Nuevos Anticoagulantes Fibrilación Auricular

1. Nuevos AnticoagulantesFibrilación Auricular José Tomás Flores Flores

2. Introducción • La activación de la cascada de coagulación juega un papel central en la formación de trombos en los segmentos de baja presión de la circulación como lo son las aurículas y el sistema venoso. • Los antagonistas de vitamina K en condiciones óptimas son muy efectivos para la prevención de eventos tromboembólicos a largo plazo. • La dificultad de tener condiciones óptimas de anticoagulación ha llevado a la búsqueda de nuevos anticoagulantes con mejor perfil para la prevención de estos eventos.

5. Inhibidores directos de trombina XIMELAGATRAN DABIGATRAN

6. Ximelagatran • Fue el primero en evaluarse (Prevención de TVP) • FA: Mejor que warfarina SPORTIF III-IV • Sangrado < Warfarina • Hepatotoxicidad(elevacion ALT 3 veces mas de limites normales) 6.1% vs 0.8% warfarina • Retiró del mercado en Febrero del 2006

7. Estudio de no inferioridadDemostró ser al menos tan efectivo como warfarina para prevención de EVC y tromboembolismo en FA.

8. JAMA 2005 • Estudio aleatorizadomulticéntrico doble ciego • Incluyó 3922 pacientes con fibrilación auricular no valvular • Demostró mayor eficacia que warfarina para prevención de eventos tromboembólicos. • Se evidenció hepatotoxicidad

9. Dabigatran • Praxada® • Eliminación renal 80% • Vida Media 14 a 17 hrs • Dos veces por día • No requiere monitoreo regular. • Precio de tratamiento mensual: 1,998 pesos.

10. Estudio diseñado para probar no inferioridad • Se incluyeron 18113 pacientes con fibrilación auricular no valvular y riesgo de EVC • Se asignaron en 3 grupos: Dabigatran 110 mg, 150 mg o warfarina INR 2-3. • Punto final primario: EVC o embolismo sistémico • Seguimiento medio 2 años • Dabigatran ambas dosis probaron ser no inferiores a warfarina. (1.69%/año con warfarina, 1.53%/año con dabigatran 110 mg y 1.11%/año con 150 mg) • Sangrado mayor fue similar dabigatran 150 mg y warfarina (3.11%/año y 3.36%/año p= 0.31) Fue significativamente menor con dosis 110 mg (2.71%/año P=0.003) • No se observaron diferencias significativas en cuanto a elevación de enzimas hepáticas

11. Punto final primario RE-LY

13. Como resultado de este estudio, la FDA aprobó el uso de dabigatran a dosis de 150 mg dividido en dos dosis para la prevención de EVC en FA. • La ACC/AHA le han dado una Clase I nivel de evidencia B para el tratamiento anticoagulante en pacientes con FA. • La dosis de 110 mg no fue aprobada por la FDA • Pos análisis demostró superioridad de la dosis de 150 mg.

14. Inhibidores del factor Xa Rivaroxaban Apixaban Edoxaban

15. Rivaroxaban • Xarelto® • Inhibidor del factor Xa • Eliminación 2/3 por vía hepática y 1/3 renal • Vida Media 7 a 11 hrs • Una o dos veces por día • No requiere monitoreo regular. • Pendiente aprobar por FDA (8 de sept votó a favor) • Precio de tratamiento mensual: 2,285 pesos.

16. ROCKET AF • Estudio diseñado para demostrar no inferioridad • Doble ciego • Se incluyeron 14264 pacientes con fibrilación auricular no valvular en 2 grupos (Warfarina y Rivaroxaban 20 mg día o 15 mg si TFG 30 – 45 ml min) • Seguimiento medio de 707 dias • Punto final primario EVC ó embolismos sistémicos • Rivaroxaban demostró no inferioridad comparado con warfarina con tasas de eventos de 1.71 y 2.16%/año respectivamente. • En el análisis con intensión a tratar no se observó superioridad estadística de rivaroxaban • No se observó diferencia en sangrado mayor y no mayor de relevancia clinica entre ambos fármacos • Fue mas frecuente la epistaxis y sangrado que requirió transfusión en rivaroxaban.

18. Apixaban • Eliqis® • Inhibidor directo del fXa • Eliminación fecal • Renal 25% • Vida media 12 horas • Dos veces por día • No requiere monitoreo regular. • Precio de tratamiento mensual: ¿¿??

19. AVERROES • Estudio diseñado para comparar apixaban vs aspirina en pacientes que habían fallado a la anticoagulación con warfarina o era inconveniente su uso. • Se incluyó a 5599 pacientes con fibrilación auricular y al menos un factor de riesgo y se aleatorizaron en 2 grupos. Aspirina 81 a 324 mg ó apixaban 5 mg dos veces día • Punto final primario: EVC (isquémico ó hemorrágico) ó tromboembolismo sistémico • Se detuvo el estudio previo a lo planeado por completarse la evidecia de eficacia • Seguimiento medio a 1 año • Incidencia de EVC o embolismo sistemico 1.6%/año (52 pacientes) y 3.7%/año (113 pacientes) en el grupo de apixaban y aspirina respectivamente. p < 0.001 • Sangrado mayor, intracraneal y fatal fue similar en ambos grupos • Sangrado menor fue más común en el grupo de apixaban.

21. ARISTOTLE • Punto final primario demostrar no inferioridad de apixaban vs warfarina en prevenir EVC o embolismos sistémicos • Punto final secundario demostrar superioridad de apixaban vs warfarina con respecto al punto primario asi como sangrado y muerte por cualquier causa. • Se incluyerón 18201 pacientes con fibrilación auricular no valvular y al menos un factor de riesgo • Seguimiento medio 1.8 años • Punto final primario 1.27%/año en el grupo de apixaban vs 1.6%/año en warfarina (p= <0.001 para no inferioridad y p= 0.01 para superioridad) • Tasa sangrado mayor 2.13%/año en apixaban vs 3.09%/año warfarina (p= <0.001) • Muerte por cualquier causa 3.52%/año apixaban vs 3.94%/año warfarina (p=0.47%) • EVC Hemorragico 0.24%/año apixaban vs 0.47%/año warfarina (p= <0.001) • EVC Isquémico 0.97%/año apixaban vs 1.05%/año warfarina (P= 0.42)

24. Conclusiones

25. Conclusiones • ¿A quienes? • Monitorización de la coagulación • Que pacientes cambiar de antagonistas de vitamina K? • ¿Cuál Fármaco para cuál paciente? • Costo-efectivo