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Constipação intestinal na criança e alterações associadas.

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES;DF - Internato em Pediatria Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF. Constipação intestinal na criança e alterações associadas. Eduardo Honorato Rodrigues Alves Matheus Marques Franca Orientadora: Drª. Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br.

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Constipação intestinal na criança e alterações associadas.

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Presentation Transcript

  1. Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES;DF - Internato em Pediatria Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF Constipação intestinal na criança e alterações associadas. Eduardo Honorato Rodrigues Alves Matheus Marques Franca Orientadora: Drª. Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br Brasília 6/2/2009

  2. Caso Clínico • Paciente admitido no PS do HRAS dia 23/12/2008. • História baseada em anotações de prontuário e a partir do dia 12/01/2009 em evoluções da enfermaria (Ala B) do HRAS.

  3. Identificação • LVN, 5 anos e 7 meses (DN: 30/05/2003), sexo masculino, natural, residente e procedente de Formosa-GO. • Acompanhante e informante: E.N., mãe.

  4. Motivo da Consulta • Paciente encaminhado de Formosa-GO para tratamento de quadro anêmico diagnosticado há 1 dia.

  5. História da doença atual • Mãe informa que há 1 dia a criança teve diagnóstico dequadro anêmico importante, sendo encaminhada ao HRAS para tratamento do mesmo (não há relatos do motivo da procura ao serviço de saúde em sua cidade). A mãe ainda relata que desde o nascimento a criança apresenta aumento de volume abdominal, que há 3 anos evoluiu com piora progressiva da distensão abdominal, associado a dificuldade em evacuar, permanecendo por até 15 dias sem eliminar fezes.

  6. Revisão de Sistemas • Informa astenia e hiporexia. • Nega perda de peso, febre, náuseas, vômitos, plenitude pós-prandial, diarréia e eliminação de parasitas nas fezes. Nega alterações urinárias.

  7. Antecedentes • Nascido de parto normal à termo, em ambiente hospitalar, Peso de nascimento: 3100g e chorou ao nascer. • Mãe informa ter ocorrido atraso para eliminar mecônio. • Há 1 ano esteve internado para tratamento de fecaloma, necessitando de realização de lavagem intestinal (sic), informa também ter realizado tratamento para verminoses. Nega outras internações. • Nega outras doenças, alergias e hemotransfusão.

  8. Habitação • Reside em casa de alvenaria, utiliza fossa séptica, não há rede de esgoto. • Tem 1 cachorro em casa.

  9. Exame físico da admissão Peso: 15500g FC: 96 bpm FR: 28 irpm Ectoscopia:REG, emagrecido, hipocorado 4+/4+, hidratado, anictérico, acianótico, eupneico, afebril, consciente ehipoativo. AR:MVF + bilateralmente, sem RA e sem sinais de esforço. ACV:RCR em 2T, BNF, apresentandosopro sistólico 3+/6+ em base esternal esquerda. Abdome:globoso, comcicatriz umbilical protrusa, peristalse visível, RHA + nos 4Q, apresentandomassa palpávelem região compatível comtopografiade HCEaté a linha que passa pela cicatriz umbilical, móvel e indolor, avaliação prejudicada pelagrande distensão abdominal. Extremidades:bem perfundidas e sem edema.

  10. ExamesComplementares

  11. Microcitose e Hipocromia X Hemácias normais

  12. Exames da admissão • Anisocitose moderada: • Traços de hemácias falciformes.

  13. Exames da admissão • Rx de tórax: normal. • USG abdominal: acentuada distensão gasosa das alças intestinais difusamente.

  14. Hipóteses Diagnósticas • Anemia • Constipação • Desnutrição

  15. Prescrição • Dieta para idade. • Scalp salinizado. • C. de Hemácias 155 ml EV em 1 h. • Dipirona 0,7 ml EV de 6/6, se Temp. > 37,8°C. • Sinais vitais de 6/6h. • Reavaliar após tranfusão.

  16. Evolução • Dia 26/12 – 3º DIH • Coprocultura: flora negativa. • Chagas: não reagente. • Toxo: IgG e IgM negativos. • Solicitado TSH e T4 livre. • Dia 29/12 – 6º DIH • Iniciado sulfato ferroso 3mg/Kg/dia.

