Yineth patricia londoño s.

1. Yineth patricia londoño s.

2. Presentación del caso • Hombre de 58 años de edad • Diagnóstico ingreso: Adenocarcinoma de esófago • Síntomas iniciales: • Saciedad temprana • Emesis después de todo alimento sólido • Pérdida de 14 kg de peso • Leve aturdimiento y disnea con mínimos ejercicios. • Solo ingería pocas cantidades de liquido muy despacio sin vomitar • Evaluación inicial: • Test Guayaco positivo, hematocrito 12%, Ferritina 2ng/ml, creatinina 6.1, Anticuerpos para hepatitis C positivos.

4. ECOGRAFIA ABDOMINAL • Hidronefrosis bilateral TAC • Adelgazamiento del esófago distal ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA • Esófago distal estrecho, ulcerado y friable • Capas de Mucosa de todo el estomago adelgazada BIOPSIA ESOFAGO • Adenocarcinoma invasivo con características de células en anillo de sello BIOPSIA ESTOMAGO • No hay signos de carcinoma y es negativo para H. pilory.

5. TRATAMIENTO INICIAL • Transfusión de glóbulos rojos • Sulfato ferroso • Inhibidor de bomba de protones • Terapia antibiótica para infección urinaria por E. coli. • Esfuerzos por iniciar dieta (alimentos en puré) • Vómito a pesar de administración de Ondansetron y metoclopramida INICIO DE NUTRICIÓN PARENTERAL COMPLETA

6. EXAMEN FISICO • SIGNOS VITALES NORMALES • Caquéctico • Frágil • Postrado en cama • Sin Estrés agudo • Edad aparente mayor a la real • Conjuntivas pálidas • Mucosas secas • Dientes superiores ausentes.

7. Tac y ecografía posterior • Extensión del carcinoma a ligamento gastrohepático • Liquido ascítico evidente, con citología positiva para adenocarcinoma • Estadio IV (metástasis peritoneales) • Sobrevida a 5 años de 2%

8. Discusión del manejo • QUIMIOTERAPIA • CIRUGIA BYPASS ESOFAGICO • RADIOTERAPIA SOLA O EN COMBINACION CON QUIMIOTERAPIA • DILATACIONES ENDOSCOPICAS • TERAPIA LASER • STENT PRIMERO MEJORAR SU ESTADO NUTRICIONAL PARA LOGRAR OPTIMIZAR EL MANEJO

9. AL QUINTO DIA DE HOSPITALIZACIÓN… • HIPO • NAUSEAS • VOMITO ESPONTANEO • DOLOR ABDOMINAL EXACERVADO CON LA EMESIS • TODOS LOS SINTOMAS EMPEORAN A TRAVES DE LOS DIAS

10. El dolor sede con morfina a bajas dosis • Pero el hipo, nausea y vomito son refractarios a: • ONDANSETRONI.V. • RANITIDINA I.V. • METOCLOPRAMIDA I.V. • PROMETAZINA (Antagonista de receptores H1) Supositorios • LORAZEPAM I.V. • CLORPROMAZINA (Sedante, antipsicótico, antiemético y tranquilizante) por sonda nasogástrica • BACLOFEN (Deprime la transmisión refleja en la médula espinal por estimulación de receptores GABAB , sin afectar a la transmisión neuromuscular) por sonda nasogástrica

11. Múltiples sondas • Consulta a cirujanos • Consulta a CUIDADO PALEATIVO

12. CUIDADO PALEATIVO • Atención al tratamiento del vomito , hipo y nauseas refractarias. • Ayudar al paciente con el proceso de las decisiones finales de su vida. • Paciente apático, agitado, caquéctico, postrado en cama con hipo y vomito frecuentes. • No puede dormir • El esta exhausto, desmoralizado, se siente miserable y es despectivo con el personal del hospital, porque siente que no lo pueden ayudar.

13. BUSQUEDA DE INFORMACION ADICIONAL • ¿Donde vive? • ¿En que trabajaba? • ¿Seguro médico? • ¿Consultas anteriores al médico? • ¿Con quién vive? • ¿Fumador? • ¿Por cuánto tiempo?

