Dr Víctor Hugo Espinoza Román Infectólogo Pediatra

1. Dr Víctor Hugo Espinoza Román Infectólogo Pediatra

2. DENGUE • El dengue es un síndrome febril agudo, infeccioso de origen viral, transmitido por un vector, de curso autolimitado, incapacitante y con riesgo de complicaciones letales

3. ETIOLOGIA • El virus del Dengue es un arbovirus de la familia de los Flavivirus • Trasmitido por mosquitos • Tiene 4 serotipos (DENV-1, 2, 3, 4)

4. La infección viral puede producir 1.- cuadro asintomático o fiebre indiferenciada 2.- Fiebre por Dengue (FD) 3.- Fiebre Hemorrágica por Dengue (FHD) 4.- Síndrome de Choque por Dengue (SCHD).

5. VECTOR Transmitido de una persona enferma a una susceptible a través de la picadura del mosquito hembra A. aegypti A. albopictus

6. VECTOR • El A. aegypti sobrevive un promedio de 15 a 30 días, alimentándose aproximadamente cada tres. • Se alimenta principalmente durante el día (amanecer y anochecer) • Vive cerca de las viviendas humanas • Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales del peridomicilio

7. Transmisión

8. Transmisión • El período de contagiosidad es desde un día previo al inicio de la fiebre, hasta un día después de que esta cede. • periodo de incubación de cuatro a siete días (mínimo tres, máximo 14)

9. Fisiopatología

10. Cuadro clínico

11. Cuadro clínico • No hay datos patognomónicos • Para establecer el diagnóstico es útil la secuencia con la que aparecen los signos y síntomas. Así como es un padecimiento que debe considerarse en todo paciente que reside a haya estado en una zona endémica en las últimas dos semanas.

12. fiebre por Dengue (Dengue Clásico) • cuadro febril, de inicio brusco (5-7 días) • cefalea intensa • mialgias, artralgias • dolor retroocular • Puede presentarse exantema transitorio, fotofobia, insomnio, prurito, diarrea, náusea, vómito, dolor abdominal y anorexia, hiperestesia, congestión faríngea y conjuntivitis.

13. Dengue Clásico o fiebre por Dengue • Entre el 10 y 20% de los casos pueden presentar manifestaciones de fragilidad capilar en piel o mucosas (petequias, equimosis o hematomas) e incluso hemorragias menores (epistaxis o gingivorragia) y plaquetopenia no menor a 100 mil plaquetas.

14. Dengue hemorrágico o fiebre hemorrágica por dengue • Presencia de hemoconcentración debida a la fuga de plasma al espacio extravascular por el aumento en la permeabilidad de los vasos sanguíneos, lo que determina la severidad del cuadro clínico y lo diferencia de la FD.

15. Dengue hemorrágico o fiebre hemorrágica por dengue • Trombocitopenia menor de 100 mil plaquetas. • Hemoconcentración: • incremento del hematocrito 20% o más en la fase aguda • tendencia del hematocrito en muestras secuenciales (por ejemplo, 40, 43, 45, etc.) • relación hematocrito/hemoglobina: 3.5 o mayor

16. Dengue hemorrágico o fiebre hemorrágica por dengue • La hemorragia se presenta como epistaxis, gingivorragia, sangrado en los sitios de venopunción, equimosis, petequias, hematomas, hemoptisis, hematemesis, melena, hematuria, sangrado transvaginal, hemorragia parenquimatosa en sistema nerviosos central, parénquima pulmonar, a nivel renal, hemorragia conjuntival, etc

17. Dengue hemorrágico o fiebre hemorrágica por dengue • Los datos clínicos de extravasación son derrame pleural y ascitis, puede haber derrame pericárdico edema perivesicular que pueden demostrarse tempranamente por ultrasonido, y que se puede autolimitar en un período 48 hrs

18. Clasificación de la gravedad de la fiebre hemorrágica por dengue (OMS) • Grado 1 • Fiebre y síntomas constitucionales no específicos • La prueba del torniquete positiva es la única manifestación hemorrágica • Grado 2 • Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo • Grado 3 • Signos de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda) • Grado 4 • Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)

19. Síndrome de choque por Dengue • Disfunción cardiovascular: llenado capilar lento, taquicardia, tensión arterial disminuida o imperceptible o bien reducción de la tensión diferencial (sistólica/diastólica) a menos de 20 mm/Hg, pulso rápido y débil o imperceptible, oliguria; puede haber alteraciones en el estado de conciencia, como letargo o confusión.

