Apparato Urogenitale

1. Apparato Urogenitale Paolo Bargellini, DMV Matteo Neroni, DMV Clinica Veterinaria Tyrus, Terni www.clinicaveterinariatyrus.eu info@clinicaveterinariatyrus.eu

2. Struttura della presentazione • Tecnica di esame ultrasonografico • Posizionamento e piani di scansione • Aspetto ecografico normale • Alterazioni ecografiche • Algoritmi diagnostici • Casi clinici esemplificativi

3. Ovaie

4. Esame ultrasonografico delle ovaie • Decubito dorsale o laterale, stazione quadrupedale • Sonde lineari o microconvex con frequenza elevata (7.5 – 12 MHz) • Identificare il rene da ciscun lato caudo-ventralmente al polo caudale del rene • Le ovaie normali in anestro sono molto difficili da individuare (dimensioni 1,5-2 x 0,75)

5. Posizionamento • Ovaio Sinistro • Più facilmente reperibile in stazione quadrupedale • Organo dotato di mobilità tende a cadere verso la sonda

6. Posizionamento • Ovaio destro: • Più facilmente reperibile in decubito laterale destro • tale posizione ci permette di imporre una buona pressione senza fare scivolare il paziente in avanti

7. Aspetto ecografico delle ovaie normali • Anestro: struttura tondeggiante a supreficie liscia ed uniformemente ipoecogena rispetto al grasso circostante. • Proestro: presenza di follicoli multipli (strutture con parete sottile e contenuto anecogeno, diametro interno da 1-2 mm fino ad 1 cm) • Estro-Diestro: Sviluppo dei corpi lutei (da24-48 ore dopo l’ovulazione). I corpi lutei immaturi hanno aspetto simile ai follicoli, mentre quelli maturi appaiono come strutture ovali ed ipoecogene “ATLANTE DI ECOGRAFIA ADDOMINALE DEL CANE E DEL GATTO Bargellini P. Fanfoni S. Fonti P. Rubini G. Zeyen H. U.- Poletto editore

8. Problematiche (nel cane) • L’ovulazione non è contemporanea per tutti follicoli • Avviene in tempi diversi fino a 30 ore • Non tutti i follicoli collassano a dimensioni precise • Alcuni follicoli non ovulano e non si distinguono dai CL in formazione • Il passaggio dal follicolo alle strutture luteali (parete) spesso si sovrappone (luteinizzazione preovulatoria) “ATLANTE DI ECOGRAFIA ADDOMINALE DEL CANE E DEL GATTO Bargellini P. Fanfoni S. Fonti P. Rubini G. Zeyen H. U.- Poletto editore

9. Alterazioni ecografiche delle ovaie Lesioni tondeggianti a contenuto anecogeno e parete sottile Lesioni focali iperecogene (con o senza cono d’ombra) Cisti bengnesingole/miltiple, uni/bilaterali Calcificazioni distrofiche(altri tumori) Teratoma contenente grasso, osso o denti Funzionali Non funzionali Masse solide, ecogenicità variabile Lesioni tondeggianti a contenuto ipoecogeno e parete spessa ed irregolare Neoplasie Neoplasia con componente cistica (tumore a cellule della granulosa, adenocarcinoma, teratoma) Cisti emorragica Altri Tumore a cellule della granulosa Teratoma Adenoma/adenocarcinoma (spesso bilaterale)

10. Cisti • cisti follicolari associate spesso ad estro prolungato. • cisti luteiniche associate spesso a interestro prolungato modificazioni dell’utero (piometra) • D/D spessore parete, nelle cisti luteiniche è maggiore (ma non sempre)

11. Neoplasie ovariche • Tumori epiteliali • adenomi papillari • cistoadenomi • adenocarcinomi • Tumori stromali • NPL cellule della granulosa • tecomi • luteomi • Tumori cellule germinali • disgerminomi • teratomi