  17. Evolução De 31/12/08 a 05/01/09: licença médica Dia 05/01 Completa 10 dias sem evacuar. Iniciado Clister Glicerinado VR 2x ao dia. Dia 07/01 Rx de abdome em ortostatismo: presença de distensão e fezes em alça de cólon ascendente, tranverso, descendente, sigmóide e reto. Dia 09/01 TSH 3,53 mUI/L e T4 Livre 1,07 mg/dl

  18. Evolução Realizado clister opaco no HBDF, com radiografias tardias de até 96h. • Distensão gasosa. • Trânsito retrógrado processou-se sem obstáculos, determinando opacificação de todo intestino grosso. • Dilatação importante de sigmóide, demais segmentos sem alterações. • Houve retardo importante na eliminação do meio de contraste. • Não evidenciado área de estenose.

  19. Clister Opaco

  20. Clister Opaco

  21. Evolução • Dilatação segmentar de intestino grosso (cólon transverso), havendo meio de contraste em seu interior. No cólon descendente e reto-sigmóide também foi evidenciado contraste. Espessura parietal aparentemente preservada. • Compatível com indicação clínica de megacólon. • Dia 19/01 • TC de abdome:

  22. Evolução • Dia 03/02 • Paciente comparece ao ambulatório de cirurgia pediátrica. Visualizado cone de transição pelo clister opaco, altamente preditivo de Doença de Hirschsprung. Programado confecção de colostomia e posteriormente tratamento definitivo pela técnica de Duhamel. • Dia 20/01 • Alta hospitalar com orientação de acompanhamento ambulatorial com a cirurgia pediátrica.

  23. Fotos tiradas no dia da consulta no ambulatório de cirurgia (03/02/09). No dia anterior o paciente passou por lavagem intestinal realizada no próprio domicílio.

  24. Anemia

  25. Definição • É a diminuição do volume de hemácias e da taxa de hemoglobina considerando-se as variações de idade e sexo. • Segundo OMS: • 6 meses – 6 anos < 11 g/dl • 6 anos – 14 anos < 12 g/dl • Homens adultos < 13 g/dl • Mulheres adultas < 12 g/dl • Mulheres adultas grávidas < 11 g/dl WHO Technical Support Series No. 405, 1968

  26. Valores de referência

  27. FISIOLÓGICA Produção X Perdas Produção Destruição Perdas hemorrágicas de oxigenação tecidual MORFOLÓGICA Microcítica hipocrômica Macrocítica Normocítica normocrômica Classificação

  28. Crônica glóbulos vermelhos e hemoglobina. + Volume sanguíneo normal Reticulócitos Aguda Perda sanguínea súbita e mais grave em relação a de hemoglobina. Reticulócitos Classificação

  29. Mecanismos compensatórios • Débito de oxigênio (DO2) e consumo de oxigênio (VO2) • Reserva fisiológica: • do débito cardíaco. • da extração de oxigênio pelos tecidos. • Estímulo à produção renal de eritropoetina.

  30. Indicações de Hemotransfusão • De acordo com a concentração de hemoglobina: • Acima de 10 g/dl: não há indicação. • Entre 7 e 10 g/dl: rigorosa avaliação clinica para indicar. • Abaixo de 7 g/dl: na maioria dos casos é indicada

  31. Idade; Diagnóstico; Comprometimento hemodinâmico; Acidose metabólica; Lactato elevado; Disfunção de múltiplos órgãos; Sangramento ativo; PaO2 ; Hipóxia / cianose; Desconforto respiratório; Outras evidências de déficit na oferta de O2; Tempo de instalação da anemia. Indicações de Hemotransfusão Sempre associar as valores de hemoglobina ...

  32. Hemotransfusão • Aproveitamento esperado por transfusão de CH em adultos é de 1 g/dl na Hb ou 3% no Ht. Em crianças o incremento é de 3 g/dl. • Fatores que dificultam o bom aproveitamento da transfusão: - Distúrbios da coagulação. - Drogas hemolíticas. - Suporte nutricional ineficaz. - Déficit de substratos (ferro, ac. fólico, vitamina B12). - Espoliação por coletas repetidas de sangue (sobretudo no neonato).

