Transplantasyonda Eşitlik, Şeffaflık ve Güvenilirlik Prof. Dr. Hamdi Karakayalı

1. Technical Assistance for Alignment in Organ Donation- EuropeAid/131052/D/SER/TR Transplantasyonda Eşitlik, Şeffaflık ve Güvenilirlik Prof. Dr. Hamdi Karakayalı Medipol Üniversite Hastanesi Organ Nakli Direktörü

2. Eşitlik Eşitlik; “iki veya daha çok şeyin eşit olması durumu, denklik, müsavilik, müsavat, muadelet” ¹ Ülkemizde 1982 Anayasası’nın 10’uncu maddesinde “Herkes; dil, ırk, renk, cinsiyet, siyasi düşünce, felsefi inanç, din, mezhep ve benzeri sebeplerle ayırım gözetilmeksizin kanun önünde eşittir” denilmek suretiyle eşitlik ilkesi hayat bulmuştur. Doğada bulunan nesnelerin ya da canlıların hemen hiç biri mutlak eşit değildir. Örneğin dünyada birbirinin eşiti olan iki dağ, iki ırmak, iki insan yoktur. Bu nedenle esas olan göreceli eşitliktir. Göreceli eşitliği sağlayan şey de “fırsat eşitliği”dir. Fırsat eşitliği; sunulan olanaklardan herkesin ayrım yapılmaksızın eşit biçimde yararlanmasıdır. ¹ TDK Sözlüğü

3. Şeffaflık • Açıklık ve şeffaflık aslında “güven ve değerler kültürü” yaratmakla ilgili bir kararlılıktır. Bunun tersine ketum olmaya ihtiyaç duymak aslında yolunda gitmeyen, olması gerektiği gibi yapılmayan, örtbas edilmeye çalışılan bir durum olduğunu gösterir. Sadece kurumsal ya da siyasi hayatta değil bireysel hayatlarımızda da -mahremiyetimiz dışında- gizleyecek hiçbir şeyimizin olmaması gerekir. • Şeffaflık kendine güvenin yansımasıdır. Bir insan ya da kurum kendine ne kadar güvenirse o kadar şeffaf olur. Şeffaf davranışlar da karşı tarafın güvenini artırır. Güven ve şeffaflık birbirini besler.  • Şeffaflıkla birlikte bu zamanın ruhunu yansıtan kavramlar “güven”, “sorumluluk”, “hesap verme” ve “katılımcılık” kavramlarıdır. 

4. Güvenilirlik • Güvenilir olma durumu • Bir ölçünün, bir bilimsel açıklamanın ölçmek ya da açıklamak istediği şeyi tutarlı biçimde ve doğru olarak ölçmesi, açıklaması niteliği. • Genel anlamda, bir sonuçta yer alan güven derecesi.  • Bir ölçümün benzer koşullar altında aynı birime birden fazla uygulanması sonucunda benzer ve tutarlı sonuçlar alınması.

5. Organ Nakli Tıbbın diğer alanlarından çok farklı olarak; Hastayı tedavi edebilmeniz için başka birinden alınacak sağlam bir organa ihtiyaç duyulur. • Ya hayatını kaybetmiş bir kişiyi ameliyata alarak bağışlamış olduğu sağlam organlarını, • Ya da tamamen sağlıklı bir kişiyi ameliyata alarak, iki böbreğinden birini veya karaciğerinin yaklaşık yarısını hatta daha fazlasını çıkarmanız gerekir…

6. Niçin Organ Nakli? • Bazı hastaların yaşamak için tek şansıdır… • Bazı hastalar için daha uzun ve daha kaliteli yaşam demektir… • Ülke ekonomisine katkı sağlar…

7. Organ Nakli Organ Nakli için Organ Bağışı Bağış için Güvenilirlik Güvenilirlik için Eşitlik ve Şeffaflık Bağış; Karşılıksız vermek, hediye ve ihsan eylemek, bahşetmek Bağışlanan … gerçek ihtiyaç sahibine ulaşacak mı? Bu sırada imtiyaz ya da para sahibi kişi bağışlanan … almakta öncelik sahibi olacak mı? Başka insanlar bu yapılan bağışı kendi çıkarları doğrultusunda kullanacak mı? Bu bağışların kime verildiğini, sonuçlarını açık bir şekilde görmem mümkün mü?

