Гнойные заболевания пальцев кисти и стопы.Методы лечения

1. Гнойные заболевания пальцев кисти и стопы.Методы лечения

2. Ладонь. Внешние ориентиры ладони Границы ладони. Проксимальная — поперечная линия на 2 см ниже верхушки шиловидного отростка лучевой кости, дистальная — межпальцевые складки. На ладони имеются два возвышения — thenar с лучевой стороны и hypothenar — с локтевой. Они образованы мышцами I и V пальцев. Между ними находится треугольная ладонная впадина, обращенная вершиной проксимально. Ладонную впадину отделяет от thenar продольная кожная складка. Имеются также две поперечные кожные складки — проксимальная и дистальная. Примерно на 1 см проксимальнее межпальцевых складок видны 3 межпальцевые подушечки

3. Кожные складки ладони — внешние ориентиры. 1 — проксимальная поперечная складка; 2 осевая линия; 3 - дистальная поперечная складка запястья; 4 — линия тенара; 5 — дистальная поперечная складка.

4. Слои ладони. Ладонный апоневроз ( aponeurosispalmaris ). Поверхностные слои ладони. Кожа ладони толстая, в ней особенно развит роговой слой. От кожи в глубину до ладонного апоневроза отходит множество соединительнотканных перемычек, из-за чего кожа ладони малоподвижна. Подкожная жировая клетчатка имеет ячеистое строение из-за перемычек, между которыми располагается жировая ткань. Ячеистое строение клетчатки обусловливает распространение гнойных процессов с поверхности в глубину. Поверхностной фасции на ладони нет (за ее счет образованы вертикальные соединительнотканные перемычки). В подкожной клетчатке ладони располагаются многочисленные венозные сосуды небольшого калибра и поверхностные нервы.

5. Слои ладони Собственная фасция тонкой пластинкой покрывает мышцы тенара и гипотенара, а на участке ладонной впадины сращена с ладонным апоневрозом. Ладонный апоневроз, aponeurosispalmaris, имеет треугольную форму. Он начинается от нижнего края retinaculummm. tlexorum. В него вплетаются сухожильные пучки длинной ладонной мышцы Продольные сухожильные волокна апоневроза объединяются в 4 пучка, направляющиеся к основаниям II—V пальцев. В дис-тальном отделе апоневроза (основание треугольника) между продольными и поперечными пучками, fasciculitransversi, имеется три промежутка, которые называются комиссуральными отверстиями. Они заполнены жировой клетчаткой, которая и выбухает на коже в виде подушечек. Через комиссуральные отверстия в подкожную клетчатку боковых поверхностей пальцев выходят из-под апоневроза собственные пальцевые артерии.

6. Поверхностные слои ладони. 1 — a. digitalis propria; 2 — a. digitalis communis; 3 — п. digitalis palmarisproprius; 4 — aponeurosispalmaris; 5 — m. palmarisbrevis; 6 — ramuscutaneuspalmaris n. ulnaris; 7 — a. ulnaris; 8 — ramuscutaneuspalmaris n. mediani; 9 — ramus n. cuta-neiantebrachiilateralis.

7. Фасциальные ложа ладони. От краев ладонного апоневроза вглубь отходят две фасциальные межмышечные перегородки — латеральная и медиальная. Латеральная межмышечная перегородка сначала идет вертикально вглубь, в направлении II пястной кости, а затем изменяет свой ход на горизонтальное направление, так как попадает на переднюю поверхность приводящей мышцы 1 пальца и вместе с ней прикрепляется к III пястной кости. Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к V пястной кости. Таким образом, в области ладони образуются три фасциальных ложа: латеральное, среднее и медиальное (рис. 3.39). Среднее ложе ладони, compartimentumpalmarismedius, имеет четыре стенки: передняя образована ладонным апоневрозом, латеральная — вертикальной частью латеральной межмышечной перегородки, медиальная — медиальной межмышечной перегородкой, задняя — глубокой фасцией, покрывающей ладонные межкостные мышцы, и горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки. Проксимальный отдел среднего ложа непосредственно связан с запястным каналом, откуда выходят срединный нерв, сухожилия мышц-сгибателей пальцев (поверхностного и глубокого) и сухожилие длинного сгибателя большого пальца.

