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Infección por VIH

Infección por VIH. Dra. Miriam E. Bruno. Infección por VIH en pediatría. La infección por VIH en pediatría se relaciona principalmente con la transmisión perinatal La infección perinatal se produce durante el proceso de desarrollo del sistema inmune del niño

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Infección por VIH

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Presentation Transcript

  1. Infección por VIH Dra. Miriam E. Bruno

  2. Infección por VIH en pediatría • La infección por VIH en pediatría se relaciona principalmente con la transmisión perinatal • La infección perinatal se produce durante el proceso de desarrollo del sistema inmune del niño • El diagnóstico temprano es útil para determinar la infección primaria • El tratamiento de los niños infectados se inicia en el contexto de la exposición previa a antirretrovirales

  3. Casos notificados VIH/SIDA 1982 - 2005 SIDA Casos notificados 30.498 13 - 24 años 3.382 (11,1%) < 13 años 2.053 (6,7%) Infectados con VIH Casos notificados32.411 13 - 24 años 4.692 (14,5%) < 13 años 733 (2,3%)

  4. Epidemiología Casos nuevos enfermos 2006 Casos nuevos de infección

  5. Pirámide Poblacional de los casos notificados2006- 2007 Infectados SIDA Fuente: Dirección de SIDA y Enfermedades de Transmisión Sexual Ministerio de Salud de la Nación

  6. EpidemiologíaTasa de incidencia de infección por HIV en transmisión vertical por 10.000 nacidos vivos • 4.035 niños con VIH/SIDAnotificados entre 1982 – 2007 • Programa Nacional de lucha contra los RH, Sida y ETS

  7. EpidemiologíaMenores de 13 años • Transmisión vertical 94,7% de los infectados • Hemofilia 0,3% de los enfermos • Transfusión 1,1% de los infectados (último 2001) • Transmisión sexual 0,3% • UDIs 0,1%

  8. Transmisión perinatal del VIHFactores de riesgo • Momento intrauterina - intraparto - lactancia • Factores virológicos genotipo y fenotipo e inmunológicos co-receptores • Factores maternos carga viral,CD4 • Factores obstétricos coriamnionitis, tipo de parto, ruptura de membranas ovulares • Factores neonatales prematurez, bajo peso al nacer

  9. Factores de riesgo para la transmisión perinatal Análisis univariado y multivariado

  10. Métodos diagnósticos en niños nacidos de madres con infección por VIH

  11. Sensibilidad de métodos diagnósticos en niños nacidos de madres VIH (+) * Porcentage entre paréntesis 22/152 no infectados con PCR cuantitativa Cunningham C. y col. PIDJ 1999; 18:30

  12. INFECCION POR VIHAlgorritmo diagnóstico en menores de 18 meses

  13. VIH en pediatría Evolución Progresión lenta Progresión rápida Progresión lenta a largo plazo

  14. Infección por VIHEvoluciónrapidamente progresiva • Infecciones oportunistas – encefalopatía antes de los 18 meses • Fallecimiento antes de los 5 años • Carga viral elevada en el período neonatal • Descenso brusco de CD4 15%

  15. Infección por VIHEvolución lentamente progresiva • Largo período asintomático • Infecciones oportunistas después de los 2 años de vida • Infecciones bacterianas recurrentes • Escasa manifestación de encefalopatía • Carga viral baja en el período neonatal • CD4 estables con descenso lento 75 - 80%

  16. Asociación entre carga viral materna y progresión de la enfermedad en los niños infectados. Meta-análisis Progresión de enfermedad 178/574 niños (31%) Fallecieron 86 niños 1985-1990 28/70 40% 1991-1996 140/398 35% 1997-2001 10/100 10% • La carga viral materna y la del niño en los primeros 6 meses de vida se relacionaron, como predictores independientes, con la progresión a enfermedad

