鼓室成形术 (Tympanoplasty)

1. 鼓室成形术 (Tympanoplasty) 邱海鸥 同济医院耳鼻喉科副教授 副主任医师 同济医院医务处处长

2. 历史 • 最早1640年Marcus Banzer用猪膀胱膜覆于小象牙管上以作人工鼓膜。此后采用蜡纸、橡皮膜、鸡蛋膜、火棉胶、金箔、棉片、塑料片等贴补穿孔 • 1873年Schwartze和Eysell创建乳突开放术

3. 1879年Burthold用植皮法进行鼓膜穿孔修补，并定名为鼓膜成形术(myringoplasty)，使用裂厚皮片，一直沿用到1953年。1879年Burthold用植皮法进行鼓膜穿孔修补，并定名为鼓膜成形术(myringoplasty)，使用裂厚皮片，一直沿用到1953年。

4. 1880年Ely用替耳什氏皮片修补鼓膜穿孔9例，未获成功；数年后，Tangeman用手术修补鼓膜穿孔1例成功1880年Ely用替耳什氏皮片修补鼓膜穿孔9例，未获成功；数年后，Tangeman用手术修补鼓膜穿孔1例成功 • 1890年Zaufel和1891年Stacke创建了乳突根治术

5. 1921年Nylen首先应用手术显微镜（单目）进行耳科手术，开创了耳科显微手术的新纪元1921年Nylen首先应用手术显微镜（单目）进行耳科手术，开创了耳科显微手术的新纪元 • 1949年Dunlap等用三氯醋酸腐蚀穿孔边缘，继用尿素饱和液滴耳，以刺激上皮生长，促其自然愈合

6. 1954年Wüllstein和House改用耳后厚皮片引起医学界广泛兴趣，此后，鼓膜成形术的文献大量涌现1954年Wüllstein和House改用耳后厚皮片引起医学界广泛兴趣，此后，鼓膜成形术的文献大量涌现 • 1958年Juers用小刮匙由内向外刮脱穿孔边缘表皮，用小棉块压迫鼓膜，耳内滴用2%硼酸及5%尿素混合液，以修补鼓膜。同年，Hermann创用了颞肌筋膜修补鼓膜

7. 鼓室成形术（tympanoplasty） 系Wüllstein1952年创用之后，Shea（1960）改用静脉移植，继之用颞肌筋膜修复。 • 1953年Wüllstein和Zollner在荷兰阿姆斯特丹召开的第五届耳鼻咽喉科医师国际会议上发表了鼓室成形的经典分类。

9. 鼓室成形术 Wüllstein分型： • Ⅰ型（即鼓膜修补术） 病变：鼓膜紧张部中央部穿孔，但听鼓链尚完整，两窗结构正常。 手术：植入组织片，修补鼓膜，使鼓室恢复正常状况。

10. Ⅱ型： 病变：鼓膜紧张部穿孔，锤骨柄坏死，但两窗结构正常。 手术：植入组织片，修补鼓膜穿孔，并使其覆于活动的砧骨或锤骨头上。目的是为保持鼓室近乎正常宽广度。

11. Ⅲ型： 病变：鼓室及乳突病变较广泛，锤骨、砧骨均已腐烂，但镫骨尚完整且能正常活动者。

12. 手术：进行根治或改良乳突凿开术，彻底清除鼓隐窝，鼓房及乳突小房病变组织，植入组织片使成鼓室，并与镫骨头接触，此即Zollner所谓之“柱状骨作用”或“类鸟听骨作用”（columella-effect）, Juers则称此种手术为“鼓膜镫骨固定术”（myringostapediopexy）。此型术后由于中耳腔狭小，移植物常与上鼓室内壁粘连。

14. Ⅳ型： 病变：耳部病变如Ⅲ型，但镫骨头部及其前后脚均已腐烂，底板尚能活动且圆窗功能正常者。

15. 手术：清除病变组织如上，使镫骨底暴露，于鼓室下部植入组织片，形成一“小鼓室”，内藏蜗窗及咽鼓管开口，如此前庭窗与蜗窗之间已具有声压差，有利于音波之传播。但移植物常与中耳内壁粘连，因此，不能得到满意听力效果，目前很少采用。手术：清除病变组织如上，使镫骨底暴露，于鼓室下部植入组织片，形成一“小鼓室”，内藏蜗窗及咽鼓管开口，如此前庭窗与蜗窗之间已具有声压差，有利于音波之传播。但移植物常与中耳内壁粘连，因此，不能得到满意听力效果，目前很少采用。

16. Ⅴ型： 病变：同上述，但镫骨底板固定，已失去传音功能。 手术：形成“小鼓室”后，作外半规管开窗术。目前少用。

17. 1965年AAOO分类， • 鼓膜成形术 （myringoplasty）：手术仅限于修补鼓膜穿孔； • 不伴乳突根治的鼓室成形术(tympanoplasty without mastoidectomy)：手术清除病灶只限于鼓室，修复听力装置，不做乳突手术； • 伴乳突根治的鼓室成形术(tympanoplasty with mastoidectomy)：伴中耳和乳突根治术。并重建中耳传音结构。