8. Поперечный срез кисти (схема). Фасциальные ложа ладони. I V пястные кости. 1 — короткие мышцы тенара; 2 — tendo m. flexor pollicislongus; 3 — вертикальная часть латеральной межмышечной перегородки; 4 — fascia propria; 5 — подапоневротическое клетчаточное пространство; 6 — aponeurosispalmaris; 7 a. et n. digitalis palmariscommunis; 8 tendines mm. flexorisdigitoram superficialis;9—медиальнаямежмышечнаяперегородка;10--короткие мышцы гипотенара; 11 — общее синовиальное влагалище сгибателей пальцев; 12 — тыльная межкостная фасция; 13 — ладонная межкостная фасция; 14 — tendines mm. flexorisdigitorumprofundus; 15 — подсу-хожильное клетчаточное пространство; 16 — a. metacarpalispalmaris; 17 — ладонная межкостная мышца; 18 — тыльная межкостная мышца; 19 — m. lumbricalis; 20 — горизонтальная часть латеральной межмышечной перегородки; 21 — клетчаточное пространство тенара; 22 — 1 тыльная межкостная мышца; 23 —m. adductor pollicis.

9. Фасциальные ложа ладони Сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти в среднем ложе располагается латерально и только в его верхней трети, а затем прободает латеральную межмышечную перегородку и уходит в латеральное ложе. Сухожилие заключено в лучевое синовиальное влагалище, vaginatendinism. flexorispollicislongi, проксимальный слепой конец которого находится в пространстве Пароны — Пи-рогова на 2 см выше retinaculummm. nexorum. Дистально оно продолжается до основания дистальной фаланги. Сухожилия мышц-сгибателей II—V пальцев находятся в общем (локтевом) синовиальном влагалище сгибателей, vaginacommunistendinummusculorumflexorum. Его проксимальный конец располагается в пространстве Пароны — Пирогова, на 3—4 см выше retinaculummm. nexorum, а дистальный по ходу сухожилий II—IV пальцев достигает середины пястных костей. Медиальная сторона общего влагалища продолжается вдоль сухожилия V пальца и заканчивается у основания его дистальной фаланги В 10% случаев проксимальные отделы локтевого (общего) и лучевого синовиальных влагалищ сообщаются между собой, что может быть причиной развития так называемой перекрестной, или V-образной, флегмоны. На пальцах синовиальные влагалища сухожилий II—IV пальцев, vaginaesynovialesdigitorummanus, проксимально начинаются на уровне головок пястных костей под продольными пучками ладонного апоневроза, в промежутках между комиссуральными отверстиями, а заканчиваются на уровне оснований дистачьных фаланг. Таким образом, участки сухожилий мышц-сгибателей этих пальцев, расположенные в клетчатке среднего ложа, между общим влагалищем и пальцевыми влагалищами не покрыты синовиальной оболочкой. Сухожилия мышц-сгибателей пальцев делят среднее ложе на два пространства: подапоневротическое и подсухожильно

10. Подапоневротическое пространство ладони Подапоневротическое пространство спереди ограничено ладонным апоневрозом, по бокам — латеральной и медиальной межмышечными перегородками, а сзади — сухожилиями сгибателей пальцев. В подапоневротическом клетчаточном пространстве наиболее поверхностно располагается поверхностная ладонная дуга, arcuspalmarissuperficialis, образованная стволом aulnaris и поверхностной ветвью a. radialis От нее начинаются общие ладонные пальцевые артерии, аа. digitalespalmarescommunes, которые делятся на собственные ладонные пальцевые артерии, аа. digitalespalmarespropriae. На уровне комиссуральных отверстий они выходят через них в подкожный слой на пальцы.

