Traitement endoluminal des sténoses ou occlusions des artères digestives

1. Traitement endoluminal des sténoses ou occlusions des artères digestives Frédéric GIGOU */** Bruno TREMBLAY * Sepideh ANGHA */*** CH Meaux * Fondation Hopital St Joseph ** La Pitié Salpêtrière ***

2. REVASCULARISATION DES ARTERES DIGESTIVESCONTEXTE • Indications assez rares • Contexte clinique très varié • Pronostic vital engagé • Alternative CHIR vs ATL

3. Fréquence:audits annuels St Joseph DC=1*1994:3 indic electives (1 IA grele) DC=0 *1995:3 occl. Mutiple, 1 avec ATA DC=1 *1996:1 pont Ao thor hépatique *1997:pas de data DC=0*1998:2 doubles pont TC-MS DC=1*1999:1 pont Ao-TC,1 retro ilio-MS,1 bifurqué TC-MS,1 redux ilio-MS

4. Historique • 1964: 1ere angioplastie par Dotter • 1980: 1ere publication par Furrer et al. d’ATL de l’artere Mésentérique sup • Fin 80’:1ere série >10 patients • 1992: Stent de Palmaz dans l’AMS • Comparaison et émulation Endo vs Chir

5. CONTEXTE CLINIQUE ET ETIOLOGIQUE • Clinique (excluant chir. AMI au cours chir aorto-iliaque et TT des a digestives au cours des int. pour AAA ou ATA) • *lésions isolées asympto des a. digestives • *occlusions et sténoses asympto Tt au cours d’une chir. Aortique • *ischémie intestinale chronique (IIC) • *ischémie intestinale aigüe (IIA) , nécrose intestinale et péritonite • Etiologique: • *embolie • *sténose athéromateuse • *anévrysme aortique associé à des lésions des a. digestives • *dissections aortques • *Takayashu • *anévrysme isolé d’une artère digestive • *dissection isolée (AMS)

6. Clinique I • Homme de 66 ans • FdR: • Diabète type2 depuis 1986, ID depuis 1999 • HTA • Tabac 25 PxA sevré • ATCD -pontage F-pop 2005 -14 Jan 2010:TE carotide droite:suites simples

7. Clinique II • Fev 2010: déséquilibre du diabète -Hospi diabéto, introduction de la Metformine; mauvaise tolérance avec douleurs abdo, arret, persistance douleurs abdo, amaigrissement de 15 kg • CS Dr Angha 09/03/2010: angor mésentérique? • Réhospi diabéto du 10 au 16/03/2010 -fibroscopie oeso gastro duodénale normale • Scan et Staff vasculaire le 15/03: décision de pontage Aorto mésentérique sup pour le 18/03

8. Scanner du 15/03/2010

9. Clinique III • Le 17/03 dans le service: choc contrôlé par Noradrénaline • Nouveau scan: pneumopéritoine=complication ischémique aigüe=intervention d’urgence,pronostic très sombre

10. Intervention en urgence le 17/03/2010 • Explo A Mes Sup : non thrombosée, pas de pouls • Possibilté technique de réimplantation directe dans l’aorte sous rénale ( pas de prothèse, milieu septique++) • Ischémie globale grêle et colon, plusieurs zones perforées =>Pas de tentative de revascularisation, DC sur table dès la fermeture (arrêt noradrénaline)

11. Discussion • Responsabilité de la Metformine? • Mauvaise évaluation de l’importance des lésions digestives au scanner du 15/03 • Quand était-il encore temps de le revasculariser? • Pas de revascularisation digestive au stade chronique = DC Scan contrôle PFP 2005

12. Mr Z…, 77 ans ATCD: ACFA, HTA, IDM 95, SAS Traitement: Simtrom, Spironolactone, Aprovel, Omix LP Adressé aux urgences par SOS Médecin pour syndrome occlusif le 22/03/10

13. BILAN INITIAL Abdomen distendu ++, arret des matières et des gaz, apyretique, pas de défense Bio: GB 13780 /mm3, Hb 13.7 g/dl, INR 4.6, Créat 78 µmol/l TDM: occlusion colique sur probable lésion tumorale sigmoidienne

14. Scan initial

15. AMS

16. CONDUITE INITIALE Biopsies: Adénocarcinome de type lieberkhunien bien différencié Intervention le 25/03/10: colectomie subtotale + iléostomie terminale pour perforation diastatique du caecum Pose endoprothèse colique métallique non couverte de 11 cm Life, le 23/03/10 → reprise transit

17. Suites opératoires difficiles Iléostomie productive mais d’aspect ischémique TDM 29/04: sténose très serrée de l’AMS, TC avec plaque, AMI perméable, pas de souffrance intestinale

