Prolasso urogenitale

1. Università Cattolica del Sacro Cuore Dipartimento per la Tutela della Salute della Donna e della Vita Nascente Complesso Integrato Columbus Sezione Autonoma di Ginecologia Endocrinologica Prolasso urogenitale Prof. Pierluigi Paparella

2. Anatomia e fisiologia del pavimento pelvico femminile

3. Anatomia del pavimento pelvico PERINEO: spazio anatomico delimitato in alto dalla sinfisi pubica, in basso dal coccige e lateralmente alle due tuberosità ischiatiche. Ha forma di losanga e comprende: Diaframma pelvico (piano perineale profondo) Trigono uro-genitale (piano perineale medio) Piano superficiale del perineo Diaframma pelvico : complesso di muscolatura striata e tessuto connettivale (fascia endopelvica e relativi legamenti) con funzione di sostegno degli organi pelvici

5. Muscoli del perineo Elevatore dell’ano m. pubo-rettale m. pubo-coccigeo m. ileo-coccigeo Fasce Muscolari • Endopelvica (superficie addominale) • Pubo-cervicale (superficie vaginale)

6. RAFE ANO-COCCIGEO M.Ileo-Coccigeo M.Pubo-Coccigeo M.Pubo-rettale CENTRO TENDINEO DEL PERINEO MUSCOLO OTTURATORE INTERNO

7. La fascia endopelvica(riveste la superficie addominale) àncora i visceri pelvici, si ispessisce e forma i legamenti pubo uretrali, uretro-pelvici e vescico-pelvici

8. Pavimento Pelvico Segmento pelvico anteriore Uretra, vescica Segmento pelvico medio Utero, volta vaginale, Douglas Segmento pelvico posteriore Retto

9. Strutture di supporto segmento pelvico anteriore Leg. Pubo-uretrali Leg. Uretro-pelvici Leg. Vescico-pelvici (continuazione posteriore degli uretro-pelvici)

10. Strutture di supporto segmento pelvico medio • Leg Cardinali • Leg. Sacro-uterini

11. Strutture di supporto segmento pelvico posteriore Fascia retto vaginale (Denonvilliers)

12. Anatomia funzionale del pavimento pelvico • Sistema di sospensione • Sistema di sostegno

13. Come la tensione della tenda viene a mancare se un tirante cede, così il “cedimento” di un legamento determina la comparsa di uno scompenso nella statica del pavimento pelvico e di conseguenza degli organi pelvici.

14. Il sostegno della vagina è dato dall’interazione tra muscoli pelvici e tessuto connettivo. Le porzioni laterali della parete vaginale anteriore sono ancorate, per mezzo di connessioni fibrose, alla fascia parietale che forma la linea bianca o arco tendineo In assenza di prolasso i 2/3 superiori della vagina giacciono quasi orizzontali, sostenuti dai sottostanti muscoli elevatori.

15. Prolasso urogenitale Definizione Discesa verso il basso, attraverso lo jatus urogenitale del pavimento pelvico, di vagina, utero, vescica, retto ed eventualmente di anse intestinali con grado ed associazioni variabili.

16. Prolasso urogenitale

17. Prolasso urogenitale

18. Prolassourogenitale

19. Prolasso urogenitale Portio uterina Ano

20. Prolasso urogenitale

23. Terminologia del prolasso uroginitale • Cistocele(la vescica ernia nella parete vaginale anteriore) • Uretrocele • Rettocele(il retto ernia nella parete vaginale posteriore) • Elitrocele(ernia del peritoneo) • Enterocele (ernia delle anse intestinali) • Prolasso della cupola vaginale(si verifica dopo pregressa isterectomia ) • Isterocele (discesa dell’utero)

24. Fisiopatologia del prolasso Uro-Genitale La fisiopatologia del prolasso genitale con le sindromi ad esso correlate riconosce il momento eziologico fondamentale nelle lesioni del pavimento pelvico: lesioni strutturali e/o traumatiche dirette del sistema fasciale associate a debolezza muscolare (danno neurologico periferico distrettuale).

25. Fattori Patogenetici del Prolasso • Fattori causali • Fattori generali • Fattori locali • ü Congeniti • üAcquisiti

26. Fattori Patogenetici del Prolasso • ü Fattori generali: obesità,stipsi cronica, BPCO (cronico aumento pressione addominale) • Fattori locali congeniti: patologie del connettivo, sindromi da instabilità articolare (lussazione congenita dell’anca), deficit di innervazione della muscolatura pelvica (associati generalmente a spina bifida) • Fattori locali acquisiti: gravidanza, parto, chirurgia radicale pelvica, deficit estrogenico (post-menopausa)

27. Classificazione del prolasso sec. Beecham Cisto-Istero-Elitro-Rettocele • I grado (lieve): protrusione visibile con perineo depresso • II grado (moderato): protrusione anche senza depressione del perineo • III grado (severo): la sacculazione protrude al di fuori dell’introito