11. Синовиальные влагалища сухожилий мышц-сгибателей (по Неттеру, с изменениями). 1 — m. pronatorquadratus; 2 — m. flexor carpiradialis, tendo; 3 — m. flexor pollicislongus, tendo et vagina synovialis; 4 — retinaculum mm. flexomm; 5 — m. flexor djgitorumprofundus, tendines; 6 — m. flexor pollicislongus, tendo et vagina synovialis; 7 — m. adductor pollicis; 8 — m. lumbricalis; 9 — vagina synovialis II; 10 — vagina fibrosa, pars anularis, pars cruciformis; 11 — m. flexor digitorumsuperficialis, tendo; 12 — m. flexor djgitorumprofundus; 13 — mm. lumbricales; 14 —vagina communismusculommflexomm; 15, 16 — m. flexor djgitorumsuperficialis, tendines; 17 — vagina communismusculommflexomm.

12. Пальцы. Ладонная поверхность пальцев кисти. Внешние ориентиры ладонной поверхности пальцев. На коже ладонной поверхности пальцев хорошо видны пястно-фаланговые и межфаланговые складки. Они находятся ниже соответствующих суставов. Проекции. Суставная щель пястно-фаланговых сочленений соответствует линии, расположенной на 8—10 мм ниже головок пястных костей. Проекция щелей межфаланговых суставов определяется в положении полного сгибания пальцев на 2—3 мм ниже выпуклостей головок фаланг.

13. Продольный срез пальца (по Неттеру, с изменениями). 1 — тело ногтя; 2 — ногтевое ложе; 3 — eponychium; 4 — корень ногтя; 5 — ногтевой матрикс; 6 — membranasynovialis; 7 — plialanx media; 8 — tendo m. extensor digitoram; 9 — tendo m. flexor digitoramsuperficialis; 10 — vagina fibrosatendinisflexoris; 11 — vagina synovialistendinisflexoris; 12 — tendo m. flexor digitoramprofundus; 13 — lig. palmare; 14 — cartilagoarticularis; 15 — retinacula cutis; 16 — plialanxdistalis.

14. Слои ладонной поверхности пальцев Кожа ладонной поверхности пальцев плотная, малоподвижная. Подкожная клетчатка ладонной поверхности пальцев ячеистая из-за множества соединительнотканных перегородок, идущих от кожи в глубину. На концевых (ногтевых) фалангах эти перегородки соединяют кожу и кость (надкостницу), на остальных — кожу и фиброзные влагалища сухожилий мышц-сгибателей. В связи с этим при панарициях (гнойном воспалении того или иного слоя пальца) гнойный процесс распространяется с поверхности в глубину. На ногтевой фаланге это может приводить к быстрому возникновению костного панариция В подкожной клетчатке ладонной поверхности пальцев по боковым поверхностям пальцев, чуть ниже середины, проходят сосудисто-нервные пучки, состоящие из ладонных собственных пальцевых сосудов и нервов. Кожу 1, II, III и лучевой стороны IV пальца иннервируют нервы, отходящие от срединного нерва. Локтевую сторону IV и обе стороны V пальцев иннервируют ветви локтевого нерва.

15. Слои ладонной поверхности пальцев Следующим ладонной поверхности пальцев слоем на основной (проксимальной) и средней фалангах пальцев являются костно-фиброзные каналы, которые образованы фалангами пальцев и сухожильными пучками: кольцевыми на уровне диафизов фаланг и крестовидными в области межфалан-говых суставов. На участках кольцевых связок фиброзные каналы сужены, а в области крестовидных — расширены. Между связками и костью расположено только синовиальное влагалище, через которое просвечивает сухожилие. Самая проксимальная кольцевая связка находится на уровне пястно-фалангового сочленения. На уровне головки основной фаланги сухожилие поверхностного сгибателя расходится на две ножки, прикрепляющиеся к боковым поверхностям средней фаланги, и пропускает в это расщепление сухожилие глубокого сгибателя, прикрепляющееся к основанию концевой (дистальной) фаланги. Синовиальные влагалища сухожилий II, III и IV пальцев изолированные. Синовиальное влагалище состоит из париетального листка, прилежащего к внутренней поверхности фиброзного влагалища, и внутреннего, покрывающего само сухожилие .В месте перехода одного листка в другой образуется сухожильная брыжейка, mesotendineum. В ее толще располагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы фаланги к сухожилию. В области межфаланговых суставов ее нет. Повреждение брыжейки, в том числе во время операции, может привести к некрозу соответствующей части сухожилия.