  33. Ocorre 24 h após Dias, semanas ou anos. Riscos

  34. Tratamento • Reposição de Ferro: • De 4 a 6 mg/Kg/dia de ferro elementar dividido em 3 adm. • Concentrado de hemácias: • De 10 a 20 ml/Kg.

  35. Considerações • Transfundir simplesmente para elevar os níveis de hemoglobina pode não melhorar o prognóstico. • Não basta encontrar um valor de Hb para todos os pacientes. • Busca de marcadores clínicos para refletir baixo débito de O2 • Maior variabilidade na conduta clínica quando Hb varia de 6,5 e 9 g/dl.

  36. Constipação intestinal na criança

  37. Introdução • População ocidental principalmente • Mulheres, crianças e idosos • Relação entre meninas e meninos até 4 anos é de 1:1 • Com 5 anos ou mais a relação eleva-se a 3-4:1. • Estima-se que uma de cada dez crianças requeiram atenção médica para constipação, em alguma época da vida. • Estimativa entre 0,3 a 8,0% (2,3). • Em Serviços de Gastroenterologia Pediátrica corresponde a 20,0 a 25,0% das consultas.

  38. Introdução (2)

  39. Conceitos • Constipação: Eliminação de fezes duras, na forma de cíbalos, seixos ou cilíndricas com rachaduras, dificuldade ou dor para evacuar, eliminação esporádica de fezes muito calibrosas que entopem o vaso sanitário ou freqüência de evacuações inferior a três por semana, exceto em crianças em aleitamento natural.

  40. Conceitos • Pseudoconstipação do lactente em aleitamento natural: ocorrência de evacuação de fezes macias em freqüência menor que 3 por semana • Constipação crônica: maior que 2 semanas • Escape fecal (soiling): perda involuntária de parcela do conteúdo fecal por portadores de constipação crônica, conseqüente a fezes impactadas no reto

  41. Conceitos • Encoprese: Ato completo da defecação, em sua plena seqüência fisiológica, porém em local e/ou momento inapropriado, em geral, secundária a distúrbios psicológicos • Incontinência fecal: Falta de controle do esfíncter decorrente de causas orgânicas

  42. Definição • Aguda: Durante ou após mudança do hábito alimentar, uso de drogas, redução da atividade física e na vigência de estado mórbido. • Crônica: Orgânica ou funcional.

  43. Causas Orgânicas • Causas neurogênicas: doença de Hirschsprung, pseudo-obstrução intestinal crônica, desordens do sistema nervoso central (SNC) como: meningomielocele, tumor, paralisia cerebral e hipotonia. • Causas anais: fissuras, ânus anteriorizado, estenose e atresia anal. • Causas endócrinas e metabólicas: hipotireoidismo, acidose renal, diabete insípido e hipercalcemia. • Uso de drogas: metilfenidato, fenitoína, imipramina, fenotiazida, antiácidos e medicamentos contendo codeína.

  44. Causas Funcionais São aquelas em que o fator etiológico é desconhecido. Segundo descrições da literatura, correspondem a 95% das constipações apresentadas pelas crianças.

  45. Etiologia • Etiologia: • Fatores hereditários ou constitucionais • Hábitos de vida • Desmame • Alergia ao leite de vaca • Baixo consumo de fibras vegetais • Sedentarismo • Negligência do reflexo da evacuação • Viagens e hospitalizações

  46. Etiologia • Ocorrência de episódios de evacuações dolorosas • Distúrbios emocionais • Distúrbios da motilidade intestinal • Obstrução da via de saída • Obstrução distal • Inércia colônica ou estase no cólon direito

  47. Apresentação • Apresentação Clínica: • Fezes ressecadas, desde cíbalos até muito volumosas • Intervalo variável • Lactentes: durante o desmame, eliminação de fezes secas, não muito volumosas e acompanhada de dor • Crianças menores: evacuações acompanhadas de desconforto, gritos e manobras para reter as fezes

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