1 / 56

Transplantasyonda Sensitizasyon

Transplantasyonda Sensitizasyon. Dr. Kenan Keven Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji B.D. 58 Y, Tip 2DM, DN-SDBY. Kızından böbrek nakli planlanıyor Tek haplotip Kan transfüzyonu yok 4 çocuk PRA Clas I (-), Class II (+) CDC XM T ve B (-) DSA; Donor DR13’e karşı alıcıda Ab (+)

thai
Download Presentation

Transplantasyonda Sensitizasyon

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Transplantasyonda Sensitizasyon Dr. Kenan Keven Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji B.D.

  2. 58 Y, Tip 2DM, DN-SDBY • Kızından böbrek nakli planlanıyor • Tek haplotip • Kan transfüzyonu yok • 4 çocuk • PRA Clas I (-), Class II (+) • CDC XM T ve B (-) • DSA; Donor DR13’e karşı alıcıda Ab (+) • Nakil? • Risk?

  3. Ab aracılı Rejeksiyon Anti-HLA Antikorları • Sensitizasyona neden olan bir olaya maruz kalan her hasta (kan transfüzyonu, gebelik, önceki transplantasyon) anti-HLA antikor gelişim riskine sahiptir • Bu nedenle nakil öncesi bu antikorlar mutlaka aranmalıdır.

  4. CDC Crossmatch Patel Terasaki, 1969, NEJM • Pozitif XM yüksek greft kaybı ile birlikte • Pozitif XM varlığında nakil yapılmamalı • Bazı XM pozitif olgularda Ab’lar anti-HLA Ab değil

  5. PRA (Panel reaktif Antikor) ve Crossmatch • Panel hücre havuzuna karşı hasta serumunda olan alloreaktif ve spesifik antikorların gösterilmesi • PRA pozitif hücre oranını gösterir Negatif Crossmatch Transplant Pozitif Crossmatch Kontrendikasyon

  6. 1969. CDC XM 1970. Amos CDC XM 1972. AHG CDC XM T 1984. AHG CDC XM B 1984. Flow Cytometric XM - CDC XM’e göre 25-250 kat daha hassas - B ve T hücre aynı anda çalışılabilir - Semi-kantitatif bir değer vermek mümkün

  7. Gebel Transplantation 2003

  8. Düşük titre ve/veya non-kompleman fikse edici antikorların klinik önemi CDC XM (-), FC XM (+) • Kabul edilemez bir risk mi? • Hiperakut rejeksiyon riski? • Transplantasyona engel mi?

  9. Risk yüksek Risk Düşük Antikor titreleri

  10. Düşük titre ve/veya non-kompleman fikse edici antikorların klinik önemi: FC XM(+), CDC XM (-) İnsidans - İlk transplantasyon %15 - Retransplantasyon %34 Erken greft kaybı < 3 ay FC XM (+) FC XM (-) İlk transplant %20 %5 Re-transplant %60 %15 Gebel et al. AJT 2003

  11. Ab-Aracılı RejeksiyonConsensus Opinion from the Antibody Working Group(Transplantation 2004; 78: 181) Hiperakut Ab mediated rejection (AMR): Yüksek donor spesifik Ab (DSA); hemen hemen tüm olgular ilk 24 saatte greft kaybına uğrar Akselere AMR:Düşük DSA; ilk 24 saatten sonra rejeksiyon meydana gelir ve standart tedaviye refrakterdir Akut AMR: ‘De novo’ DSA; 1 hafta 3-6 ay sonra oluşur. Standart tedaviye dirençlidir Geç veya Kronik AMR: ‘De novo’ DSA oluşumu. 1 yıldan sonra yavaş fakat progresif seyirli. Tedaviye dirençli.

  12. Neden Desensitizasyon-ABD Verileri • 74.000 hasta SDBY kadavra listesinde • Her yıl 30.000 hasta listeye ekleniyor • Her yıl 18.000 böbrek nakli • %30 bekleme listesi hastasında sensitizasyon kanıtı var • Her yıl yüksek oranda sensitize (PRA>%80) grupta (%20) ancak %6,5 nakil gerçekleşmekte. www.optn.org.data

  13. Desensitizasyon Protokolü-Kime • CDC XM (+) olan canlı vericisi olanlar • PRA >%80 olup bekleme listesinde olanlar • CDC (-) olup FM XM (+) olanlar artmış risk kabul edilse de • yüksek risk grubuna dahil edilmiyorlar

  14. Desensitizasyon Protokolleri • Yüksek doz IVIG • Düşük doz IVIG + Plazmaferez • Rituximab + IVIG

  15. Yüksek Doz IVIG

  16. 1997-2000 • 12 ABD Transplant merkezi • 101 PRA>%50 bekleme listesi hastası • 1:1 IVIG-Plasebo uygulanmış • IVIG: 2 mg/kg (max 180 gr) dozda her ay toplam 4 ay uygulanıyor • 30 ay takip

  17. Sonuçlar • IVIG kolunda %31 ve plasebo kolunda %12 kadavradan nakil gerçekleşmiş (p=0.013)

  18. PRA IgG ve IgG+IgM düzeyleri IVIG sonrası anlamlı azalmışAncak olguların tümünde PRA %40 üzerinde kalmış Ortalama son infüzyondan 6 ay sonra PRA bazal düzeye dönüyor

  19. Greft AR oranı IVIG grubunda daha fazla • IVIG PRA da azalmaya yol açıyor ama elimine edemiyor • Bekleme süresini azaltıyor • Sonuçlar kabul edilebilir düzeyde • PRA oranı 6 ay sonra bazale dönse de nasıl oluyor da kadavra nakil ihtimali artıyor?