16. Тыльная поверхность пальцев кисти Кожа тыльной поверхности пальцев тоньше, чем на ладонной поверхности. На проксимальных фалангах имеется волосяной покров, выраженный в различной степени. Подкожная клетчатка тыльной поверхности пальцев выражена слабо, она рыхлая. В подкожной клетчатке на боковой поверхности ближе к тыльной проходят тыльные сосудисто-нервные пучки: a., v. et п. digitalesdorsalesproprii, являющиеся ветвями тыльных пястных. Сухожилие разгибателя на тыле пальца средней частью прикрепляется к основанию средней фаланги, а двумя боковыми — к основанию дистальной фаланги. К апоневротическому растяжению над проксимальной фалангой прикрепляются сухожилия червеобразных и межкостных мышц. Эти мышцы сгибают основные фаланги и разгибают дистальную и среднюю фаланги.

17. Панариций - острое гнойное воспаление тканей пальца. Виды панарициев называются по тому слою пальца, в котором развилось воспаление. По В.К. Гостищеву выделяется 12 видов панарициев

18. Панариций. Виды панарициев 1 — подногтевой панариций; 2 — паронихия; 3, 4 — паронихии с прорывом гноя под ноготь; 5 — кожный панариций; 6 — подкожный панариций; 7 — подкожный панариций в виде «запонки»; 8 — сухожильный панариций; 9 — суставной панариций; 10 — костный панариций (секвестрация диафиза средней фаланги пальца); 11 — секвестрация концевой фаланги; 12 — пандактилит.

21. Костно-суставной панариций

22. Сухожильный панариций

23. Виды панарициев

24. Виды заболевания 1.Кожный — Возникает на тыле пальца. Гной скапливается под эпидермисом, в результате чего образуется пузырь, наполненный мутной, иногда кровянистой жидкостью. Кожа вокруг пузыря приобретает красный оттенок, иногда становится ярко-красной. Боли умеренные, часто совсем не сильные, иногда возникает ощущение жжения. Со временем пузырь увеличивается, это сигнал к тому, что воспаление переходит на более глубокие ткани и болезнь прогрессирует. 2.Околоногтевой — Второе название — паронихий, (от греческого: para — возле и onyx — ноготь). Воспаление околоногтевого валика. Паронихий часто возникает после некачественно сделанного маникюра. Воспаление начинается у края ногтевой пластинки, в коже ногтевого валика, вследствие различных повреждений кожи (мелкие трещинки, заусенцы, микроскопические порезы). При околоногтевом панариции возможно полное поражение валика и подлежащей клетчатки. 3.Подногтевой — Воспаление тканей под ногтём. Может возникать в случае проникновения гноя под ногтевую пластинку. Часто такой панариций развивается после укола или попадания занозы под ноготь. 4.Подкожный — Возникает на ладонной поверхности пальца, под кожей. Вследствие того, что кожа на этой стороне пальца достаточно плотная, образующийся под ней гной долго не может вырваться наружу и процесс распространяется в глубь. Часто подкожный панариций ведёт к дальнейшему поражению сухожилий, суставов и кости. Иногда, поражает их одновременно.

25. Виды заболевания 5.Костный — Поражение кости пальца. Развивается либо при непосредственном попадании инфекции в костную ткань (например, при инфицированных открытых переломах), либо при распространении гнойного процесса на кость с прилежащих мягких тканей. 6.Суставной — Гнойный артрит межфалангового сустава. Развивается как при непосредственном попадании инфекции в полость сустава (например, при ранении), так и вследствие длительного гнойного процесса в мягких тканях пальца над суставом. Для суставного панариция характерно веретенообразное расширение, резкое ограничение движений в суставе, болезненность при пальпации и движениях. Чаще всего, поражается сустав первой фаланги. 7.Костно-суставной — Чаще всего развивается вследствие прогрессирования суставного панариция. При таком виде заболевания происходит вовлечение в гнойный процесс суставных концов межфаланговых суставов. Однако, окружающие сустав сухожилия сохраняются. 8.Сухожильный — Так называемый тендовагинит. Один из наиболее тяжёлых видов панариция, приводит к длительному нарушению функции кисти. Для него характерно опухание пальца, нахождение его в согнутом положении, ограничение движений, сильные боли. Особенно сильные боли возникают при попытках разогнуть палец.