18. TC AMI

19. ARTERIOGRAPHIE 01/04/10 Ponction fémorale droit Aorte infiltrée TC avec sténose ostiale, bénéficiant d’une ATL + stent de type Herculink 7.15 Occlusion complète de l’AMS à son origine avec reprise médiocre Perméabilité de l’AMI avec une occlusion de l’arcade de Riolan

20. Décision d’angioplastie de l’AMS devant la chirurgie abdominale récente et le risque chirurgical.

21. AMS AMI

22. Aggravation clinique avec sepsis sévère Laparotomie exploratrice avec resection totale du grele le 05/04/10 Décès du patient le 06/04/10

23. 1ere conclusion • La mortalité de la prise en charge au stade d’ischémie aigue du grele reste de pronostic catastrophique

24. Attitude thérapeutique lésions asymptomatiques • Série de 32 revasc chir de l ’AMS publiée par J.M. Cormier en 1991 • contexte asymptomatique • indic élective ou au cours chir aorto-iliaque • mortalité post op 6% • perméabilité 5ans 94%, 10ans 78% • Non disponibilité de séries récentes comparant Tt endo et chir en contexte asymptomatique

25. Dépistage des lésions occlusives asymptomatiques

26. Dépistage echo-doppler Sténose ostiale du tronc coeliaque Occlusion proximale de l’AMS

27. Dépistage au scanner

28. Aortographie globale de profil • Sténose Tronc coeliaque • Oblitération AMS et AMI

29. Revascularisations digestives:Place de l’angioplastie transluminale • A. Mésentérique Supérieure -- possibilité de dilatation ou de recanalisation -- voie rétrograde ou humérale ( per-op..) -- Stent ou non • Tronc coeliaque -- atl plus que stent -- Inefficacité si stenose par ligament arqué • A. Mésentérique inférieure --rares indications;ischémie colique G si dissection  Discussion en fonction du tableau

30. ATL : VOIE RETROGRADE ET ANTEROGRADE

31. Stent tronc coeliaque

32. ANGIOPLASTIE AMS SUR STENOSE BI TRONCULAIRE

33. Revascularisations digestives:Chir vs ATLKasijaran,Ouriel (Cleveland) JVS 2001 Vaisseaux traités Chir n=85 ATL n=28 AMS 1 (1%) 23 (82%) TC 39 (46%) 1 (4%) AMI 1 (1%) TC,AMS 29 (34%) 3  (11%) AMS,AMI 11 (13%) 1 (4%) TC,AMS,AMI 3 (4%)

34. Chir vs DilatKasirajan 2001 • Complications Chir n=85 Dilat n=28 cardiaque 12(14%) 1(4%) pulmonaire 14(16%) 1(4%) nécrose grêle 2(2%) 2 (7%) ileus 25(29%) 0 rénale 7(8%) 0 DC 7(8%) 3(11%)

35. Chir vs DilatKasirajan 2001 • Follow-up: Chir:-> 13 ans (moy=5) ATL-> 5ans (moy=2) • Survie :pas de différence • Perméabilité: pas de différence • Indemnité de symptomes douloureux: récurrence de symptômes + grde ds ATL (p=0.001)

36. Chir vs Endo pour ischemie digestive chronique • Oderich…Glovickzi,JVS,2006 chir: 146 pat,265 vaisseaux revasc endo: 83 patients, 105 vaisseaux (plus agés, plus de FdR) Résultats: Mortalité: idem 2,4% Chir: 36% compl vs 18% Endo Asympto dig long terme: chir 96% vs 92% Endo (NS)

37. SUITES • Post chirurgicales *chir majeure,clampage supra-coeliaque,ischémie viscérale *syndrome général et digestif post- revascularisation++ • Post ATL *absence d’évaluation intestinale pré et post procédure *dg et conséquences d’une resténose ou occlusion post procédure?

38. REVASCULARISATIONS DIGESTIVES ITERATIVES • St Joseph 1979-1999 67 revasc TC et/ou MS 31 chir préventives4 réinterventions (délai moy. 108 mois, 1 DC (3 mois) 36 chir pour IIC  13 réinterventions (uni ou multi) dont 8 pontages rétrogrades délai moy. 32mois, 4 DC post op d’une des réinterv, un seul avec pont perméable Conclusion: gravité des revasc. pour IIC initiale, intérêt du pontage rétrograde dans les reprises, rentabilité des réinterventions

39. ATL vs CHIR ATL CHIR Légèreté Revasc multiples Pas de clampage Ao Long term patency Pas de T du Transit Contrôle de l ’intestin Ne vérifie pas intestin Chir majeure Embolies cholest. Clampage supracoel. Résultats moins durables Syndrome revasc.