18. Portmann分类： • 单纯鼓室成形术：手术主要包括鼓膜修补和听骨链重建。适用于无感染及炎症病变已停止发展的患者。手术经骨性外耳道进行，不需打开鼓窦与乳突气房。

19. 混合性鼓室成形术：手术主要包括清理鼓室、乳突病灶，重建中耳传音结构。适用于中耳乳突有不同类型的炎症病灶或胆脂瘤。因其病变程度各异，手术方法差异较大，概括起来分四种类型：混合性鼓室成形术：手术主要包括清理鼓室、乳突病灶，重建中耳传音结构。适用于中耳乳突有不同类型的炎症病灶或胆脂瘤。因其病变程度各异，手术方法差异较大，概括起来分四种类型：

20. A：乳突进路鼓室成形术（关闭式手术）； • B：乳突根治加鼓室成形术（开放式手术）； • C：外耳道进路开放上鼓室，再重建上鼓室外侧壁； • D：乳突根治术后重建外耳道，并做鼓室成形术。

21. 1972年，Wüllstein又对其原提出的标准进行了修改。1972年，Wüllstein又对其原提出的标准进行了修改。 • 以前的Wüllstein手术分类目前已不够用。 • 新的手术分类应能反映下列特点：各型的适应对象，清除病灶的进路，听骨重建的方式，赝复物性质，新鼓室的特征和是否分期。

22. 除鼓膜成形术外，鼓室成形术可归成五类：鼓膜成形听骨重建术、联合进路鼓室成形术（闭式技术）、鼓室成形Ⅲ伴改良乳突根治术（开放技术）、分期鼓室成形术和内耳开窗术。除鼓膜成形术外，鼓室成形术可归成五类：鼓膜成形听骨重建术、联合进路鼓室成形术（闭式技术）、鼓室成形Ⅲ伴改良乳突根治术（开放技术）、分期鼓室成形术和内耳开窗术。

23. 相关概念 • ㈠单纯乳突凿开术 目的是清除乳突腔的化脓性病灶、建立乳突鼓窦及中耳的良好引流，促使中耳及乳突的炎症消退。1873年Schwartze 和Eysel创建。

24. ㈡乳突根治术 是将中耳、上鼓室、鼓窦和乳突的内容物全部清除，包括下鼓室和咽鼓管口的病变组织。中耳粘膜完全切除后封闭咽鼓管，断绝感染源，使乳突腔与外耳道完全通畅，成一上皮化的空腔，以达到干耳和防止并发症的目的。

25. 术后听力一般在60dB左右，不可能有所改善。1890年Zaufel和1891年Stacke创建。术后听力一般在60dB左右，不可能有所改善。1890年Zaufel和1891年Stacke创建。 切口法常有Lempert氏耳内切口，Shambaugh氏耳内切口，House耳内切口，另外尚有 whitaker氏切口。

26. ㈢改良乳突根治术 • 鉴于乳突根治术使患者听力降至50-60dB，故对除去病灶与保存功能颇难兼顾。1907年Heath倡用改良乳突根治。适应症为上鼓室、鼓窦胆脂瘤，伴有正常的中鼓室。即清理病灶，打开鼓窦和上鼓室，清除病灶后，不扰动各听骨，达到既清除病灶又保存听力的目的。

27. 1910年Bondy则主张凿除鼓隐窝处外侧壁，凿低骨桥及外耳道后壁面神经嵴至鼓膜附丽处为止，亦不扰及听骨，故此种手术又有称为“Bondy氏手术”1910年Bondy则主张凿除鼓隐窝处外侧壁，凿低骨桥及外耳道后壁面神经嵴至鼓膜附丽处为止，亦不扰及听骨，故此种手术又有称为“Bondy氏手术”

28. 现代耳显微外科 • 中耳重建手术发展史上的二条脉络：美国学者Lempert,Rosen,Shea为主的耳硬化症手术和以德国Zollner,wüllstein为主的慢性中耳炎鼓室成形术。

29. 前一条线以局麻和耳后切口为主，相反后一条线，以德国为主的欧洲鼓室成形术在原理和方法上有较大的发展，全身麻醉和耳后切口为主要术式，中耳炎症得到彻底清理，并在此基础上相当成功地完成了鼓室和听骨链的重建前一条线以局麻和耳后切口为主，相反后一条线，以德国为主的欧洲鼓室成形术在原理和方法上有较大的发展，全身麻醉和耳后切口为主要术式，中耳炎症得到彻底清理，并在此基础上相当成功地完成了鼓室和听骨链的重建

30. 除了中耳重建手术外，耳显微外科还包括面神经手术和眩晕手术。除了中耳重建手术外，耳显微外科还包括面神经手术和眩晕手术。

31. 四、现代耳显微外科医师的必由之路 • 1．系统学习教科书上的解剖 • 2．尸体（颞骨）显微手术解剖训练 • 3．观摩典型手术 • 4．开始独立在人体的手术操作，10例左右，可达“会开” 鼓室成形