28. Симптомы заболевания Общими симптомами панариция являются: боль (от очень слабой, до очень сильной, пульсирующей, дёргающей, способной лишить сна и покоя), опухание (чаще всего строго соответствует очагу поражения), покраснение, головная боль, повышение температуры, озноб. Тяжесть заболевания и скорость распространения инфекции во многом зависит от состояния иммунной системы организма и общего физического состояния человека.

29. Лечение панарициев В начальных стадиях поверхностного панариция допустимы консервативные методы лечения, различные способы устранения боли, тепловые процедуры, УВЧ, дарсонваль на средне-сильной мощности, несложные операции. Если процесс не остановлен, то необходимо серьёзное хирургическое вмешательство. Костный, суставной и сухожильный панариций лечится только хирургическим путём, причём, хирургическая помощь должна быть оказана как можно раньше, особенно в случае с сухожильным панарицием, так как сухожилия быстро погибают в условиях окружающего гнойного процесса.

30. Лечение панарициев При подкожном панариции ногтевой фаланги хорошего оттока гнойного экссудата достигают с помощью клюшкообразного разреза (рис. 3.51). Скальпель вкалывают с боковой стороны фаланги (крючок клюшки) и ведут по направлению к межфаланговому суставу во фронтальной плоскости, рассекая таким образом соединительнотканные тяжи, идущие от кожи к кости. В результате все ячейки, заполненные гноем, разрушаются и гной легко оттекает. На боковой поверхности фаланги остаётся разрез (ручка клюшки), который после ликвидации гнойного процесса заживает с образованием тонкого эластичного рубца. Из рис. 3.51 понятно, что проведение срединного разреза не может быть эффективным, так как вскроется только ограниченное число гнойных ячеек. Кроме того, разрез на ладонной поверхности ограничивает функцию пальца.

31. Рис 3.51. Вскрытие подкожного панариция концевой фаланги клюшкообразным разрезом.

32. Подкожные панариции 2-й и 3-й фаланг вскрывают по Клаппу переднебоковыми разрезами, также рассекая скальпелем подкожную клетчатку

35. Паронихии. При паронихии рассекают поперечным разрезом кожную ногтевую складку (эпонихий) и от концов этого разреза в проксимальном направлении ведут два параллельных разреза на протяжении гнойного инфильтрата, развившегося у околоногтевого ложа. Образовавшийся П-образный лоскут отворачивают проксимально и резецируют отслоенный гноем край ногтя

36. Паронихии. Лечение Операция Канавела при тотальном поражении ногтевого валика (по В.К.Гостищеву). 1 — разрезы кожи; 2, 3 — иссечение основания ногтя и валика; 4 — виц после операции.

37. Подногтевойпанариций Подногтевой панариций, развившийся в результате нагноения подногтевой гематомы, дренируют с помощью отверстия, созданного в ногтевой пластинке либо скальпелем, удаляя слои ногтя до гнойного очага, либо трепанационной фрезой. При подногтевом панариции, развившемся вокруг занозы, проникшей под свободный край ногтя, производят клиновидное иссечение участка ногтевой пластинки, прикрывающей занозу и окружающий ее гнойник

38. Операции при подногтевом панариции (по В.К.Гостишеву). 1,2 — трепанация ногтевой пластинки; 3,4 — клиновидное иссечение дистальной части ногтевой пластинки с одномоментным удалением инородного тела

39. Операции при гнойных тендовагинитах. Тендовагинит. Тендовагинит — острое гнойное воспаление синовиального влагалища сухожилия. Это заболевание опасно тем, что из-за сдавления питающих сосудов может произойти некроз сухожилие. Оперативное лечение заключается во вскрытии синовиального влагалища и эвакуации гнойного содержимого. При тендовагини-тах II, III и IV пальцев небольшие разрезы кожи, подкожной клетчатки производят на боковых поверхностях средней и основной фаланг кпереди от пальпируемых костных фаланг

