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ACTION ｓ Project 　メンバー

ACTION ｓ Project 　メンバー. 代表世話人　 竹末芳生先生　兵庫医科大学　感染制御学　教授 世話人 織田成人先生　千葉大学大学院医学研究院　救急集中治療医学　教授 北川雄光先生　慶應義塾大学医学部　外科学（一般・消化器外科）　教授 三鴨廣繁先生　愛知医科大学　感染制御学　教授 高倉俊二先生　京都大学医学部附属病院　検査部・感染制御部　助教. A CTIONs Project A ppropriate c andidal t reatment, i mplementation o f n on-neutropenic s trategies.

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Presentation Transcript

  1. ACTIONｓ Project　メンバー 代表世話人　 • 竹末芳生先生　兵庫医科大学　感染制御学　教授 世話人 • 織田成人先生　千葉大学大学院医学研究院　救急集中治療医学　教授 • 北川雄光先生　慶應義塾大学医学部　外科学（一般・消化器外科）　教授 • 三鴨廣繁先生　愛知医科大学　感染制御学　教授 • 高倉俊二先生　京都大学医学部附属病院　検査部・感染制御部　助教

  2. ACTIONs ProjectAppropriate candidaltreatment, implementationofnon-neutropenic strategies • Purpose • Avoid inappropriate or excessive use of antifungals • Improve Candida infection outcome • Contents • Antifungals • Blood stream infection • Colonization & β-D-glucan

  3. 侵襲性カンジダ症 の本体は？ Antifungals Blood stream infection Colonization & β-D-glucan

  4. カンジダにおける培養結果の評価 • 侵襲性カンジダ症の確定診断（＝治療） • 血液、尿（新生児、カテーテルなし）、　腹腔内膿瘍 • 培養陽性だけでは治療対象とならない（colonization） • 喀痰、穿孔性腹膜炎術中採取液、尿（カテーテルあり）、便など De Paw B, et al. Clin Infect Dis 2005; 41: S377–80

  5. 日常、非好中球減少患者において遭遇するカンジダ感染日常、非好中球減少患者において遭遇するカンジダ感染 • 腸管からのTranslocationによる内因性感染 • 明らかな感染のFocusはないが、β-D-glucanは高値など • 中心静脈カテーテルなどへの外因性感染（C. parapsilosisなど）

  6. Nosocomial Bloodstream Infections 1995-2002, ICU (n=10,515) Wisplinghoff H, et al. Clin Infect Dis. 2004;39:309-317.

  7. 真菌性眼内炎 • 報告され始めて約20年経過 • 当時は硝子体切除や視力を失う症例も稀でなかった。 • その後早期治療により進行した眼内炎は減少 • 診断の遅れによる視覚障害などの後遺症は許されない時代になった！

  8. 真菌性眼内炎 *脈絡網膜炎から進行 Rodriguez-Adrian LJ,et al. Medicine 2003;82:187-202

  9. 侵襲性カンジダ症 の治療開始基準は？ Antifungals Blood stream infection Colonization & β-D-glucan

  10. 抗菌薬（数、期間） ステロイド 年齢 化学療法 悪性腫瘍 過去のcolonization H2ブロッカー 中心静脈カテーテル TPN 手術（消化器） 人工呼吸器装着 腎不全／透析 低栄養 長期ICU在室 重症度 非好中球減少患者におけるカンジダ血症リスク因子 カンジダ colonization （複数ヶ所） Pfaller MA: Clin Microbiol Rev. 2007;20:133-163

  11. 抗真菌薬治療の定義 • Proven infection, Probable infection= Targeted therapy • Suspected infection= Empiric therapy • At risk for infection • Risk factors = Prophylaxis therapy • Risk factors＋Colonization= Pre-emptive therapy Lipsett PA: 真菌症フォーラム講演　2007、神戸

  12. Preemptive therapy • Corrected colonization index • 　（濃厚colonization*数／培養検体数）　　　　　 • 　　>0.4, カンジダ症発症予測因子 • Pittet D: Ann Surg 1994 • CCI>0.4: pre-emptive therapy • Candidiasis: 2-yr study 3.8% vs. 2-yr historical control 7%, p=.03 *; 100 CFU （直腸、口咽頭ぬぐい液）、105 CFU/ml (胃、気管吸引、尿） Piarroux R: Crit Care Med 2004;32:2443-9

