PERITONITE POST-OPERATOIRE: COMMENT DRAINER ?

1. PERITONITE POST-OPERATOIRE: COMMENT DRAINER ? DESC Chirurgie viscérale Angers, le 13 janvier 2005 A. FERHI

2. Généralités • Peu d ’études sur le sujet • Geste pourtant fréquent et très répandu • Correspond à des réalités cliniques très diverses • Indications: affaire d ’école, d ’expérience...

3. Rappels IPhysiologie du péritoine a. • Surface environs 2 m2 chez l ’adulte • Membrane semi-perméable • Echanges avec circulation générale et circulation lymphatique( voie d’épuration vers les lymphatiques diaphragmatiques puis vers le canal thoracique )

4. Rappels IPhysiologie du péritoine b. • Drainage lymphatique • Mouvements diaphragmatique (migration des épanchements en sous phrénique ) • Gravité (zones déclives du pelvis et paracoliques) • Epiploon

5. Rappels IIle drainage • Evacuation des collections intra péritonéales • Permettre un diagnostic précoce d ’hémorragie ou de fistule • Eviter la réintervention en extériorisant une fistule ou un abcès

6. Principales étiologies

7. Prise en charge de la péritonite post-opératoire • Nécessité d ’une réintervention chirurgicale immédiate • Pas de réintervention immédiate: critères permettant de surseoir à l ’intervention

8. Principes de la réintervention chirurgicale • Réanimation adaptée • Recherche de la cause de la complication post-opératoire • Traitement étiologique • Toilette péritonéale • Drainage • Fermeture pariétale primaire

9. Drainage Chirurgical • Voie d ’abord • Exploration et toilette de la cavité péritonéale ( solution isotonique ) • Drainage : modules de drainage choix des sites maintenance du drainage

10. Modules de drainage • Déclives • Drainage passif ( lames ) • Drainage aspiratif ( redons/Shirley ) • Drain de Mickulicz ( drainage capillaire)

15. Choix des sites • Fonction de la cause( étage sus ou sous mésocolique ) • Péritonite généralisées/localisées • Espace inter hépato diaphragmatique droit • Gouttières pariéto coliques • Cul de sac de Douglas

16. Péritonite d ’origine sous-mesocolique • entérostomie autant que faire se peut • Drainage « standard » +/- Mickulicz

17. Péritonite d ’origine sus-mésocolique • Après chirurgie gastroduodénale: intubation translésionnelle + 2 modules de drainage (drain + lame ) • Après désunion anastomose biliodigestive drain de Kehr + 2 modules de drainage / intubation orificielle • Après désunion anastomose pancréaticojéjunale:drainage au contact

19. Maintenance du drainage • Drainage passif à la poche (vidange) • Mobilisation différée • Cas du drain de Mickulicz

20. Drainage radioguidé • Critères permettant de surseoir à l ’intervention • Technique de Seldinger/trocart • Abcès localisés • Facteurs prédictifs d ’échec

22. Drainage chirurgical par abord électif • Intérêt du scanner • chirurgie mini-invasive • Patients fragiles

23. Conclusions • Pathologie grave ( près de 50 °/° de DC) • Meilleur traitement est la prévention • Apport de l ’imagerie • Pas de consensus

24. BIBLIOGRAPHIE • « Réintervention pour complications infectieuses postopératoires » Y. Parc, P. Frilleux, R. Parc EMC Techniques chirurgicales Appareil digestif 40-080 • « Peut-on prédire l ’échec du drainage percutanés des collections post-opératoire » S. Benoit, Y. Panis, R. Rimer GCB 2001, 25, HS1, 0399-8320 » • « Prise en charge des péritonites communautaires » Conférence de consensus SFAR, juin 2000 • «Le drainage en chirurgie digestive » Recommandation de la SFCD, journal de chirurgie, N°3, 1999 • « Le drainage » M. Leclerc du Sablon MSF, Paris • « Half of the current practice of gastrointestinal surgery is against the evidence: A surveyof the French Society of Digestive Surgery » K. Slim, Y. Panis, J. CHIpponi. Journal of Gastrointestinal Surgery, 2004, 8:1079-1082