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OCCLUSIONS

OCCLUSIONS. C’est un état caractérisé par l’arrêt plus ou moins complet du transit intestinal , apparaissant brutalement ou progressivement, et aboutissant en règle à la mort, en l’absence de thérapeutique rapide et efficace Grande fréquence parmi les diagnostics urgents de l’abdomen.

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OCCLUSIONS

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Presentation Transcript

  1. OCCLUSIONS

  2. C’est un état caractérisé par l’arrêt plus ou moins completdu transit intestinal, apparaissant brutalement ou progressivement, et aboutissant en règle à la mort, en l’absence de thérapeutique rapide et efficace Grande fréquence parmi les diagnostics urgents de l’abdomen

  3. PHYSIOPATHOLOGIEocclusions par obstruction occlusions par strangulation

  4. Au niveau du grêle, les sécrétions physiologiques (gastrique et bilio-pancréatique) sont abondantes et les échanges avec la circulation sont importants • A l’opposé le colonla réabsorption est pratiquement terminée • Les répercutions sur l’organisme du phénomène occlusif sont d’autan plus précoces et importantes que l’obstacle est plus haut situé sur le tube digestif

  5. L’ OCCLUSION ENTRAINE: • Distension par accumulation de liquide et de gaz: - augmentation de la pression intra-luminale - création d’un 3ème secteur avec troubles hydro-électrolytiques (- Na, cl, K) et hypovolémie • Pullulation microbienne avec translocation bactérienne (sanguine et intra-péritonéale) pouvant aller jusqu’au choc toxi-infectieux • Blocage vasculaire en cas de strangulation • Altération des plexus nerveux = atonie intestinale

  6. Occlusion par obstruction: - début progressif - distension progressive par accumulation de liquides - altération des plexus nerveux de la paroi - pullulation microbienne • Occlusion par strangulation: - début brutal - blocage vasculaire au pied de l’anse - distension intestinale précoce - pullulation microbienne

  7. Les complications générales sont: - le choc hypovolémique et plus tard - le choc toxi-infectieux - l’hémorragie digestive (ulcère de stress ou Mallory-Weiss) • Les complications locales sont: - la nécrose - la perforation (au pied de l’anse ou diastatique au niveau du coecum)

  8. CLINIQUE

  9. C’est une occlusion intestinale aigue…le « carré de tradition »:douleurvomissementsarrêt du transitmétéorisme

  10. LA DOULEUR ABDOMINALE • Elle est constante: continue ou intermittente à type de coliques abdominales • Début brutal ou progressif • Son siège initial doit être recherché • D’intensité variable, allant de l’état de mal suraigu, atroce (perforation) à une simple gêne • Son évolution est spasmodique, aboutissant à un endolorissement diffus, par distension intestinale majeure

  11. LES VOMISSEMENTS C’est un signe précoce, dont il faut faire préciser: • L’évolution: les vomissements sont d’abord alimentaires, puis bilieux enfin fécaloïdes • Ils sont parfois remplacés par l’état de malnauséeux qui a une grande valeur dans les occlusions basses

  12. L’ ARRET DU TRANSIT • L’arrêt des matières et des gaz en est la manifestation objective • L’arrêt des gaz aura souvent précédé l’arrêt des matières • L’arrêt des matières est parfois masqué par la vidange du bout intestinal sous-jacent (occlusion haute)

  13. LE METEORISME • Inspection: il faut noter son siège - central et localisé ou - diffus (en cadre), avec ondulations péristaltiques(visibles chez le sujet maigre et déclenchées par une chiquenaude) • Palpation: - abdomen distendu, souple, élastique - pas de contracture (+++), mais une douleur avecdéfense localisée qui signe la souffrance intestinale • Percussion: - le tympanisme (+++): accumulation des gaz en amont de l’obstacle • Auscultation: - doit rechercher des bruits hydro-aériques

  14. Mais l’examen ne retrouve pas toujours de ballonnement évident car: • Il existe des occlusions hautes à ventre plat • Il existe des météorismes diffus et discrets • Et parfois une contracture dans les cas très évolués (perforation)

  15. devant ce tableau clinique… • L’interrogatoire: portera sur les ATCD et le transit habituel • L’examen doit rechercher: (+++) - une cicatrice de laparotomie et - inspecter les orifices herniaires • Le TR et TV: - vérifie l’absence de matières dans l’ampoule rectale - peut parfois déceler un fécalome ou une tumeur • L’examen se termine par: - le retentissement du syndrome occlusif, son degré de déshydratation

  16. Le degré de déshydratation: • Compartiment vasculaire: - pouls, TA, diurèse • Compartiment interstitiel: - pli cutanée • Compartiment intra-cellulaire: - soif, langue saburrale, fièvre

  17. LA RADIOLOGIE

  18. Le diagnostic se fait sur la lecture des clichés de l’abdomen sans préparation • Systématique: - face debout, couché, centré sur les coupoles - si la position debout est impossible: couché de profil et décubitus latéral de face • Résultats: - l’image caractéristique est faitede bulles gazeuses, avecun niveau hydro-aérique horizontal, multiples et séparées • L’analyse des clichés permet de savoir si l’obstacle porte sur le grêle ou le colon