  17. Hemograma Hepatograma Uremia y sedimento urinario Glucemia Perfil lipídico Amilasemia Proteinograma Población linfocitaria Carga viral VDRL HBV Ags – antiHBVc HCV Toxoplasmosis Chagas CMV Infección por VIHEstudios complementarios iniciales

  18. Infección por VIH Carga viral Consideraciones en la interpretación • Métodos de cuantificación • Infección perinatal con carga viral elevada y descenso lento en los primeros años • Variaciones normales • < 2 años 0,7 log10 • > 2 años 0,5 log10 • Alteración por infecciones intercurrentes y vacunación

  19. Carga viral en pediatría

  20. Carga viral en pediatría • Al nacimiento no predice progresión de enfermedad • Enfemedad rapidamente progresiva • inicial > 400.000 copias/ml • > 24 meses > 100.000 copias/ml • Enfermedad lentamente progresiva • inicial < 100.000 copias/ml • > 24 meses < 70.000 copias/ml

  21. INFECCION POR HIVAsociación entre carga viral, CD4 y mortalidad Mofeson L y col. J Infect Dis 1997; 175:1029

  22. Infección por VIHEvolución clínica • Linfadenopatías • Hepatomegalia • Esplenomegalia • Diarrea recurrente • Candidiasis oral recurrente o persistente

  23. Infección por VIHEnfermedades oportunistas • Infecciones bacterianas severas • Enfermedad neurológica • Neumonía intersticial linfoidea/granumomatosa • Neumonía por Pneumocystis jiroveci • Tuberculosis generalizada • Candidiasis diseminada • CMV • Cryptosporidiasis • Herpes • Toxoplasmosis • Linfoma

  24. Internación de niños hijos de madres HIV + Diagnóstico de egreso Fiebre y alteración del crecimiento Neumonía Diarrea Bronquiolitis CMV Evalución neurológica y hematológica Estudio colaborativo europeo. PIDJ 1998

  25. AGUDO Inf. bacterianas Inf. virales Pneumocistis jiroveci Hiperreactividad CRONICO Tuberculosis Pneumocistis jiroveci Bronquiectasias Micosis Compromiso pulmonar en pacientes VIH

  26. Compromiso pulmonar en pacientes VIH

  27. Infección por VIHDatos de laboratorio de sospecha • Proteinograma con hiper o hipogamaglobulinemia • Anemia sin causa que la justifique • Trombocitopenia • Linfopenia • Hepatitis sin causa etiológica

  28. Infección por VIHClasificación en menores de 13 años Menor de 6 meses con CD4 <1.900/mm3 y CD8 >850/mm3 con mayor riesgo de progresión rápida

  29. Infección por VIHEsquema de vacunación

  30. Infección por VIHEsquema de vacunación

  31. Indicaciones de InmunoglobulinasInfección por HIV INMUNOGLOBULINA INDICACION INESPECIFICA Exposición al sarampión En niños sintomáticos independientemente de la vacunación IG 0,5 mg/kg/ dosis IM

  32. Indicaciones de InmunoglobulinasInfección por HIV

  33. Infección por VIHQuimioprofilaxis Pneumocystis jiroveci Profilaxis primaria Niños HIV + menores de 1 año de edad (comenzando al mes de vida) Niños de 1 a 5 años de edad con CD4 < 15 % ó < de 500 cel/mm3 Niños de 6 a 12 años de edad con CD4 < 15 % ó < 200 cel/mm3 Profilaxis secundaria  Niños que presentaron un episodio de neumonitis por P. jiroveci.

  34. ¿Cuándo iniciar el tratamiento antirretroviral?