20. Diagnósticos diferenciales • leptospirosis, rickettsiosis, fiebre tifoidea, brucelosis, paludismo, púrpura trombocitopenica, leucemia aguda, aplasia medular, sepsis, meningococcemia, influenza y síndrome de HELLP (mujeres embarazadas), aborto y amenaza de aborto.

21. Definiciones operacionales (DC) • Caso sospechoso de Dengue Clásico: Toda persona de cualquier edad que presente cuadro febril inespecífico o compatible con infección viral y que resida o proceda de una región en la que haya transmisión de la enfermedad.

22. Definiciones operacionales (DC) • Caso probable de Dengue Clásico: Todo caso sospechoso que presente fiebre y dos o más de las siguientes características: cefalea, mialgias, artralgias y exantema.

23. Definiciones operacionales (DC) • Caso confirmado de Dengue Clásico: Todo caso probable en el que se confirme infección reciente por Denguevirus mediante técnicas de laboratorio. • Esté asociado epidemiológicamente a otro caso confirmado o NO se disponga de resultado de laboratorio.

24. Definiciones operacionales (DH) • Caso probable de Dengue Hemorrágico: Toda persona que, además de un cuadro probable Dengue Clásico, desarrolle fiebre persistente y una o más de las siguientes características: • datos de fuga de plasma (ascitis, derrame pleural, edema, hipoalbuminemia)

25. Definiciones operacionales (DH) • datos de fragilidad capilar (petequias, equimosis, hematomas) • hemorragias (gingivorragia, hematemesis, metrorragia) o a cualquier nivel • Trombocitopenia menos de 100 mil plaquetas/ml • hipoalbuminemia o evidencia de fuga de líquidos.

26. Definiciones operacionales (DH) • Hemoconcentración: incremento del hematocrito 20% o más en la fase aguda; decremento del hematocrito en 20% después del tratamiento, tendencia del hematocrito en muestras secuenciales (por ejemplo, 40, 43, 45, etc.), relación hematocrito/hemoglobina: sugestivo 3.2 a 3.4, indicativo 3.5 o mayor

27. Definiciones operacionales (DH) • Caso confirmado de Dengue Hemorrágico: Todo caso probable de DH con plaquetopenia menor de 100 mil plaquetas, en el que se confirme infección reciente por Dengue mediante técnicas de laboratorio.

28. Definiciones operacionales (SCHD) • Caso probable de Síndrome de Choque por Dengue: Toda persona con cuadro probable de DC o DH y que presente súbitamente datos de insuficiencia circulatoria (pulso rápido y débil, extremidades frías); alteraciones en el estado de conciencia (confusión mental); tensión arterial disminuida o reducción en la tensión diferencial sistólica-diastólica menor a 20 mm/Hg, o bien estado de choque profundo.

29. Definiciones operacionales (SCHD) • Caso confirmado de Síndrome de Choque por Dengue: Todo caso probable de SCHD en el que se confirme infección reciente por Dengue mediante técnicas de laboratorio.

30. Evaluación en fiebre por dengue • Tensión arterial • Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios • Estado de hidratación • Evidencia de incremento en la permeabilidad vascular-derrame pleural, ascitis • Prueba de torniquete

31. Evaluación en fiebre por dengue • Se recomienda, con el propósito de tener una medición basal, que a todos los pacientes que acuden por primera vez a consulta se les practique una biometría hemática (hemoglobina y hematocrito) con cuenta plaquetaria

32. Prueba del torniquete insuflado el manguillo a la media aritmética de la TA (120/ 80 mmHg. 120+80= 200 /2= 100 mmHg)5 minutos , considerándose positiva si presenta 20 petequias ó mas por pulgada cuadrada.

33. Evaluación en fiebre por dengue • Al paciente con dengue clínico en áreas de riesgo, se le debe solicitar diariamente determinación de hemoglobina, hematocrito y cuenta de plaquetas, con énfasis en el 3° y 5° día y complemetándola con la prueba del torniquete y valoración clínica completa.

34. Fiebre hemorrágica por dengue • En pacientes con sospecha de dengue hemorrágico se deberán de monitorizar el hematocrito y las plaquetas cada 8 horas con el fin de determinar criterios de hemocentración.

35. Rx de tórax en búsqueda de derrame pleural y datos de edema pulmonar • USG buscando derrame pericárdico, pulmonar y ascitis y en presencia de dolor abdominal la búsqueda intencionada de edema de la pared de la vesícula biliar, crecimiento de los órganos abdominales como datos de congestión.

