Tidiga sårbarhetsfaktorer vid suicidalitet

1. Tidiga sårbarhetsfaktorer vid suicidalitet Dr Ellenor Mittendorfer Rutz Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden Inst. för Klinisk Neurovetenskap

2. Tidiga sårbarhetsfaktorer vid suicidalitet • Trender kring suicidalt beteende och psykisk ohälsa bland unga vuxna i Sverige och Europa • Forskning kring tidiga psykosociala riskfaktorer • Prevention/Intervention

3. Trender av suicidalt beteende bland unga annorlunda?!

4. Folkhälsorapport 2009 – Ungdom

5. Folkhälsorapport 2009 – Ungdom

6. Folkhälsorapport 2009 – Ungdom

7. Folkhälsorapport 2009 – Ungdom

8. Folkhälsorapport 2009 – Ungdom

9. Folkhälsorapport 2009 – Ungdom

10. Länder med växande andel självmord bland manliga ungdomar (årliga förändringar i %) och motsvarande årliga förändringar (%) bland män > 20 år från 1979 till 1996

11. Egen klinisk erfarenhet?Förklaringar till ökning av psykisk ohälsa och suicidalt beteende bland ungdomar?

12. Tänkta förklaringar till ökning av självmord bland ungdomar • Brist på socialt sammanhang • Ökad ekonomisk instabilitet och arbetslöshet • Sönderfall av traditionella familjestrukturer • Växande förekomst av depressiva störningar • Ökad alkohol/drog- konsumtion

13. Utsatthet kan börja tidigt!

14. Forskning kring pre-och perinatala faktorer och psykiska sjukdomar I • Sambandet mellan schizophreni och dålig fostertillväxt, för tidig födsel, multiparitet, komplikationer under graviditeten (hypertoni, praeeclampsi) och födelsen. • Mechanismer: syrebrist, hypoxi, näringsbrist, för tidigt födelse kan påverka bildning av centralnervsystem • Dalman, 1999; Hultman, 1999

15. Forskning kring pre-och perinatala faktorer och psykiska sjukdomar II • Sambandet mellan dålig fostertillväxt och depression, stress känslighet och psykiska problem • Även samband med kroniska sjukdomar som diabetes, hjärt-kärl-sjukdomar och hypertoni. • Mechanismer: prenatal hormonell förändring • Lundgren, 2001; Nilsson, 2004; Barker

18. PERINATALA RISKFAKTORER FÖR SUICIDALT BETEENDE BLAND UNGA RISKEN ökar 1.2-2.2 gånger • Låg födelsevikt • Kort födelselängd • Multiparität • Tonårsgraviditet

19. Tolkningar Tonåringar som mödrar • Tonårsmödraskap kan ge upphov till ogynnsam uppväxt för barnet p.g.a. moderns oförmåga till adekvat fostran då hon kan ha svåra mentala problem, vara stresskänslig eller ha andra socio- ekonomiska problem

20. Tolkningar Dålig fostertillväxt och för tidig födsel • Dålig fostertillväxt och för tidig födsel påverkas av moderns livsstil (t.ex. användning av alkohol/droger/rökning/dåligt näringsintag) och fysisk och mental sjukdom, socio- ekonomisk status och psykosocial stress

21. Methods • Nested case control study (1,407 cases of suicide) • Cases and controls comprise singletons born in Sweden between 1973 and 1983 with both biological parents identified. • Cases of suicide: identified in National Cause of Death register; retrieved from 10 years of age till 31.12.2004.

22. adj. for all parental and perinatal factors; birthweight and length adj. for gestation

23. *adj. for all parental and perinatal factors; birthweight and length adj. for gestation

24. Tolkningar Tillväxthämning, för tidig födsel och självmordsbeteenden De underliggande mekanismer kan vara biologiska, ökad stresskänslighet eller förändrad serotoninupptagningsförmåga

25. RISKFAKTORER I FAMILJEN FÖR SUICIDALT BETEENDE BLAND UNGA RISKEN ökar 1.2-3.5 gånger • Psykisk ohälsa • Suicidalt beteende • Kriminalitet • Arbetslöshet/låg utbildning • Enföräldershushåll Mittendorfer Rutz et al, 2005; Christoffersen et al, 2003; Ringbäck Weithoft et al. 2003;

26. Relativ risk för barn som vuxit upp i enföräldershushåll jämfört med barn i tvåföräldershushåll Källa: Socialmedicinska databasen, EpC, Socialstyrelsen