32. 5．再次尸体（颞骨）显微手术解剖训练 • 6．在活体上手术，达50例左右，则可称“掌握” 鼓室成形 • 7．第三次尸体（颞骨）显微手术解剖训练 • 8．回到临床做活体鼓室成形，若达500例，则可臻“艺术境界”

33. 颞骨显微手术解剖训练 • ㈠条件： • 手术显微镜（双目）； • 电钻（齿科电钻也可）与钻头（金刚与切割）； • 吸引器； • 尸头（湿，越新鲜越好）

34. ㈡电钻使用要点： • 1．尽可能使用大钻头（小的钻头危险）； • 2．钻头长度可调（越短越易于控制）； • 3．切割钻头可完成大部分骨质切除（金刚钻头一般用于止血和接近面N、脑膜、乙状窦等重要结构时用）；

35. 4．直柄较角型手柄易于控制，一般在深部操作视野受影响时用角型手柄；4．直柄较角型手柄易于控制，一般在深部操作视野受影响时用角型手柄； • 5．握钻柄方式为握笔式，钻头方向应与切除结构有一定角度，即用钻头的侧边而非用钻头的尖顶部磨削，这样危险； • 6．钻头应从最危险区域（结构）开始走向危险性较小区域，并与重要结构平行；

36. 7．应用较小压力或不用压力，尤其在接近重要结构时要注意控制用力；7．应用较小压力或不用压力，尤其在接近重要结构时要注意控制用力； • 8．在接近重要精细结构时，钻头转向宜调离重要结构； • 9．精细操作时，即在接近危险组织时，宜用小指作支点，以稳定控制钻头位置。

37. ㈢吸引器使用要点 • 1.电钻切除过程中要有足够的冲洗，清除骨粉避免阻碍视野和钻头刀刃，冷却组织避免重要组织热伤；

38. 2 .吸引头应围绕钻头周围，在接近重要结构时，可将吸引头放置在钻头和重要结构之间，以防失控钻头直接损伤重要结构。2 .吸引头应围绕钻头周围，在接近重要结构时，可将吸引头放置在钻头和重要结构之间，以防失控钻头直接损伤重要结构。

39. ㈣显微镜使用要点： • 1．大部分骨质切除工作可在低倍放大下完成； 2.光源亮度和放大倍数调节适度，避免视觉疲劳；

40. 3．在操作过程中，双眼保持在显微镜上，各类器械交接由助手完成；3．在操作过程中，双眼保持在显微镜上，各类器械交接由助手完成； • 4．保证双目在同一视野内； • 5．始终保持调整镜像清晰。

41. ㈤颞骨显微手术解剖顺序： • 第一步：单纯乳突切除手术（Simple mastoidectomy）解剖 • 第二步：后鼓室进路手术（posterior tympanum approach）解剖

42. 第三步：联合进路鼓室成形手术Combined approach tympanoplasty(Canal wall-uptechniqueor Closed technique) 解剖 • 第四步：开放式鼓室成形手术Open technique tympanoplasty(Canal wall-down technique) 解剖

43. 六．鼓室成形术内涵 • ㈠手术布局 • ㈡麻醉（插管全麻）

44. ㈢设备和器械 • 1．双目手术显微镜（同轴光线）：f 200--250mm，目镜放大12.5倍 • 2．电钻：微型马达手钻，钻柄有直型和角型两种

45. 3．单、双极电凝 • 4．耳显微手术器械包 • 5．冲洗吸引器

46. ㈣鼓室成形术 • ⒈必要性 • ●扩大适应症：湿耳、胆脂瘤 • ●永久性效果

47. 2．围术期处理 • 1）围术期的概念：中耳疾病诊断确立之后，准备进行中耳显微手术时起，至此次手术相关的治疗基本结束为止的一段时期。

48. 2）术前听力学评估：包括音叉、电测听、言语识别率测试、贴补试验或蜗窗堵塞试验及声阻抗检查。2）术前听力学评估：包括音叉、电测听、言语识别率测试、贴补试验或蜗窗堵塞试验及声阻抗检查。

49. 3）中耳病变程度的评估：仔细检查鼓膜穿孔大小、部位、鼓室粘膜情况，必要时用手术显微镜或中耳窥镜进行观察。注意鼓室粘膜是否有鳞状上皮化生、增厚、纤维化等，观察锤骨柄和砧镫关节暴露情况，是否有鳞状上皮长入。3）中耳病变程度的评估：仔细检查鼓膜穿孔大小、部位、鼓室粘膜情况，必要时用手术显微镜或中耳窥镜进行观察。注意鼓室粘膜是否有鳞状上皮化生、增厚、纤维化等，观察锤骨柄和砧镫关节暴露情况，是否有鳞状上皮长入。

50. 4）中耳病变程度的影像学评估：平片（Runstrom ,Mayer,Stenver,Town位）；CT（冠状位，水平位；耳蜗、前庭、乳突三个代表层面）；内耳和内听道MRI（听神经瘤）