8. Türkiye’de Organ Bağışı

9. Organ Bağışı Konusunda Olumsuz Düşünce Nedenleri (%, n=398) Vücut bütün. bozulması Dini nedenler Hastanede ölüye kötü muamele yapılması korkusu Ölmeden önce organ alınması korkusu Ticari amaçlarla kullanılma korkusu Çevre etkisinden çekinme Aile içi baskıdan çekinme Masraflı olabilir korkusu

10. Organ Nakli MEDYANIN ROLÜ

11. Dini Nedenler

12. Beyin Ölümü

14. Organ Mafyası

18. Kurumlar/Hekimler Arası Rekabet

19. Organ Nakli ve Güven? Organ Bağışı Yapacak Kişi ya da Beyin Ölümü Gelişen Kişinin Yakınları • “Beyin ölümü kavramı”, ya ölmeden organlarım alınırsa? • Organlarım alınırken vücudum parçalanırsa? • Bağışlamış olduğum organlarım zenginlere, imtiyaz sahibi kişilere çıkar karşılığı nakledilirse? • Benim organlarımın kimlere nakledileceğine kim ve hangi kriterlere göre karar veriyor?

20. Organ Nakli ve Güven? Listede Organ Bağışı Yapılmasını Bekleyen Hastalar • Çok uzun zamandır bekliyorum, bana bir türlü sıra gelmiyor, tabi param da yok, torpilim de….

21. Organ Nakli ve Güven? SONUÇ • 75 MİLYONLUK BİR ÜLKEDE; Senede yaklaşık 350 organ bağışı

22. Organ Nakli ve Güven? Ventilatörlü yoğun bakım yatağı başına bir beyin ölümünün bildirilmesi hâlinde; her yıl yaklaşık olarak 4000 böbrek, 2000 karaciğer ve 2000 kalp hastasının organ nakli ile tedavisi mümkün olabilecektir.

23. Organ Nakli ve Güven? Halkın eğitimi ve güveninin kazanılması, Hekimler ve sağlık personeli, Herşeyden önce yoğun bakım hekimlerinin ve atanmış olan organ nakli koordinatörlerinin bu tedavi yöntemine inanması, güvenmesi ve teşvik edilmesi şartdır. Bağışlanmış olan organların adil dağıtımı ve Organın en uygun hastaya ulaşacağı konusunda şüphe olmaması, Bu bilgilerin ve sonuçların şeffaf, erişilebilir olması. EŞİTLİK, GÜVENİLİRLİK, ŞEFFAFLIK

24. ORGAN VE DOKU NAKLİ HİZMETLERİ YÖNETMELİĞİ ÖLÜM SONRASI ORGAN BAĞIŞLARINDA UYGULAMA 01 Haziran 2000 – UKM, BKM Kurulması 2000 yılından önce Beyin ölümü ve organ bağışının gerçekleştiği hastane organ nakli merkezi ise tüm organlar orada kullanılıyordu. Organ nakli merkezi değilse, kendi imkanları ile organ nakli merkezleri ile irtibata geçerek o organların kullanılmasını sağlamaya çalışıyordu.

25. ORGAN VE DOKU NAKLİ HİZMETLERİ YÖNETMELİĞİ ÖLÜM SONRASI ORGAN BAĞIŞLARINDA UYGULAMA 01 Haziran 2000 – UKM, BKM Kurulması 2000 yılından önce Beyin ölümü ve organ bağışının gerçekleştiği hastane organ nakli merkezi ise tüm organlar orada kullanılıyordu. Organ nakli merkezi değilse, kendi imkanları ile organ nakli merkezleri ile irtibata geçerek o organların kullanılmasını sağlamaya çalışıyordu. 2001 yılında; Sağlık Bakanlığı bölgesel ve ulusal koordinasyon merkezlerini kurdu, organlar Sağlık Bakanlığı kontrolünde merkezlere (acil durumlar ve böbrek için tam uyum dışında) sıra usulü ile dağıtılmaya başlandı. Merkez organı hangi hastaya nakledeceğine kendisi karar veriyordu.

26. ÖLÜM SONRASI ORGAN BAĞIŞLARINDA UYGULAMA 2009 yılında, Kurulan sistemle, organ bekleyen tüm hastaların Sağlık Bakanlığı bünyesinde oluşturulan bir sisteme kayıt edilmesi sağlandı. Amaç; Bağışlanan her organın, o organ için en uygun olan hastaya nakledilmek üzere, o hastanın kayıtlı olduğu hastaneye yönlendirilmesi, Tüm nakillerin sonuçlarının da Sağlık Bakanlığı tarafından denetlenmesi.

