ACİL BİLİYER PERKÜTAN GİRİŞİMLER

1. ACİL BİLİYER PERKÜTAN GİRİŞİMLER Dr. Mehmet İnal Çukurova Üniv. Tıp Fak. Radyoloji Anabilim Dalı

2. Biliyer Segmental Anatomi

3. PERİHİLER DUKTAL ANATOMİ Standart (%60)

4. İntrahepatik Biliyer Anatomik Varyasyonlar

5. Sistik kanal bağlanım varyasyonları Sağ lateral (%50) Posterior spiral Düşük Lateral Proksimal Düşük medial Anterior spiral Turner MA, Fulcher AS. The cystic duct: normal anatomy and disease processes. RadioGraphics 2001; 21: 3-22

6. Sağ lateral bağlanım (%50) Sistik kanal

7. Sistik kanal Medial bağlanım

8. Uzun paralel seyir Sistik kanal koledok

9. Düşük sistik bağlanım SK ve Koledok taşları

10. Sistik kanal Sistik kanal Sistik kanal DÜŞÜK SİSTİK BAĞLANIM Sistik kanal Sistik kanal Sistik kanal

11. DÜŞÜK SİSTİK BAĞLANIM

12. DÜŞÜK SİSTİK BAĞLANIM

13. BİLİYER ACİL Safra sisteminde benign veya malign etyolojiye bağlı OBSTRÜKSİYON veya KAÇAK olması ACİL GİRİŞİM GEREKTİRİR.

14. BİLİYER ACİLLER • Biliyer Obstrüksiyon • Taş (en sık) • Tümör • Striktür • İatrojenik • Biliyer Kaçak • İatrojenik (en sık) • Perforasyon • Travma

15. Biliyer Obstrüksiyon • Taş Sistik kanal (Akut Kolesistit) Koledok kanalı (Akut kolanjit/Kolanjitik abse) İHSK • Tümör Kolanjiokarsinom SK karsinomu Pankreas başı karsinomu Ampüller karsinom Dıştan bası veya lokal invazyon (Lenfoma, HCC, Met.) • Benign striktür Taş Postop • İatrojenik Ligasyon Termal/İskemik injuri

16. Biliyer Kaçak • İatrojenik yaralanma • Direkt kesi • İskemiye bağlı • Enfektif/İnflamatuar Perforasyon • Akut Kolesistit • SK Ampiyemi • Travma • Kesici-delici alet • Ateşli silah

17. Taş Klatskin tm Pankreas Ca Biliyer Aciller-KolanjiografiÖrnekleri Striktür HJ Anastz. darlığı Klx Güdük kaçağı

18. BİLİYER ACİLLERDE PERKÜTAN GİRİŞİMLER • Perkütan Kolesistostomi (PK) • Perkütan Biliyer Drenaj (PBD) • Eksternal (PBD-E) • İnternal-Eksternal (PBD-İE) • Perkütan Koleksiyon Drenajı (PKD)

19. BİLİYER ACİLLERDE PERKÜTAN GİRİŞİMLER • Akut kolesistit (taşlı/taşsız) PK • Akut kolanjit/Kolanjitik abse PBD • Biliyer sistem yaralanmaları • Kaçak + Obstrüksiyon PBD • Saf Kaçak PKD

20. BİLİYER ACİLLERDE PERKÜTAN GİRİŞİMLER • Akut kolesistit (taşlı/taşsız) PK • Akut kolanjit/Kolanjitik abse PBD • Biliyer sistem yaralanmaları • Kaçak + Obstrüksiyon PBD • Saf Kaçak PKD

21. AKUT KOLESİSTİT • Sistik kanalda taşa (%95) bağlı obstrüksiyon • SK’de inflamasyon ve distansiyon • SK’de iskemi, nekroz, perforasyon • Mirizzi Sendromu • EHSK’larında kompresyon (Tip I) • EHSK’larında obstrüksiyon (Tip II) • EHSK’larına fistülizasyon (Kolesisto-koledokal fistül)

22. PK-Tanım SK içine drenaj kateteri konması

23. PK-İndikasyonlar • Akut Kolesistit’de dekompresyon amacıyla • Medikal tdv’ye yanıt yoksa • Cerrahi/Anestezi riskli ise (cerrahi mort. %23-59) • Multisistem problem (Yoğun bakım hastası) • Taş ekstraksiyonu/fragmantasyonu/dissolüsyonu • Koledok tıkanıklığında dekompresyon (PBD>PK) • Diagnostik kolanjiografi (PBD>PK)