28. Halfway System Classification (sec. Baden e Walker)Uretro-cisto-istero-elitro-entero-rettocele • Grado 0: posizione normale • Grado I: posizione intermedia fra normale e imene • Grado II: a livello dell’imene • Grado III: posizione intermedia fra imene e massimo descensus possibile • Grado IV: massimo descensus possibile

31. Sintomatologia • Presenza di massa all’interno della vagina più evidente in ortostatismo • Incontinenza urinaria (da sforzo, da urgenza e mista) • Difficoltà allo svuotamento vescicale • Alterazioni dell’alvo • Senso di peso perineale esacerbato dalla prolungata stazione eretta o dallo sforzo • Dolore lombare • Disturbi della sfera sessuale

32. SintomatologiaMinzionale e delle vie urinarie • Disturbi dello svuotamento vescicale: • Ostruzione • Disuria • Incompleto svuotamento • Residuo post minzionale • Infezioni urinarie • Dilatazione dell’alta via escretrice

33. ANAMNESI GENERALE • Abitudini dietetico alimentari • Professione • Assunzione di farmaci • Attività lavorativa o sportiva • Rapporto peso/altezza e variazioni ponderali • Malattie metaboliche • Neuropatie e malattie del SNC • Broncopneumopatie

34. ANAMNESI OSTETRICA • Numero di gravidanze • Incremento ponderale in gravidanza • Modalità del parto • Peso alla nascita del feto

35. Anamnesi Uro-Ginecologica • Epoca della menopausa (ev.tp sostitutiva) • Malformazioni uro-genitali • Pregressa chirurgia pelvica • Abitudini minzionali

36. ESAME CLINICO Posizione ortostatica e litotomica • Trofismo vulvo-vaginale • Presenza di cicatrici • Posizione dei visceri prima e dopo Valsalva • Rivalutazione in ortostatismo • Riduzione del viscere prolassato • Stress test • Esplorazione rettale

37. ESAMI STRUMENTALI • Es.urodinamico completo • Ecografia addome superiore ed inferiore • Defecogramma (nei casi di sindrome da defecazione ostruita) • Uretrocistografia • R.M. N.(migliore definizione rapporti organi pelvici)

38. TERAPIA DEL PROLASSO Terapia conservativa • Estrogenizzazione locale: consente un miglior trofismo riducendo il senso di peso o di corpo estraneo • Riabilitazione: esercizi specifici associati ad elettrostimolazione che mirano a rinforzare la muscolatura del pavimento pelvico e lo sfintere urinario

39. Terapia conservativa Pessario vaginale

40. Terapia chirurgica del prolasso Chirurgia fasciale (senza l’ausilio di protesi) Chirurgia con supporto protesico (sintetico o bio/naturale) • Nessun Gold Standard • Molte tecniche differenti(anche da paese a paese) • Possiamo distinguere tra:

41. Chirurgia fasciale • Fissazione della cupola al ligamento sacrospinoso • Duplicatura della fascia pubocervicale (Colporrafia anteriore) • Riparazione paravaginale (del cistocele) • Riparazione della fascia prerettale e miorrafia degli elevatori (colporrafia posteriore) • Riparazione dei profili vaginali • Ricostituzione del centro tendineo del perineo.

42. Fissazione al ligamento sacrospinoso • Normalmente utilizzata nella correzione dei prolassi della cupola vaginale • Sospende l’apice della vagina alla porzione tendinea del muscolo ischiococcigeo (leg. SS) • Occasionalmente viene usata anche nei difetti della parete vaginale posteriore

43. Duplicatura (colporrafia) Il prolasso viene risolto per via transvaginale e i difetti fasciali corretti con suture (come un’ernia)

44. Chirurgia con protesi • Per evitare di sottoporre a tensioni innaturali tessuti già deboli e per preservare la corretta anatomia nelle procedure indicate può essere utilizzata una mesh/patch per rinforzare i tessuti: “Tension Free”

45. AVAULTA PROLIFT

46. Es. Cistocele corretto con Pelvicol™ The repair is begun as usual. The vaginal mucosa is separated from the defect. A self-retaining retractor is helpful to hold the vaginal mucosa A patch of Pelvicol™ Implant is attached to the sutures and tied into place. The patch may have to be trimmed to fit well The patch is further secured at the superior and inferior edges with additional sutures. The bladder is mobilised laterally to the vaginal sidewall The superior stitches for the posterior repair are placed through the uterosacral ligaments. Lateral stitches are placed in the coccygeus fascia.

47. Chirurgia con protesi 4 giugno 2012 (FDA) Ritiro dal commercio delle reti (mesh) utilizzate per la correzione del prolasso uterovaginale per l’elevata incidenza di complicanze (erosioni vaginali ,importanti disfunzioni sessuali, infezioni, problemi urinari, sanguinamenti e lesioni viscerali).