Хронические цереброваскулярные заболевания: этические проблемы

1. Хронические цереброваскулярные заболевания: этические проблемы Яхно Н.Н. Парфенов В.А. Комиссия по неврологии Формулярного комитета

2. ДИСЦИРКУЛЯ-ТОРНАЯЭНЦЕФАЛО-ПАТИЯ= хроническое цереброваскуляр-ное заболевание – наиболее частый диагноз в отечественной неврологии

3. Этические проблемы при диагнозе и лечении хронического цереброваскулярного заболевания • Не определены критерии диагноза (в МКБ-10 ДЭ или ХЦВЗ отсутствует, отечественная классификация ХЦВЗ не менялась более 30 лет) • Не определены критерии хронического цереброваскулярного заболевания по данным визуализации головного мозга (КТ, МРТ) • Не доказана эффективность основной части лекарственных средств, широко используемых в настоящее время

4. Кто ставит диагноз хронического цереброваскулярного заболевания? • Врач невролог • Специалист лучевой диагностики – результаты магнитно-резонансной или компьютерной томографии головного мозга • Специалист по ультразвуковой диагностики поражений сосудов головного мозга

5. Хронические цереброваскулярные заболевания (дисциркуляторная энцефалопатия) • Субъективные жалобы • Снижение памяти и умственных способностей • Повышенная утомляемость и снижение работоспособности • Эмоциональная лабильность. • Головная боль. • Головокружение. • Нарушение сна. • Объективные неврологические нарушения.

6. К дисциркуляторной энцефалопатии часто ошибочно относят • Первичные эмоциональные (тревожные и депрессивные расстройства) • Головные боли напряжения • Периферическую вестибулопатию • Дегенеративные заболевания головного мозга (болезнь Альцгеймера и другие) • Другие неврологические, соматические и психические расстройства

7. История заболевания пациентки А., 58 лет,инвалидность второй группы, диагноз: Дисциркуляторная энцефалопатия Клиническая конференция (клинический разбор) в клинике нервных болезней ММА (май 2005 года)

8. ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ головокружение Неустойчивость при ходьбе Январь 2005г 1998г Август 2001г

9. Клинический диагноз: Доброкачественное позиционное головокружение. Постуральная фобическая неустойчивость. Артериальная гипертензия.

11. Цветное дуплексное (триплексное) сканирование сонной артерии - СА (OCA – общая СА, ICA – внутренняя СА, ECA – наружная СА)

12. Стеноз сонной артерии (триплексное сканирование)

13. Закупорка внутренней сонной артерии

14. Характерные проявления цереброваскулярного заболевания по данным КТ или МРТ головыпри сосудистой деменции (ДЭ III стадии) • Инфаркт в «стратегической» для когнитивных функций зоне головного мозга • Множественные инфаркты головного мозга (несколько лакунарных инфарктов или сочетание больших и лакунарных инфарктов) • Значительный лейкоареоз (разряжение белого вещества головного мозга) вокруг желудочков (первентрикулярный) и/или коры головного мозга (субкортикальный)

15. Множественные инфаркты головного мозга у больного деменцией по данным КТ и МРТ

16. Выраженное поражение белого вещества головного мозга (лейкоареоз), характерное для сосудистой деменции

17. В настоящее время не разработаны МРТ или КТ-критерии ранних форм хронических цереброваскулярных заболеваний • Единичные лакунарные инфаркты и лейкоареоз встречаются у здоровых людей пожилого возраста (более чем у 90% людей в возрасте старше 60 лет) • Лейкоареоз возможен при различных поражениях головного мозга (сосудистые заболевания, дегенеративные заболевания головного мозга, нормотензивная гидроцефалия)