  35. Consideraciones en el tratamiento antirretroviral Objetivo • Suprimir la carga viral máxima y duradera • Restaurar y/o preservar la función inmunológica • Mejorar la calidad de vida • Reducción de la morbimortalidad relacionada al VIH

  36. Consideraciones para la indicación del tratamiento antirretroviral • Presencia de síntomas • Riesgo de progresión de la enfermedad - Basado en CD4% - Basado en la Carga viral • Evaluar beneficios vs riesgos del tratamiento antirretroviral • Adherencia al tratamiento

  37. Indicaciones de tratamiento • Menor de 2 años • Sintomático (Categoría C) • Compromiso inmunológico • 2 – 4 años CD4 < 20% • > 4 – 12 años CD4 < 15% • > 13 años CD4 < 200/mm3

  38. Considerar tratamiento • Con síntomas leves o moderados (Categorías A y B) • Compromiso inmunológico • 2 – 4 años CD4 20 - 24% • > 4 – 12 años CD4 15 - 24% • > 13 años CD4 >200 - 350/mm3 • Carga viral > 100.000 copias/ml

  39. Diferir tratamiento • Asintomáticos (Categorías N) • Sin compromiso inmunológico • 2 – 4 años CD4 > 25% • > 4 – 12 años CD4 > 25% • > 13 años CD4 > 350/mm3 • Carga viral < 100.000 copias/ml

  40. ¿Con qué iniciar el tratamiento antirretroviral?

  41. Esquemas recomendados para el inicio de tratamiento antirretroviral (2006) Basado en IP + nucleósidos • Recomendado 2 INTR + Lopinavir/rtv. • Alternativa 2 INTR + Nelfinavir Basados en no nucleósido + nucleósidos • Recomendado • > 3 años 2 INTR + Efavirenz • < 3 años 2 INTR + Nevirapina • Alternativa • > 3 años 2 INTR + Nevirapina

  42. Factores a considerar para eléxito terapéutico Adherencia Farmacología N° de dosis Toxicidad Metabolismo – absorción Interacciones Resistencia viral

  43. Tratamiento antirretroviral de alta eficacia Eventos clínicos adversos • Anemia y/o neutropenia • Acidosis láctica / esteatosis hepática • Hiperglucemia / diabetes mellitus • Alteración de la distribución adiposa • Hiperlipidemia • Osteopenia / osteoporosis • Exantema • Pancreatitis • Neuropatía periférica

  44. Transmisión perinatal de VIH

  45. Pediatric AIDS Clinical trials GroupProtocolo 076 - AZT Embarazo • 500 mg/d • inicio entre la 14ª y 34ª semana • hasta el parto Intraparto • dosis inicial 2 mg/kg EV en 1 h • mantenimiento 1 mg/kg/h Neonato • 2 ml/kg VO o 1.5 mg/kg EV cada 6 hs • inicio en las primeras 8 - 12 hs • 6 semanas

  46. Transmisión perinatal de VIHMeta-análisis - 7.840 binomios madre-hijo The International Perinatal HIV Group N Engl J Med 1999

  47. Relación entre la carga viral y el riesgo de transmisión perinatal Meta-análisis - 1115 binomios madre-hijo Contopoulos-loannidis DG. J Acquir Inmune Defic Syndr and Hum Retrovirol 1998;18:126 Ioannidis J y col. JID 2001 Madres con < 50 copias/ml TV 8/834 (1%) con factores de riesgo

  48. Reducción de la transmisión perinatal de VIH Embarazo Neonato IP 1 sem 36 sem CDC Thailandia (AZT) 50% CDC Costa de Marfil (AZT) 37% 37% DITRAME (AZT) PETRA (AZT+3TC) Rama A 54% 39% PETRA (AZT+3TC) Rama B NS PETRA (AZT+3TC) Rama C HIVNET 012 (Nevirapina) 52%

  49. Prevención de la transmisión perinatalEsquemas largos vs cortos con AZT IP c/3 hs AZT 300 mg c/12 hs VO RN 2 mg/kg c/6hs 28 sem 35 sem 3 d 6 sem 4.1% N=403 I.U. 1.8% 4.7% N=343 8.6% N=338 10.5% N=315 I.U. 5% Lallemant M y col. NEJM 2000

  50. Prevención de la transmisión perinatal del VIHEficacia de esquemas antirretrovirales Peters y col. Pediatrics, mayo 2003

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