36. Datos de alarma: • Dolor abdominal intenso y sostenido que pasa a ser uno de los componentes sintomáticos del cuadro al dato cardinal. • Vómito persistente. • Caída brusca de la temperatura, de hipertermia a hipotermia, con frecuencia acompañada de sudoración, adinamia y lipotimias. • Inquietud o somnolencia.

37. Alto riesgo para complicar con fiebre de dengue hemorrágico • Niños, ancianos, embarazadas, inmunocomprometidos, diabetes, cardiopatías, EPOC y desnutrición, alcohólicos, asmáticos, portadores de anemia drepanocitica y cirroticos, entre otros.

38. Viremia y formación de Acs

39. Diagnóstico confirmatorio • Para la confirmación por laboratorio en México se utilizan la Técnica de ELISA para la determinación de anticuerpos IgM e IgG anti-dengue. • Para la determinación de IgM la recolección del suero deberá ser del 7° al 12° día de haberse iniciado la fiebre.

40. Diagnóstico confirmatorio • La determinación de IgG se utiliza para la determinación de la seroconversión y secuencia de las infecciones, se deberán tomar dos muestras de suero (estéril, frío o congelado) una después del 7° día en la fase aguda y otra en la fase de convalecencia con un intervalo de catorce días.

41. Diagnóstico confirmatorio • El aislamiento viral se utiliza para obtener la tipificación del dengue virus y requiere suero (estéril, refrigerado o congelado) de una muestra obtenida del 1° al 5° día de iniciada la fiebre, preferentemente en los primeros 3 días.

42. Diagnóstico confirmatorio • La técnica de la Reacción en Cadena de Polimerasa (PRC) es un método que se emplea para la rápida y confiable identificación del virus y serotipo que este presente en una muestra sérica (suero estéril refrigerado o congelado) sospechosa de dengue y que se colecta entre 1° y 5° día de iniciada la fiebre

43. Diagnóstico confirmatorio • La prueba rápida de inmunocromatografía (Panbio*) es una prueba de campo que identifica anticuerpos IgM e IgG con una sensibilidad del 95%, la especificidad del 90%. Seguir el procedimiento del fabricante, desde el sexto día hasta 60 días del inicio de la enfermedad.

44. TRATAMIENTO

45. Tratamiento • NO antivirales • NO acido acetil salicílico (aspirina) • NO vitamina K

46. Criterios de ingreso • El dengue clásico sin manifestaciones hemorrágicas puede ser manejado en forma ambulatoria • Debe considerarse ingreso en los siguientes casos: desnutrición grave, cardiópatas, diabéticos, epilépticos, mayores de 60 años y en los que no se puede asegurar una buena comunicación.

48. GRUPO ACASO FEBRILPUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO I FHD • IDENTIFICACIÓN: • DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLÓGICO • AUMENTO DE CASOS FEBRILES EN COMUNIDAD • PRESENCIA DEL VECTOR • CASOS DE DENGUE EN LA FAMILIA, ESCUELA O CENTRO DE TRABAJO • DIAGNÓSTICO CLÍNICO: • DENGUE CLÁSICO EN ADULTOS Y NIÑOS: FIEBRE, MIALGIAS, ARTRALGIAS, EXANTEMA, CONGESTIÓN FACIAL, VÓMITOS, DOLOR ABDOMINAL, MANIFESTACIONES RESPIRATORIA MÍNIMAS, SD. VIRAL INESPECÍFICO EN NIÑOS PEQUEÑOS

49. GRUPO ACASO FEBRILPUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO I FHD • LABORATORIO • BIOMETRÍA HEMÁTICA COMPLETA • OBTENCIÓN DE MUESTRA PARA AISLAMIENTO VIRAL Y/O SEROLOGÍA • UBICACIÓN • OBSERVACIÓN EN UNA UNIDAD DE DENGUE (NIVEL PRIMARIO) • MANEJO AMBULATORIO

50. GRUPO ACASO FEBRILPUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO I FHD • TRATAMIENTO INMEDIATO • HIDRATACIÓN ORAL • ANALGÉSICOS-ANTIPIRÉTICOS • EDUCACIÓN AL PACIENTE SOBRE LOS SIGNOS DE ALARMA • NOTIFICACIÓN COMO CASO PRESUNTIVO DE DENGUE • REALIZAR PRUEBA DE TORNIQUETE • VIGILAR SANGRADOS Y SIGNOS DE ALARMA (GRUPO C)