27. Avusturya, Belçika, Hırvatistan, Almanya, Macaristan, Lüksemburg, Hollanda, Slovenya Scandiatransplant; İzlanda, Norveç, Finlandiya, İsveç Balttransplant;Estonya, Letonya, Litvanya

28. Böbrek Dağıtımı- Potansiyel alıcıların puanlamasında; • Tıbbi aciliyet • %PRA düzeyi • HLA-A, B, DR uyumu (0 mm 400, 6 mm 0 puan, pediatrik x2) • ABO kan grubu uyumu • Bekleme süresi (yılda 33.3 puan, preemptif 0 puan) • Donörün çıktığı bölge • >65 yaş donör böbrekler öncelikle EurotransplantSenior Program (ESP) tarafınca, HLA uyumuna bakılmaksızın bu programa kayıt olan >65 yaş alıcılara

29. Karaciğer Dağıtımı- Potansiyel alıcıların puanlamasında; • Tıbbi aciliyet • ABO kan grubu uyumu • Donör ağırlığı • Donör profili, marjinal? • Bekleme süresi • Donörün çıktığı bölge Böbrekte olduğu gibi organ merkeze değil, hastaya yönlendiriliyor.

31. Böbrek Dağıtımı- Potansiyel alıcıların puanlamasında; • HLA-A, B, DR uyumu, 0 DR mm ise 2, 1 DR mm ise 1 puan • %PRA düzeyi, sensitize hastalar >%80 için 4 puan • ABO kan grubu uyumu • Bekleme süresi, hastanın listeye yazıldığı tarih, her yıl için 1 puan • Donörün çıktığı bölge • Daha önce canlı organ donörü ise 4 puan • <18 yaş alıcılar, <35 yaş donörlerde

32. Karaciğer Dağıtımı- Potansiyel alıcıların puanlamasında; • Tıbbi aciliyet, beklenen yaşam süresi <7 gün • MELD Skoru • Özel durumlar; kolanjiyokarsinom, kistikfibrozis, FAP, HAT, HCC, HPS, metabolik hastalıklar, portopulmoner hipertansiyon, primerhiperoxalüri • Donörün çıktığı bölge • ABO kan grubu uyumu, önce aynı grup yoksa uyumlu grup • Bekleme süresi

33. Organ DonationandTransplantationStatisticsJan 8, 2014 99,201 hasta böbrek bekleme listesinde 2013 yılında 14,029 böbrek nakli (%33.6 canlı) Her 20 dakikada bir, yaklaşık ayda 2,500 yeni hasta listeye ekleniyor. Her gün böbrek bekleme listesindeki 14 hasta hayatını kaybediyor (geçen yıl toplam 3,381 hasta).

34. Organ DonationandTransplantationStatisticsJan 8, 2014 OPTN Yıllık Rapor

35. Karaciğer Dağıtım İlkeleri • fulminanve subfulminan hepatitli veya • acil retransplantasyongereken hasta • ülkede çıkan ilk karaciğer grefti, kan grubu uyumuna bakılmaksızın bu hastaya

36. Karaciğer Dağıtım İlkeleri Acil karaciğer grefti talep edebilmek için aşağıdaki kriterlerin tamamının bulunması gerekir: 1) Daha önce bilinen bir karaciğer hastalığı olmamalıdır. 2) İkterve ensefalopatiarası geçmesi gereken süre, fulminan hepatitliler için en fazla 15 gün, subfulminan hepatitliler için ise, en fazla iki ay olmalıdır. 3) Ensefalopatigrade2 ve üzerinde olmalıdır. 4) Protrombinzamanı 20 saniye ve üzerinde olmalıdır. Acil retransplantasyon, transplantasyondan sonraki ilk 8 gün içinde primernon-fonksiyon, hepatik arter ve / veya portal ventrombozugelişmesi

37. Karaciğer Dağıtım İlkeleri • Acil karaciğer grefttalepleri, • her 48 saatte • en fazla 5 kez tekrarlanabilir (10 gün). • Acil bildirimi ile karaciğer almış olan merkez, kendine sunulan ilk karaciğeri, aldığı merkeze geri ödemek zorundadır.

38. Karaciğer Dağıtım İlkeleri • Acil durumlar dışında; • Verici, karaciğer nakli merkezinde ise • Kendi listesinde, kan grubu aynı, TODS puanı en yüksek olan hastaya • Uygun alıcı yok yada nakil merkezi değilse • BKM tarafından Ulusal Sistemden Organ ve Doku Alım/Çıkarım Sırasına göre aynı ilde veya o bölge illerindeki diğer merkezlere teklif, • Yine uygun alıcı yoksa UKM tarafından ülke genelinde

39. Karaciğer Dağıtım İlkeleri • Merkezlerin Bekleme Listelerindeki Hastaların TODS Puanları • MELD puanları esas alınır.