40. Операции при гнойных тендовагинитах Затем вскрывают костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища, ориентируясь на блестящие сухожилия. Эти разрезы не должны заходить на кожные ладонные межфаланговые складки и соответствующие им круговые связки костно-фиброзных каналов, при повреждении которых из раны вывихиваются сухожилия сгибателей пальцев с последующим их высыханием и утратой функции. Дополнительно к этим разрезом выполняют разрезы в месте проекции слепых проксимальных концов синовиальных влагалищ на ладони. Через боковые разрезы на фалангах пальцев проводят дренажи кпереди от сухожилия. Попытка провести дренаж позади сухожилия приведёт к повреждению брыжеечки сухожилия и его некрозу. Тендовагиниты I и V пальцев называют также тендобурситами, лучевым и локтевым. Их лечение отличается от предыдущих проведением дополнительных разрезов на ладони по проекции соответствующих сухожилий. Почти всегда дополнительно проводятся разрезы по соответствующей стороне нижней трети предплечья для вскрытия пространства Пароны — Пирогова, где находятся проксимальные слепые мешки лучевой и локтевой синовиальных сумок.

41. Разрезы при тендовагинитах (по В.К, Гостищеву). 1 — на 1 ] пальце кисти по Клаппу; на III пальце по Рыжих — Фишману; на IV пальце по Канавелу; на V пальце по Гартлю; 2 — вскрытие синовиального влагалища; 3 — дренирование синовиального влагалища.

42. Операции при флегмонах кисти На кисти встречаются следующие гнойно-воспалительные заболевания: кожный абсцесс (намин, мозольный абсцесс); подкожная (надапоневротическая) флегмона ладони; подапоневроти-ческая флегмона ладони; флегмона тенара; флегмонагипотенара; подкожная флегмона тыла кисти; подапоневротическая флегмона тыла кисти. Вскрытие подапоневротической флегмоны среднего фасциального ложа ладони по Войно-Ясенецкому — Пику осуществляется продольными разрезами по возвышению I пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя этого пальца и над возвышением мышц V пальца В среднее ложе проникают через латеральную и медиальную межмышечные перегородки, разрушая их тупым путем.

43. Разрезы для вскрытия подапоневротической флегмоны (по Гостишеву) 1 - проекция среднего фасциального ложа ладони; 2 - разрезы по Войно-Ясенецкому—Пику.

44. Операции при флегмонах кисти. Дренажные трубки в зависимости от расположения флегмоны вводят в подапоневротическую или подсухожильнуюшель среднего ложа через оба разреза. Кисть и пальцы фиксируют на шине в полусогнутом положении. Вскрытие подфасциальной флегмоны ложа тенара. Разрез всех слоев длиной 4—5 см производят параллельно и кнаружи от проекции сухожилия длинного сгибателя I пальца. Дренирование глубокой клетчаточной щели между мышцей, приводящей большой палец, и первой тыльной межкостной мышцей осуществляют разрезом от I ко II пальцу по первой межпальцевой складке. Вскрытие флегмон тыла кисти. Подкожную флегмону тыла кисти вскрывают разрезом через центр флюктуации. Вскрытие подапоневротической флегмоны тыла кисти. Разрезы производят над II и V пястными костями, к которым прикрепляется собственная фасция. В оба разреза заводят дренажные трубки.

45. — В какое положение приводят пальцы ладонные межкостные мышцы?

46. В сомкнутое.

47. — В какое положение приводят пальцы тыльные межкостные мышцы при их сокращении?

48. Веерообразное.

49. — Какие лимфатические узлы собирают лимфу от II-III пальцев кисти?

50. Лимфатический сосуд по ходу подкожной вены проходит дельтовидно-пекторалъную борозду и вместе с веной в области подключичной ямки проникает в подмышечную ямку, где расположена верхняя подмышечная или подключичная группа лимфоузлов.