12. Neoplasie ovariche • Spesso di grandi dimensioni • Localizzare tutti gli organi normali • Cercare i punti di continuità della massa con l’organo di appartenenza • Studiare la vascolarizzazione ed i flussi della massa

13. Carcinomatosi Ovarica • Patologia Invadente: • presenza di fluido libero in cavità addominale (la patogenesi dell’ascite è per ostruzione linfatica meccanica per disseminazione neoplastica sui linfatici e per irritazione diretta sul peritoneo) • studio dei linfonodi tributari • eventuale presenza di lesioni nodulari a carico di altri organi addominali (frequente la carcinomatosi peritoneale) • effusione pleurica per disseminazione metastatica “ATLANTE DI ECOGRAFIA ADDOMINALE DEL CANE E DEL GATTO Bargellini P. Fanfoni S. Fonti P. Rubini G. Zeyen H. U.- Poletto editore

14. Utero

15. Esame ultrasonografico dell’utero • Decubito laterale dx/sn o dorsale • Sonde ad elevata frequenza (7.5-12 MHz), lineari o microconvex • Cervice e corpo sono localizzati dorsalmente alla vescica e ventralemente al colon discendente • Le corna uterine sono localizzate cranialmente alla vescica e sono nascoste dal piccolo intestino e dal grasso mesenterico; hanno normalmente dimensione inferiore ad 1 cm

16. Aspetto ecografico dell’utero normale • Struttura tubulare ipoecogena con ispessimento focale a livello della cervice • Parete con strati non agevolmente distinguibili • Endometrio • Miometro • Sierosa • Durante la gravidanza l’utero aumenta di volume (segno non specifico)

17. Utero vs Anse intestinali

18. Cronologia Sviluppo Strutture Fetali • CAMERA GESTAZIONALE 20-25g • EMBRIONE 23-25g • ATTIVITA’ CARDIACA 23-26g • SACCO VITELLINO(forma ad U) 25-28g • SACCO VITELLINO(forma tubolare) 27-31g • TESTA E CORPO 28g • MOVIMENTI FETALI E ABBOZZI DI ARTO 35g • SCHELETRO FETALE 33-39g • STOMACO E VESCICA 35-39g • RENI E OCCHI E CAMERE CARDIACHE 39-47 g • TRATTO INTESTINALE 57-63g 1 2 3

19. Stima della data del parto

20. Riassorbimento fetale • Prima metà della gravidanza “ATLANTE DI ECOGRAFIA ADDOMINALE DEL CANE E DEL GATTO Bargellini P. Fanfoni S. Fonti P. Rubini G. Zeyen H. U.- Poletto editore

21. Morte Fetale • Seconda metà della gravidanza • Dopo 24 - 48 ore non sono più evidenti le normali strutture fetali se non come immagine altamente irregolare con ecopattern misto ed echi iperecogeni con ombre acustiche relative ai tessuti mineralizzati ancora evidenti; si può evidenziare la presenza di gas all’interno della camera gestazionale. “ATLANTE DI ECOGRAFIA ADDOMINALE DEL CANE E DEL GATTO Bargellini P. Fanfoni S. Fonti P. Rubini G. Zeyen H. U.- Poletto editore

22. Variazioni ecografiche del contenuto uterino Ecogenicità mista Anecogeno (fluido) Utero post-partum (liquido con detriti non strutturati) Gravidanza normale(strutture fetali ben definite circondate da fluido, presente attività cardiaca) Gravidanza iniziale(10-20 giorni dopo l’accoppiamento) Piometra Emometra Morte fetale(strutture fetali poco definite per fenomeni di decomposizione e mummificazione, assente attività cardiaca) Idrometra Mucometra Piometra (liquido con detriti non strutturati) Ipoecogeno (particelle iperecogene) Piometra Emometra Mucometra