40. Karaciğer Dağıtım İlkeleri • Merkezlerin Bekleme Listelerindeki Hastaların TODS Puanları • Tümör ve bazı özel durumlar için düşük MELD’li hastalara puan Tek nodül T<2 cm 20 Tek nodül T>2<5 cm 24 2-3 nodül <3 cm 24 Hepatoblastoma 30

41. Karaciğer Dağıtım İlkeleri • Merkezlerin Bekleme Listelerindeki Hastaların TODS Puanları • Tümör ve bazı özel durumlar için düşük MELD’li hastalara puan

42. Karaciğer Dağıtım İlkeleri • Karaciğer organ nakli merkezinde çıktıysa merkez kendisi kullanıyor, değilse çıkarım sırası hangi merkezde ise o gidip çıkarıyor ve kullanıyor. • Dağıtım sıra esaslı, puan o merkezin hastalarını sıralamak için Donör hastane Kan gr: A Organ Nakli Merkezi 1 Alıcı 1 Kan gr: A, MELD:16 Alıcı 2 Kan gr: AB, MELD:24 Organ Nakli Merkezi 2 Alıcı 1 Kan gr: A, MELD: 26 Organ Nakli Merkezi 3 Alıcı 1 Kan gr: A, MELD: 30

43. Karaciğer Dağıtım İlkeleri Dağıtım sıra esaslı olmasa, • Bağışlanan greftlerin tümü, bekleme listesinde en çok ve en kötü MELD puanına sahip hastası olan merkez tarafınca kullanılacak (Suistimal???). • Özellikle yeni açılan merkezlerin hiç şansı olmayacak (Eşitlik??). • Ancak organın en kötü durumda, karaciğer nakli olmaksızın beklenen yaşam süresi en kısa olan hastaya ulaşması mümkün olacak. • Aynı ya da uyumlu kan grubuna kullanılabilmesi de yine avantajları ve dezavantajları açısından değerlendirilmesi gereken ayrı bir konu.

44. Böbrek Dağıtım İlkeleri • Kabul edilmiş acil bildirim ve aynı kan grubundan sıfır mismatch hasta olmaması durumunda; • Böbrek dağıtımı, aynı kan grubunda olan vericilere UKM tarafından Ulusal Organ Nakli Bekleme Listesinde yapılan eşleştirme ve puanlamaya göre yapılır. (merkezler, en yüksek puanlı 3 hastanın toplam puanına göre en yüksekten en düşüğe doğru sıralanırlar).

45. Böbrek Dağıtım İlkeleri • Böbrek naklinin puan sırasına uyulmadan gerçekleştirilmesi halinde;nakil merkezleri, bu durumun gerekçelerini bildiren, kendi merkezlerinde bekleyen ve nakil yapılan hastadan daha yüksek puanlı olduğu halde nakil yapılamayan her hasta için ayrı açıklama yapmak üzere hazırlanacak ayrıntılı bir raporu en geç nakil işleminin gerçekleştirilmesini takip eden iki iş günü içerisinde UKM’ne iletir.

46. Böbrek Dağıtım İlkeleri • Kadavra vericinin böbrek nakli merkezlerinde çıkması durumunda; • UKM, asgari doku uyumu şartına uygun olmak kaydıyla bir böbreği vericinin çıktığı nakil merkezine verir. • Diğer böbrek, eşleştirme ve puanlama işlemi neticesine göre saptanan nakil merkezine teklif edilir.

47. Böbrek Dağıtım İlkeleri • Kadavra vericinin böbrek nakli merkezi dışındaki bir organ ve doku kaynağı merkezinde çıkması durumunda ; • UKM, asgari doku uyumu şartına uygun olmak kaydıyla, bir böbreği çıkarımı gerçekleştiren nakil merkezine verir. Çıkarım işlemi sıra esaslı yapılır. • Diğer böbrek, eşleştirme ve puanlama işlemi neticesine göre saptanan nakil merkezine teklif edilir.

48. Böbrek Dağıtım İlkeleri • Böbrek organ nakli merkezinde çıktıysa merkez böbreklerden birini kendisi kullanıyor. • Başka bir hastanede çıktıysa çıkarım sırası hangi merkezde ise bir böbreği o merkez alıyor. • Aslında puan esaslı dağıtım sadece ikinci böbrek için geçerli gibi görünmekle beraber, çıkaran ekip aldığı böbreği yine kendi listesindeki en yüksek puanlı hastaya nakletmekle yükümlü.

49. Böbrek Dağıtım İlkeleri

50. Ölüm sonrası bağış oranları çok düşük olduğundan canlı donörseçeneği kullanılmak zorunda kalınmaktadır. • Türkiye, canlı donör nakillerinde dünyada 2. sırada gelmektedir. • Kesinlikle unutulmaması gereken bir konu, kalp, akciğer gibi bazı organları bekleyen hastaların canlı donör alternatifi yoktur.