27. Relativ risk för några vanliga hälsoproblem bland barn tilllågutbildade mödrar jämfört med barn till högutbildade mödrar Källa: Patientregistret, Epidemiologiskt Centrum vid Socialstyrelsen 1992-2001 för 15-19 åringar och Undersökningen av levnadsförhållanden, SCB för 3-15 åringar Figur 7:15

29. Skam och Skuld

33. *adj. for parental SEI and civil status

34. *adj. for parental SEI and civil status

35. Effekt för barnen vid mammans psykiska problem under/efter graviditeten • Postnatal depression • Börjesson, 2005; Reck, 2004 • Prenatal stress • Ruiz, 2005 • psykiskt sjukdom och personlighetsstörningar • alkohol-och drogmissbruk • Mittendorfer Rutz, 2005

36. Familial aggregation of suicidal behaviour appears to be due to • Genetic factors (vulnerability to psychiatric disorder and personality traits characterised by impulsivity and aggression • Environmental factors such as imitation, bereavement of a parent, shortcomings in care and exposure to family violence and discord

37. Interpretation & Implications • Familial mental illness increases the risk for subjects’ suicide attempt through transmission of mental illness but also through factors associated with familial mental disease

38. Interpretation & Implications • Factors associated with familial mental disease personality traits characterised by impulsivity and aggression and psychosocial adversities like poor and inappropriate parenthood, family disruption or child abuse and neglect

39. Suicide attempt - Attributable proportions

40. Psykosociala Risk-graviditeter • Dåligt fostertillväxt, för tidig födsel • Komplikationer under graviditeten och födelsen • Multiparitet • Tonårsgraviditet • Sozio-ekonomiska problem • Ensamstående • Psykisk sjukdom • Alkohol/drog missbruk

41. Mechanisms • Critical period model • With and without later life risk factors • With later life effect modifiers • Accumulations of risk • Risk clustering • Chains of risk, additive/triggering effects Kuh et al. 2002

42. Screening av riskgraviditeter Stöd med hjälp av psykosociala och kunskapsinterventioner En ny mötesplats för självmordsprevention

43. WHO European Ministerial Conference of Mental Health, Helsinki, 2005Green Paper, European Commission, Brussels, 2005 Building mental health in infants, children and adolescents • Routine assessment of mental health in mothers • improve parenting skills • interventions at schools

44. Strategier för tidig intervention förbättra samspelet mellan vårdgivare och barn • Gruppbaserad föräldraträning • Behandling i klinik • Hembesök, generell rådgivning till föräldrar • Dokumenterade kort-och långsiktiga effekt på barnens depression och aggressivt beteende

45. Intervention Generell rådgivning till föräldrar • Hembesök av en barnpsykiatriskt utbildad sjuksköterska 1 gång i månaden (5 år), -sjuksköterskans utbildning och motivation! • Reduktion av utagerande och inåtvända psykiska problem • Reduktion av depression • Uppföljningen till 22 års ålder, Finnland • Aronen, 2000

46. Intervention Tidiga insatser till psykosociala riskfamiljer • Gruppbaserad föräldraträning för att förbättra emotionella och beteendemässiga störningar hos förskolebarn (0-3 år) • Kortsiktiga resultat hos såväl barn som föräldrar • Barlow and Parssons (2003)

47. Samarbete Samspelsbehandling i spädbarnsfamiljer med psykosocial risk inom vården Vuxenpsykiatri, BUP, socialtjänsten, BVC, MVC, barnläkarmottagning, barnomsorg

48. Samarbete - Samspelsbehandling Projekt inom Vården • Linköping modell 6 veckor intensiv behandling i en ”Föräldrar-barn-klinik”, olika professioner • Gungan, Stockholm, mellanvårdsprojekt inom BUP, Olika behandlingsmetoder och olika professioner • Positiva effekter på interaktion Wadsby, et al, 2001; Cederström, 2006

49. Ytterligare exempel • Förbättra samspelet mellan vårdgivare och barn (“Från första början”, “Vägledande samspel”, “De otroliga åren”, KOMET), FHI, 2004 • Förbättra samspel i familjer där barnen har beteendeproblem, Ogden et al. 2003 • Beardslees familjeintervention: för familjer där den ena eller båda föräldrarna har en affektiv sjukdom, Beardslee et al. 2003

50. Interventioner för föräldrar Strukturerad individuell rådgivning • Bruk av alkohol • 88% slutade • Kognitiv-beteende intervention, själv-hjälp • Reynolds, 1995 • Underlätta rökslut, ”Rökfria Barn” • 6% färre kvinnor fortsätta att röka • Motivation, själv-hjälp, beteende- rådgivning • Fossum B, 2004 Postpartum depression, Strukturerad rådgivning Wickberg B, FHI, 2003