23. Ispessimento della parete uterina Diffuso Focale (isoecogeno/complex, possibile componente cistica) Gravidanza iniziale Endometrite/iperplasia endometriale cistica(aspetto eterogeneo, microcisti multiple) Utero post-partum Ascesso/granuloma Neoplasia

24. Utero post-partum • 1-4 giorni le pareti uterine appaiono ispessite ed il contenuto è ad ecogenicità mista (2-4 cm ) • 4-12 giorni le pareti assumono un aspetto regolare e sono presenti foci iperecogeni • L’utero riacquista dimensioni normali (6-9mm) 6-8 settimane (nel cane) e 14 gg (nel gatto) dopo il parto. “ATLANTE DI ECOGRAFIA ADDOMINALE DEL CANE E DEL GATTO Bargellini P. Fanfoni S. Fonti P. Rubini G. Zeyen H. U.- Poletto editore

25. Iperplasia endometriale cistica/piometra • Stimolazione di estrogeni e progesterone ripetuti nei vari cicli estrali anche normali • Più frequentemente generata dall’attività ormonale esagerata (cisti follicolari) o dalla somministrazione esogena di estrogeni. • Gli estrogeni aumentano la sensibilità dell’utero al progesterone • Il progesterone aumenta l’attività secretiva ghiandolare e diminuisce l’attività del miometrio • Aumento di spessore, spesso modesto, dell’utero • Pattern ecografico disomogeneo • Formazioni cistiche rotondeggianti generalmente di piccole dimensioni (1-4 mm) che tendono a confluire tanto da rendere difficile il riconoscimento dell’organo.

26. Neoplasie uterine • Rare • Aspetto ecografico variabile • Adenomi • Adenocarcinomi • Leiomiomi (Generalmente appaiono come formazioni parenchimali moderatamente omogenee, ipoecogene con margini definiti • Leiomiosarcomi • D/D ematomi, ascessi, masse ovariche, masse vaginali, patologie della vescica “ATLANTE DI ECOGRAFIA ADDOMINALE DEL CANE E DEL GATTO Bargellini P. Fanfoni S. Fonti P. Rubini G. Zeyen H. U.- Poletto editore

27. Prostata

28. Esame ultrasonografico della prostata • Non è richiesta una preparazione particolare del paziente • Localizzazione: posizionare la sonda cranialmente al pube, localizzare la vescica, una volta visualizzato il collo della vescica inclinare caudalmente la sonda fino ad individuare la prostata. • Sonde ad elevata frequenza (5-7.5-10MHz) microconvex o lineari • Piani di scansione: sagittale e trasversale • Possibile approccio trans-rettale con sonda appropriata

29. Piani di scansione “ATLANTE DI ECOGRAFIA ADDOMINALE DEL CANE E DEL GATTO Bargellini P. Fanfoni S. Fonti P. Rubini G. Zeyen H. U.- Poletto editore

30. Aspetto ecografico della prostata normale • Forma bilobata • Parenchima moderatamente iperecogeno rispetto al tessuto circostante • Ecostruttura finemente granulare • Sottile capsula iperecogena con superficie liscia • Visibile al centro l’uretra prostatica. “ATLANTE DI ECOGRAFIA ADDOMINALE DEL CANE E DEL GATTO Bargellini P. Fanfoni S. Fonti P. Rubini G. Zeyen H. U.- Poletto editore

31. Nel feto e nel cucciolo la prostata è intraddominale per la presenza dell’uraco. • Dal 3al 8 mese è intrapelvica • Stimolo androgenico la riporta quasi o completamente in posizione intraddominale

32. Dimensioni 3-3,5 cm cane di età e peso medi (5aa-25 Kg) Diametro trasverso o longitudinale “ATLANTE DI ECOGRAFIA ADDOMINALE DEL CANE E DEL GATTO Bargellini P. Fanfoni S. Fonti P. Rubini G. Zeyen H. U.- Poletto editore