  13. Preemptive therapy; Bedside scoring • 対象；カンジダ colonization 患者 • Candida score = 1×（複数ヶ所colonization）＋1×（手術）＋2×（severe sepsis）＋1×（TPN） • Cut off 値 2.5: 感度 81%、特異度74% Leon C: Crit Care Med 2006; 34: 730-7

  14. 非好中球減少発熱患者におけるEmpiric 治療（IDSAガイドライン2004） • Should be limited to patients with • ① Candida colonization (multiple sites) • ② Multiple other risk factors • ③ Absence of any other causes of fever Rex JH, et al.: Practice guidelines for the treatment of candidiasis (IDSA). Clin Infect Dis 2000;30:662-678

  15. Empiric治療開始基準 • 米国：監視培養によるカンジダのcolonizationの 程度を重視 • 日本：血清診断

  16. Empiric 治療開始の指標;β-D glucan & Colonization • 対象：術後、Candida colonization、 ＞7日抗生剤不応性発熱 → FLCZ治療 • β-D glucan、スクリーニング≧3ヶ所 • 治療有効例（結果的にカンジダ感染だったと推察） • Candida colonization部位数 • 1 site 11.5%, 2 sites 33.3%, ≧3 sites 45% • 血清 β-D-glucan • Negative 9.4% Positive 46.9% Takesue Y: World J Surg 2004; 28: 525-630

  17. カンジダ：　Empiric治療の開始基準 ＞7日抗菌薬不応性発熱＋リスク因子 • β-D-glucan （＋）（カンジテックは使わない！） • 監視培養（尿、喀痰、便、胃液、ドレーンなど）；カンジダColonization 複数ヶ所 深在性真菌症診断治療ガイドライン2007

  18. 肺カンジダ症？ • 経気道感染は口咽頭カンジダの嚥下によるが、極めて稀 • 肺病変は、血行性の播種が多い　 • 気管支肺胞洗浄液（BAL）から検出：92％はコンタミで治療の必要なし　 • 喀痰からカンジダ検出; 肺炎ではなく、監視培養の１ヶ所として扱う • もう１ヶ所カンジダcolonizationを証明 or β-D-glucan陽性なら治療開始　 Wood GC: Intensive Care Med 2006; 32: 599

  19. 適切な抗真菌薬 の選択は？ Antifungals Blood stream infection Colonization & β-D-glucan

  20. カンジダの菌種とフルコナゾール感受性 SENTRY1997-2000 n=2,047 FLCZ; 用量依存性 感受性～ 耐性 54% C. albicans 16% C. glabrata FLCZ; 感受性 15% C. parapsilosis 10% C. tropicalis 3% Other カテーテル感染に高率FLCZ; 感受性 FLCZ耐性 2% C. krusei Pfaller MA, et al: J Clin Microbiol2002; 40: 3551-7

  21. ミカファンギンに対するカンジダの感受性 • 2004-2005, 2,656 strains from 60 centers Pfaller MA: J Clin Microbiol 2006; 44: 3533-8

  22. カンジダ診断・治療フローチャート 真菌症疑い例 経験的治療 β-D-グルカン陽性 （A-Ⅲ） or カンジダcolonization 複数箇所 （A-Ⅲ） FLCZ点滴（A-Ⅲ）200-400mg/日（loading 2日間） MCFG点滴（A-Ⅲ） 100mg/日 臨床診断例 標的治療 真菌性眼内炎、 中心静脈カテーテル培養陽性で抜去後も72時間発熱継続、 新生児におけるカンジダ尿 ■カンジダ属：FLCZ点滴（A-Ⅰ） 400mg/日（loading2日間）MCFG（A-Ⅰ）：100-150mg/日 ■C. glabrata、C. krusei：MCFG（B-Ⅲ）、VRCZ（B-Ⅲ） ■ C.ｐarapsilosis： FLCZ ■難治、血圧低下：VRCZ点滴静注、L-AMB点滴静注、ITCZ点滴静注 確定診断例 血培陽性又は膿瘍穿刺液、生検組織からCandida属が証明 深在性真菌症の診断・治療ガイドライン2007

  23. ACTIONs Project 治療 • Antifungals • Blood stream infection • Colonization &β-D-glucan 病態 治療開始基準

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