18. Увеличение лейкоареоза в период старения60-80 лет 81-90 лет старше 90 лет

19. Неврологический диагноз на основе жалоб пациентов с артериальной гипертензиейи ихневрологического статуса Дисциркуляторная энцефалопатия 80% Отсутствие дисциркуляторной энцефалопатии-20% Головные боли напряжения 10% Когнитивные расстройства (ДЭ) – 30% Когнитивные и эмоциональные расстройства 45% Когнитивные расстройства (ДЭ) – 5% Норма–10% Диагностика ДЭ на основе жалоб, анамнеза, неврологического статуса, МРТ, исследования когнитивных функций и эмоционального состояния

20. Снижение когнитивных функций – обязательный критерий диагноза хронического цереброваскулярного заболевания • Легкое и умеренное когнитивное расстройство (снижение памяти и других когнитивных функций без нарушений профессиональной и социальной деятельности) • Деменция (снижение памяти и других когнитивных функций с нарушением профессиональной и(или) социальной деятельности)

21. Преобладание сочетанных форм ЦВЗ и БА БА+ ЦВЗ БА ЦВЗ • СД без морфологии БА редко встречается • У многих пациентов имеется как БА, так и существенные ЦВР • Перекрытием являетсяБА с ЦВР ЦВЗ = цереброваскулярные заболевания БА – болезнь Альцгеймера

22. Типичная практика лечения больных с хроническими цереброваскулярными заболеваниями • Курсовое назначение лекарственных средств, улучшающих кровоснабжение головного мозга • Курсовое назначение лекарственных средств, улучшающих метаболические процессы в головном мозге

23. Лечение больных с хроническими цереброваскулярными заболеваниями (на основе доказательной медицины) • Профилактика прогрессирования цереброваскулярного заболевания • Тренировка когнитивных функций • Лечение когнитивных расстройств, эмоциональных и поведенческих нарушений, других неврологических расстройств

24. Вторичная профилактика инсульта и хронического цереброваскулярного заболевания • Антигипертензивные средства • Антитромбоцитарные средства (антиагреганты) – ишемический инсульт • Непрямые антикоагулянты (варфарин) – кардиоэмболический инсульт • Хирургические методы лечения – аневризмы, стенозы 70% и более внутренней сонной артерии • Статины – ишемический инсульт (особенно при сочетанной ИБС, сахарном диабете)

25. 107 106 104 103 102 101 99 98 97 96 94 93 92 91 89 88 Высшее образование:Снижение риска развития деменции Для развития деменции у лиц с высшим образованием необходимы более значительные органические изменения Высшее образование Среднее образование Начальное образование Stern Y et al.Ann Neurol 1992;32:371–5

26. Лекарственные подходы к постинсультной деменции (дисциркуляторной энцефалопатии III) • Коррекция холинергических нарушений (галантамин, донепизил, ривастигмин) • Другие лекарственные средства (акатинола мемантин, EGb-761)

27. Холин АцетилCoA АцХЭ АцХЭ Ингибиторы ацетилхолинэстеразы при лечении сосудистой деменции Мускариновые рецепторы Никотиновые рецепторы АцХ - Ацетилхолин АцХЭ- ацителхолинэстераза 3 4 1 2

28. M Ca2+ Ca2+ Ca2+ M Механизм действия мемантина Glutamate Memantine M Патологическая активация NMDA-receptors Возможное нейропротективное действие мемантина Восстановление работы нейрона

29. Клинический примерБольная 75 лет, перенесшая три ишемических инсульта на фоне мерцательной аритмии • Типичная практика – периодическое курсовое лечение вазоактивными и метаболическими препаратами • Три года наблюдения: постоянный прием варфарина 5 мг ( МНО 2-2.5) и акатинол мемантина по 20 мг в сутки

30. Диагностика и лечение хронических цереброваскулярных заболеваний • Диагностика когнитивных расстройств, изменения головного мозга (МРТ,КТ) и его сосудов • Профилактика повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний • Достаточная умственная деятельность • Лечение когнитивных расстройств, эмоциональных нарушений, болевых синдромов