  20. Renal Transplantation in Patients With Positive Lymphocytotoxicity Crossmatches: One Center’s Experience Plazmaferez + IVIG Magee, Colm C.; Felgueiras, Joana; Tinckam, Kathryn; Malek, Sayeed; Mah, Helen; Tullius, Stefan Transplantation 2008, Boston

  21. Hastalar • Nakil olsa da olmasa da • Son yapılan T hücre CDC XM (+) • Önceden nakil olan hastalarda • B hücre CDC XM (+) CDC CM (-) ve Flow CM (+) olanlar bu gruba alınmamış The higher risk of severe rejection and allograft loss was specifically discussed with all living donors and recipients. The risks associated with plasmapheresis, IVIG and a higher cumulative dose of immunosuppression were discussed with all recipients. Standard informed consent for donation or transplantation was obtained in all cases.

  22. IVIG ve IS • 29 hasta bu protokol ile nakil oluyor • 0.1 g/kg her seans plazmaferez gününde uygulanmakta • Tac+MMF plazmaferezden 1 hafta önce başlanıyor • Nakil CDC XM (-) olduğunda gerçekleştiriliyor • Basiliximab indüksiyon yapılıyor

  23. Hiperakut R yok %42 Akut Rejeksiyon %39 AMR 1 CMV PTLD yok PC (-) FIGURE. Kaplan-Meier plot of renal allograft survival.

  24. 20 Bekleme Listesi Hastasında, FC XM, Flow PRA , CDC XM Campath indüksiyon 2 gr/kg IVIg Rituximab Rituximab IVIg 0 7 22 30. gün

  25. AR %50, %34 AMR, Tümü ilk ay

  26. Major Histocompatibility Complex (MHC) Class I related Chain A (MICA) Ag’ne karşı Ab ve Akut Rejeksiyon Tüm Hastalar PRA %0 Hasta Grubu Zou et al, NEJM 2007

  27. Anti Endotelyal Cell Antikor Endotelyal Precursor Cell (angiopoietin reseptör) Tie -2 Ab

  28. Endotelyal Cell XM : Breimer, Şubat 2009, Transplantation

  29. ECXM (+) hastalarda daha yüksek akut rejeksiyon 2 hafta AR > 3 ay AR ECXM (+) 13/35 (%37) 16/35 (%46) ECXM (-) 6/112 (%5) 13/112 (%12) P<0.0005

  30. Anti-HLA Ab (-) olan ECXM (+) hastalarda Ab aracılı AR yüksek

  31. 3-6 ay serum kreatinin düzeyleri ECXM (+) olgularda daha yüksek

  32. Posttransplant DSA, NDSA ve MICA Ab gelişimi

  33. Antikor – 5N, 1K • Neden • Ne zaman oluşmuş (Pre-transplant/PostTx) • Ne kadar oluşmuş (Düşük, yüksek) • Neye karşı oluşmuş (DSA, NDSA, MICA) • Ne ile saptanmış (ELISA, FCXM, Luminex) • Kimde oluşmuş?

  34. Surrogate Marker-Endpoint • indicator of progress of disease: the result of a biochemical or other laboratory pathology test that provides an indication of the stage to which a disease has progressed • The National Institutes of Health (USA) define surrogate endpoint as "a biomarker intended to substitute for a clinical endpoint Surrogate marker, endpoint DSA? NDSA? Tx Greft Kaybı AMR

  35. ABO uyumsuz böbrek nakli Anti A veya B (1/32-1/16)BK Nefropati Decoy hücresi, BK virüri, viremiAkut Rejeksiyon (Belirleyicisi nedir ???????)Kronik Allograft Nefropati (Surrogate endpoint ????????)Kronik AMR (Belirleyicisi ?????????????) Transplantasyonda Surrogate Marker

  36. PREDICTING KIDNEY GRAFT FAILUREBY HLA ANTIBODIES:A PROSPECTIVE TRIALPaul I. Terasaki and Miyuki OzawaAm J Transplant 2004; 4: 438

  37. Pre-transplant Ab olmayan hastalarda immünsupresif tedavi ve post-transplant DSA gelişimi İlaç kombinasyonu Hastalar %Ab p CsA+Aza 536 %18.1 Referans 533 %9.8 0.00082 CsA+MMF %13.4 0.34 67 Tac+Aza %12.9 0.073 233 Tac+MMF Terasaki, AJT, 2004

  38. Böbrek nakli hastalarında posttransplant dönemde %30 oranında HLA ve/veya MICA Ab gelişiyor . Ab düzeyleri 1-10 yıl genelde sabit HLA Ab ve MICA Ab gelişimi daha kötü greft fonksiyonu ile birlikte

  39. Posttransplant DSA ve NDSA gelişimi daha kötü greft fonksiyonu ile birlikte

  40. Mean fluorescent intensity (MFI) >2000 Kabul edilemez antijenler 2000-6000 Orta >6000 güçlü pozitif MFI 1000-2000 İzlenmesi gerekli MFI <1000 Kabul edilebilir

More Related