14. 2º Tratamiento • Clorpromazina para el hipo • Sen oraly Bisacodilo rectal para la constipación • Logran mejorar la alteración intestinal pero no sede el hipo y las nauseas Comienza a tener disnea cuando el hipo y el vomito son severos

15. CUIDADO PALEATIVO • El paciente pide que le ayuden • DISCUSIÓN FRANCA • «NOSOTROS LE ASEGURAMOS QUE SUS SINTOMAS PUEDEN TRATARSE AGRESIVAMENTE Y QUE USTED NO NECESITA SUFRIR» • Mejoró la actitud del paciente. • Le hicieron conocer que tenían información acerca de sus metas más importante y los valores en su vida. • El paciente quería alivio de sus síntomas y quería estar cómodo, incluso si se requería sedación. Si es posible, también espera poder regresar a su hogar.Le aseguraron que harían todo lo posible para llevarlo a casa.

16. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE NAUSEA Y VOMITO EN PACIENTES CON CANCER • Nausea es la sensación subjetiva que precede al vómito. • Por estimulación: • Tracto gastrointestinal y corazón • Sistema Vestibular • Quimiorreceptores en el cuarto ventrículo y otros centros del SNC. • Núcleos del tracto solitario y formación reticular de la medula oblongada.

18. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL HIPO EN PACIENTES CON CANCER • HIPO: Repetido espasmo del diafragma, seguido de un cierre subido de la glotis. • Hipo persistente: duración mayor a 48 horas • Hipo intratable: episodios mas allá de un mes. • Consecuencias: Anorexia, perdida de peso, alteración del sueño, ansiedad y depresión.

19. fisiopatología • Es un reflejo: vía aferente: nervio vago o frénico • Vía eferente: Nervio Frénico • Irritación de ramas aferentes o centros del SNC que controlan el diafragma • Causas: Distención o inflamación de esófago, estomago, hígado u otro órgano que haga estimulación vagal, del nervio frénico, diafragma o centros del SNC. • Metabolitos tóxicos: Uremia, hiponatremia, hipocalcemia, ingestión de alcohol, algunos medicamentos.

20. DISCUSION DEL MANEJO • Refractariedad al Ondansetron antagonista de serotonina. • Se dio tratamientoo con Dexametasona 8 mg IV cada 12 horas • Reducir inflamación de pared gástrica • Mejorar peristaltismo • Disminuir irritación del nervio frénico • Puede disminuir vómitos. • Haloperidol 5mg IV cada 6 horas • Más potente antagonista de receptores de dopamina tipo 2 y antiemético que las fenotiazinas. Se continuo con la metoclopramida, ranitidina, sen y morfina según fuera necesario.

21. El hipo del paciente fue casi resuelto en las primeras 24 horas del régimen • No hubo efectos secundarios extrapiramidales • La emesis se hizo más frecuente y bilioso, por obstrucción duodenal. • Se comenzó tratamiento con Octreotide (análogo de la somatostatina, inhibidor de la liberación de hormona del crecimiento, disminución de secreciones gastrointestinales) • Al día siguiente todos los síntomas fueron controlados. • El paciente por primera vez dice que tiene hambre

22. Una vez fueron controlados los sintomas, la historia social se hace mas detallada: • Sus familiares estaban en un estado distante, no los habia visto durante años • No era religioso • Su mayor alegria era estar con sus amigos y su perro, lecturas de novelas, noticias de la actualidad y Fumar. • El aceptaría la sedación parcial o completa con tal de estar cómodo • El mayor objetivo ahora era su comodidad y mejor calidad de vida hasta su muerte

23. SUS OBJETIVOS SECUNDARIOS: • Volver a su ciudad natal • Ver a su perro y a sus amigos • Y recuperar fuerzas para soportar el tratamiento

24. Se le aseguraron los recursos para su comodidad • Se traslado al centro de su ciudad natal • Se recomienda un trabajador social • Se inicia terapia física • Se concertó no realizar reanimación en caso de paro cardiorespiratorio

25. Permaneció tres semanas en el centro local • Se dio una dosis unica de deposito de ocreótidede 30 mg y se fue disminuyendo el goteo IV • Se planea continuar tto de inyecciones mensuales de ocreótide • Se disminuyó la dosis de dexametasona a 2mg IV cada 12 horas • Y se continuó con el resto.

26. Presento ictericia, aumentaron las transaminasas, pero sin otros síntomas. • Bebía líquidos, leía, dormía, y salía a la calle en silla de ruedas fumando. • Con ayuda de trabajo social habló con su madre y hermano, se reconcilió con ellos y les dijo adiós. • A pesar de la nutrición parenteral y terapia física, la fuerza del paciente y su estado no mejoró.

27. Finalmente fue dado de alta por los pocos beneficios que tenia en el centro hospitalario, fue admitido en un hogar, allí fue visitado por sus amigos y su perro, y murió tres días después.

28. Nuestros pacientes son más que un puñado de signos y síntomas, también tienen metas, valores y deseos.

29. gracias