  19. ASP debout de face, montre la présence de niveaux hydro-aériques: - grêle: centraux, plus larges que hauts, absence de gaz dans le colon - colon: périphériques, plus hauts que larges • ASP de face couché, permet de préciser au mieux quel est l’intestin distendu: - grêle: plissement pariétal circonférentiel fin - colon: haustrations plus ou moins espacées, non circonférentielles, avec entre deux haustrations, des images de bosselures à concavité interne

  20. Occlusion du grêle: niveaux hydroaériques centraux, absence d’air dans le rectum

  21. Occlusion du grêle: niveaux hydroaériques centraux, plus larges que hauts

  22. Occlusion colique Niveaux hydroaériques périphériques, plus hauts que larges

  23. Obstruction colique gauche

  24. Par ailleurs, on peut distinguer: les occlusions par strangulationdes occlusions par obstructionpouvant siégersur le grêle ou sur le colon

  25. Occlusion par strangulation: - début brutal - douleur intense, spasmodique au début - choc précoce - météorisme asymétrique silencieux, immobile +++ - URGENCE ABSOLUE (risque de nécrose intestinale) • Occlusion par obstruction: - début progressif - douleur modérée - vomissements tardifs - météorisme diffus, avec bruits hydro-aériques - choc très rare - URGENCE

  26. Occlusion haute: - vomissements précoces - arrêt du transit tardif • Occlusion basse: - vomissements tardifs - arrêt du transit précoce

  27. CONDUITE A TENIR

  28. Hospitalisation en milieu chirurgical • Arrêt de l’alimentation orale et bilan biologique • Sonde gastrique et sonde vésicale • Rééquilibration hydro-électrolytique et traitement du choc éventuel • Le traitement étiologique chirurgical ne sera envisagé qu’après amélioration de l’état général

  29. Critères de gravité imposant un geste chirurgical en urgence : • ETAT DE CHOC • DEFENSE OU CONTRACTURE (localisée ou généralisée) • FIEVRE

  30. ETIOLOGIES

  31. Occlusions du grêle: 1. Strangulation: - occlusion sur bride ou volvulus - étranglement herniaire et éventration étranglée - invagination intestinale aigue 2. Obstruction: - iléus biliaire - tumeurs du grêle Occlusions du colon: 1. Strangulation: - volvulus du sigmoïde 2. Obstruction: - cancer colique - sigmoïdite

  32. L’ OCCLUSION SUR BRIDE

  33. C’est une occlusion par strangulation • Il peut s’agir d’une incarcération du grêle dans une bride post-opératoire ou d’un volvulus plus ou moins complet du grêle autour de son axe mésentérique • météorisme +/- important IMMOBILE +++ et silencieux à l’auscultation • Si l’occlusion est très haute (1ère anse) est réalisé le tableau d’occlusion haute à ventre plat (vomissements très importants) • Intervention: section de brides +/- résection de grêle

  34. LES HERNIES ET EVENTRATIONS ETRANGLEES

  35. Grande fréquence justifie l’examen systématique des orifices herniaires devant toute occlusion intestinale aigue (+++) • Il peut s’agir d’une hernie inguinale ou crurale, plus rarement ombilicale • Le diagnostic est porté devant une tuméfaction: - douloureuse, avec un maximum au collet - non impulsive à la toux - irréductible • L’examen retrouve un météorisme et douleur diffus, s • L’ASP: niveaux hydro-aériques sur le grêle • Intervention chirurgicale en urgence

  36. L’ INVAGINATION INTESTINALE AIGUE

  37. C’est la pénétration d’un segment intestinal dans le segment situé en aval (intussuseption) • Peut survenir à tout âge: - (+++) chez le nourrisson et l’enfant, l’occlusion est spontanée : le lavement baryté est souvent désinvaginant +++ - chez l’adulte, elle est provoquée (tumeur, diverticule de Meckel): résection chirurgicale souvent nécessaire • 3 formes anatomiques: - invagination iléo-colique (+++) - invagination iléo-iléale - invagination colo-colique • Urgence médico-chirurgicale

  38. Invagination intestinale aigue sur tumeur

  39. Invagination

  40. Invagination

  41. L’ ILEUS BILIAIRE

  42. C’est la migration d’un volumineux calcul venu des voies biliaires, au travers d’une fistule bilio-digestive, dans le grêle, où il se bloque. • Cause rare d’occlusion, par obstruction, survenant volontiers chez le sujet âgé, le tableau clinique associe: 1. Un long passé de cholécystite: 2. un épisode de fistulisation récent: - avec méléna (10 jours) 3. des signes d’occlusion haute: - évoluant par paroxysmes, contemporains des épisodes de blocage du calcul - se termine au niveau de l’iléon terminal

  43. Iléus biliaire: la fistule biliaire est visible, en haut, l’occlusion sur calcul, en bas Associe: .Occlusion du grêle .Aérobilie .Lithiase enclavée

  44. aérobilie Iléus biliaire

  45. NE PAS OUBLIER… • Les tumeurs du grêle • Le bézoard

  46. LES TUMEURS DU GRELE: - la clinique est dominée par le syndrome de Koenig: . Douleur localisée, survenant par crises . Augmentant rapidement d’intensité . Disparaissant avec des bruits hydro-aériques . Répétés et de fréquence croissante • LE BEZOARD: - l’occlusion est due à l’accumulation de fibresvégétales, ce que l’on rencontre volontiers après gastrectomie

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