33. Variazioni di volume della prostata Prostata non visibile nella sua sede Volume normale Ernia perineale Normale Prostatite cronica Volume ridotto Aumento di volume in animali precedentemente castrati Neoplasia (può esserci anche senza un evidente aumento di volume dell’organo) Normale Animali giovani Animali castrati Volume aumentato Cisti/ascessi prostatici Iperplasia benigna(simmetria mantenuta, superficie liscia capsulata) Prostatite(ecostruttura disomogenea, edema sottocapsulare, peritonite focale, linfoadenomegalia) Neoplasia(non ben delimitata, asimmetria, ecostruttura disomogenea, calcificazioni, linfoadenomegalia)

34. Alterazioni del parenchima diffuse Ecogenicità ed ecostruttura normali Ecogenicità ridotta, ecostruttura disomogenea Prostata normale Iperplasia benigna Prostatite acuta /formazione di ascessi Neoplasia (meno comune) Ecogenicità aumentata, ecostruttura uniforme Ecogenicità aumentata, ecostruttura disomogenea Iperplasia benigna Prostatite cronica batterica Neoplasia (possibili mineralizzazioni con o senza cono d’ombra) Prostatite granulomatosa (criptococcosi)

35. Alterazioni del parenchima focali Iperecogena Parete sottile e liscia, contenuto anecogeno Ascesso Calcificazione focale Calcolo prostatico Cisti prostatica (< 1 cm considerata normale) Cisti ematica Parete spessa ed irregolare, contenuto ipo/anecogeno Ascesso Neoplasia con centro necrotico o componente cistica

36. Iperplasia prostatica benigna • Frequente reperimento ecografico nei pazienti sopra i 4 anni di età • Spesso non accompagnata da manifestazioni cliniche eclatanti (reperto occasionale) • Predisponente per cistiti - prostatiti - ascesso prostatico - ernia perineale - neoplasie. • Caratteristiche ecografiche • Tend. Aumento di volume • Margini ben definiti • Simmetrica o asimmetrica • Ecopattern omogeneo o finemente disomogeneo • (microcisti) • (Ectasia dei dotti ghiandolari) • D/D con neoplasia ed infiammazioni

37. Prostatite • Aumento di volume • Simmetrico/asimmetrico • Ecostruttura grossolanamente disomogenea • Edema sottocapsulare • Lesioni focali non ben delimitate ipo-iperecogene • Possibile presenza di ascessi • D/D con iperplasia benigna e neoplasia

38. Neoplasie prostatiche • Rare • Adenocarcinomi (++) • > 7-8 aa • Caratteristiche ecografiche: • Aumento di volume (+++) • Ecostruttura disomogenea • Calcificazioni • Perdita di continuità della capsula • Comportamento biologico (D/D con lesioni benigne): • Metastasi linfonodi regionlai • Metastasi vertebre lombari • Metastasi polmonari • Estensione ad uretra e vescica • Esame cito-istopatologico • Ecocontrastografia “ATLANTE DI ECOGRAFIA ADDOMINALE DEL CANE E DEL GATTO Bargellini P. Fanfoni S. Fonti P. Rubini G. Zeyen H. U.- Poletto editore

39. Lesioni paraprostatiche • Cisti paraprostatiche • Cisti semplici • Strutture complesse settate (--) • Contenuto anecogeno/particolato (residui tissutali) • Parete può essere calcificata • Residuo del dotto di Muller/estensione di cisti parenchimali • Dorsalmente /cranialmente alla vescica • Doppia Vescica (utilizzo di mezzo di contrasto-aria) “ATLANTE DI ECOGRAFIA ADDOMINALE DEL CANE E DEL GATTO Bargellini P. Fanfoni S. Fonti P. Rubini G. Zeyen H. U.- Poletto editore

40. Testicoli

41. Esame ultrasonografico dei testicoli • Normalmente disposti all’interno del sacco scrotale • Sonde ad elevata frequenza (10-15 MHz) preferibilmente lineari

