • Mindre stærke: • Advarsler og skrivelser • Undervisning • Nye retningslinjer • Tættere observation og dobbelttjek Handlingsplanernes styrke • Stærke: • Eliminering af den menneskelige faktor • Etablering af fysiske barrierer • Fjernelse af arbejdstrin • Massiv ledelsesmæssig fokus • Gennemgribende kulturændring • Standardisering af udstyr Enhed for Patientsikkerhed 18

19. Udarbejde handlingsplaner • Kulturændringer • Tekniske løsninger • Forenkle processen • Mere undervisning • Sanktioner Sværhedsgrad Langtidseffekt Vanskeligt Høj Let Lav Enhed for Patientsikkerhed 19

20. Et skridt nærmere… - bring patienten ind i rummet Enhed for Patientsikkerhed

21. Kvalitetsinitiativer Besparelser 1 2 3 4 5 Forbedrer kvalitet Reducerer omkostninger Koster mere Omkostnings neutral Kvalitets- neutralt Forringer kvaliteten Ref. Derek Feeley

22. Jonas Egebart jonas@regionh.dk 22 15 48 81