24. PK-Kontrindikasyonlar • Koagülasyon bozukluğu (rölatif) • Güvenli giriş rotası olmaması • Barsaklarla çevrili SK • KC’de vasküler lezyon varlığı (hemanjiom vs) • Atipik lokalizasyonlu (retrohepatik) SK

25. PK-Teknik • Görüntüleme kılavuzluğunda • US + Fluoroskopi eşliğinde (ideal) • Tek başına US (hasta yatağında) • Giriş rotası • Transhepatik • Transperitoneal

26. Transhepatik Rota

27. Transperitoneal Rota

28. TRANSHEPATİK Safra kaçağı nadir SK fikse, giriş kolay Kateter çıkma ihtimali düşük İntrahepatik injuri riski var Fundusa giriş zor (non-fikse) TRANSPERİTONEAL Kaçak riski yüksek SK mobil, giriş zor Kateter çıkma ihtimali yüksek İntrahepatik injuri riski yok SK’nin istenilen kısmına giriş mümkün PK-Giriş Rotaları

29. PK-Ponksiyon Teknikleri • GW-exchange tekniği (en ideal) *22 Ga iğne ile giriş + 0.018” GW geçişi + 0.038” GW ile değişim • Trokar tekniği *Kateter + sertleştirici kanül + delici mandren içiçe, tek parça olarak direkt ponksiyon • Direkt iğne ponksiyonu *18 Ga iğne ile giriş + back-up GW üzerinden kateter yerleştirme

30. PK-Teknik • SK’ne ilk girişte iğne “kısa ve hızlı” itilmeli • Ponksiyon sonrası SK içinde olduğu teyid edilmeli • 8-10 Fr çapta kateter • Transperitoneal rotada kateter “kancalama” • İlk 24-48 saatte minimal kontrast enjeksiyonu veya re-aspirasyon

31. PK-İzlem • 24-48 saat sonra transkateter kolanjiografi • Taş yok ve sistik kanal açıksa kateter çıkartılır (Çıkartmadan önce yıkama ve re-aspirasyon) • Taş varsa elektif klx’e kadar (8-10 gün) kateter kalmalıdır • Kateter kapama testi • Kateter çıkartılırken “tractogram” (peritona safra kaçağı?)

32. PK-Komplikasyonlar • Major (%5) • Sepsis • Safra kaçağı (kateter çevresinden sızma) • Minor • Safra peritoniti • Giriş rotasında vasküler, biliyer veya barsak yaralanmaları

33. PK Teknik Problemler

34. Akut Taşlı Kolesistit

38. 1 gün sonra Transkateter Kolanjiografi

39. Transkateter Kolanjiografi sonrası Re-aspirasyon önemli!!!

40. İntrakoledokal pıhtı/ascaris’e bağlı biliyer obstrüksiyon-PK

41. Ponksiyon PK ve Aspirasyon Kolanjiografi Akut Taşlı Kolesistit-PK 24 st sonra

42. *AHD Ligasyonu *Hepatosistik kanal Varyasyonu (oklar)

43. Hepatosistik kanaldan SK kateterizasyonu

44. 1 gün sonra Transkateter kolanjiografi

45. BİLİYER ACİLLERDE PERKÜTAN GİRİŞİMLER • Akut kolesistit (taşlı/taşsız) PK • Akut kolanjit/Kolanjitik abse PBD • Biliyer sistem yaralanmaları • Kaçak + Obstrüksiyon PBD • Saf Kaçak PKD

46. AKUT KOLANJİT-Klinik • Safra sistemini obstrükte eden her etyoloji akut kolanjite neden olabilir. • Taş>Tm • Erken dönem: “Sarılık olmaksızın ateş” • Daha geç dönem: “Charcot triadı” (Ateş + Sarılık + Sağ üst kadran ağrısı) • İleri olgularda: “Pentad” (Charcot + Şok + Bilinç bozukluğu)

47. Akut Kolanjit-Fizyopatoloji • Safra sisteminde “bakteri varlığı + basınç artışı” • Endotoksin ve bakteriler kana geçer • Kolanjite bağlı “sepsis” oluşur • Safra sisteminde belirgin genişleme olması şart değil! • Sepsis insidansı Taş>Tm

48. Akut Kolanjit-Tdv • Antbt ve genel destek • Koledok taşı (endoskopik>perkütan girişim) • Hiler obstrüksiyon (perkütan>endoskopik girişim) • Perkütan Biliyer Drenaj (PBD) (PBD-İE >> PBD-E)

49. PBD-Giriş Rotaları

50. PBD-Teknik