42. Aspetto ecografico dei testicoli normali • Superficie liscia, forma tondeggiante, leggermente iperecogeno, ecostruttura granulare • Presente al centro una struttura lineare iperecogena (mediastino) • Epididimo: visibile nei pressi della testa e della coda del testicolo, ipoecogeno rispetto al testicolo, ecostruttura disomogenea “ATLANTE DI ECOGRAFIA ADDOMINALE DEL CANE E DEL GATTO Bargellini P. Fanfoni S. Fonti P. Rubini G. Zeyen H. U.- Poletto editore

43. Testicolo ritenuto • Partire dalla regione inguinale e dirigersi verso la cavità addominale. • In addome è più comunemente localizzato vicino alla vescica, ma può trovarsi ovunque tra il rene e la vescica

44. Alterazioni ecografiche dei testicoli Lesioni diffuse Lesioni focali Neoplasia (singoli/multipli, ecogenicità variabile. Lesioni di grandi dimensioni hanno aspetto compesso) Ascesso (contenuto ipo/anecogeno, parete irregolare) Orchite (irregolarmente ipoecogeno, spesso associato ad epididimite) Atrofia (ipo/isoecogeno) Infarto (iperecogeno, forma a triamgolo) Torsione (diffusamente ipoecogeno, concomitante aumento di volume dell’epididimo) Senile Neoplasia del testicolo controlaterale

45. Alterazioni ecografiche delle strutture paratesticolari Aumento di volume dell’epididimo Anomalie di contenuto del sacco scrotale Epididimite Torsione Ernia scrotale(ecogenicità mista, spesso presenza di artefatti quali cono d’ombra e riverberazione) Emorragia (generalmente anecogeno) Trauma Estensione da emorragie addominali o retroperitoneali

46. Neoplasie testicolari • L’ecografia ha un ruolo essenzialmente presuntivo; non è possibile caratterizzare la lesione; • Aspetto ecografico eterogeneo • Caratteristiche • Lesioni nodulari (voluminose ++ Seminoma e Sertoli) • Rotondeggianti • Margini più o meno definiti • Ipo-iso-iperecogene • Componente cistica più o meno prevalente (++ Leydig e Sertoli) • scomparsa del mediastino testis • Metastasi rare (Seminoma 6-10% e Sertolioma 15%)

47. ? Grazie per l'attenzione

48. Reni

49. Esame ultrasonografico del rene • Approccio: addome ventrale fianco dx/sn (++) • Localizzazione: Rene sn-caudalmente arco costale subito ventralmente ai muscoli lombari. Rene dx-approccio subcostale destro o intercostale tra 11° e 12° costa • Sonde ad alta frequenza (5-7,5-12 MHz) lineari o microconvex • Piani di scansione: Dorsale(coronale) Sagittale Trasversale • Esaminare l’intero volume dell’organo • Visualizzare l’ilo

50. Aspetto ecografico del rene normale • Forma a fagiolo, superficie liscia, sottile capsula esterna (non visibile ai poli) • Dimensioni: Gatto 3.0-4.3 cm Cane: K/Ao 5.5-9.1 • Corticale • Ecogenicità: • Rispetto alla milza: generalmente ipoecogena • Rispetto al fegato: iso-ipoecogena con una sonda da 5 MHz, leggermente iperecogena con una sonda da 7.5 MHz • Ecostruttura: finemente granulare • Midollare: • Virtualmente anecogena • Divisa in segmenti dai diverticoli e dai vasi interlobari • Spot iperecogeni alla giunzione corticomidollare (arterie arcuate) • In alcuni soggetti: sottile linea iperecogena parallela alla giunzione corticomidollare • Seno renale: regione intensamente ipercogena a livello dell’ilo che può dare origine ad un cono d’ombra, con sonde ad elevata frequenza visibile la pelvi (dimensioni <2mm)