Neuropsychologische behandelingen

1. Neuropsychologische behandelingen Rudolf Ponds Klinisch neuropsycholoog BIG Mondriaan zorggroep (GGZ) Locatie Maastricht Zorglijn Neuropsychiatrie Academisch Ziekenhuis Maastricht RVE Psychiatrie en Psychologie Zorglijn Hersen- en Cognitieve Stoornissen Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds

2. Neuropsychologische behandelingen Gevolgen hersenletsel: Cognitieve stoornissen(veel aandacht voor): • aandacht, geheugen, taal, executieve functies …. Niet-cognitieve stoornissen/symptomen: (‘weinig’ aandacht, zeer indringende problematiek): • neuropsychiatrische symptomen: wanen, betrekkingsideeen, achterdocht, hallucinaties, ‘verwardheid’, zwerfgedrag, agitatie/motore onrust, ontremd gedrag, agressiviteit, negativisme, initiatiefloosheid, dwangmatigheid, persevereren, angst- en stemmingsstoornis, …. • persoonlijkheidsveranderingen Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds

3. Neuropsychologische behandelingen Stuss 2007 Dorsolateraal – handelen/planning afleidbaar, rigide, geen correctie, …. Orbito-frontaal – gedragscontrole Impulsief, ongepast, sociopathie, … Ventro-mediaal – ‘energie’ Motivatie, doelgericht, …… Frontale pool – metacognitie Sociale cognitie, bewustzijn, …. Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds

4. Neuropsychologische behandelingen Wat worden de ontwikkelingen, inzake neuropsychologische behandelingen? nu: • vooral trainingen gericht op cognitie (geheugen, aandacht, taal) • conceptueel relatief eenvoudig (bv geheugentechnieken) • praktijk weerbarstig: kleine effecten, matige generalisatie • toch snelle groei te verwachten, maar ook ‘overdracht’ naar vaktherapeuten toekomst: • ontwikkeling naar ‘complexe cognities (goal management trainingen, metacognitie, sociale cognitie, theory of mind, goal management • mogelijk ‘terugkeer’ (herevaluatie) restoratieve benaderingen voor basale cognitieve vaardigheden/functies in vroege fase na letsel • vooral gedrag en emoties, systeem en relatie – de ‘klinisch psycholoog voor patienten met hersenletsel’ • Verbreding patientengroep: ‘klassieke NAH’, ontwikkelingsstoornissen, psychiatrie Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds

5. Agressie na hersenletsel • Beleving agressie door derden is sterk normatief • – invloed niet onderschatten, vaak gekoppeld aan oorzaak (bv drugs, alcohol) • Grote verschillen in tolerantie partners, verzorgers, ‘maatschappij’ • - echtgenote komt dagelijks op bezoek om zich ‘te laten’ uitschelden • - gooien met borden: • Verpleegster 1 belt het crisisteam • Verpleegster 2 ‘praat’ patient tot rust • - de tierende ‘Korsakov-zwerver’ is een probleem • in ‘Meppel’, maar niet in Amsterdam • Hulpverleners: restricties vrijheid Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds

6. Agressie na hersenletsel • Behandelstrategieën (Sohlberg & Mateer, 2001) • Omgevingsbeïnvloeding • Communicatie / verwachtingen verzorgers • Gedragsmodificatie • (metacognitieve) zelf-regulatietechnieken • ‘de stop-denk-doe’ methoden, besef en inzicht nodig, kunnen signalen • … en medicatie dan? • antipsychotica, anti-epileptica, anti-depressiva ???? • wel evidentie voor betablokkers!!! Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds

7. Agressie na hersenletsel • Omgevingsbeinvloeding • Inrichting: • (1) prikkelgepaste omgeving (maximaliseren gewenst gedrag, minimaliseren ongewenst gedrag) • (2) adaptieve omgeving: ruimte, licht, geluid, …… • (3) sturende omgeving • Programma: • (1) ‘orde, rust en regelmaat’ • (2) afwisseling in- en ontspanning • Bejegening: • familie/verzorgenden: kunde volgt op kennis • (hoe ziet, hoort, denkt, voelt …. een beschadigd brein) • directief handelen (vrijheid laten, respect, overnemen) • (3) consequent handelen (maar met ‘marge’) Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds

8. Agressie na hersenletsel • Communicatie verzorgers (zo simpel en zo moeilijk!) • Negeer ongewenst gedrag geheel (niet af en toe!) – quick and dirty • Aandacht van patiënt verleggen (ga zingen, vertel een grap, wees iemand voor, ………………) • Geef keuzes (niet altijd succesvol, alleen bij patiënten die zich gecontroleerd voelen) • Deel taken op in kleine te behalen deeltaken • Trek je tijdig terug en probeer het later • (eventueel via een derde) • Spreek rustig en neutraal (voorkom hoge EE) • Kijk naar triggers / let op toename stress • Vermijd conflicten en machtsstrijd Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds

9. Agressie na hersenletsel • Gedragsmodificatie • Operant leren: (1) reinforcementprocedures (bij minder ernstig cognitief gestoorde patienten – enig leervermogen aanwezig) • (2) antecedente controleprocedures - vroeg ingrijpen in causaliteitsketen (bij ernstig cognitief beschadigde patienten Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds

10. Agressie na hersenletsel • Hegel & Ferguson, 2000 • 28-jarige man, ernstig trauma op 18-jarige leeftijd, spastische ledematen, rolstoel, taalproblemen (expressie en receptief) – verpleeghuisvoorziening • grijpen naar voorbijgangers, schoppen naar voorbijgangers of objecten, schreeuwen en schelden • vanwege agressie geen therapieën of activiteiten meer, hing vooral rond de verpleegsterspost • Rationale: • 1. Probleemgedrag wordt positief bekrachtigd met aandacht omgeving • 2. Probleemgedrag wordt negatief bekrachtigd door beëindiging verveling Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds

11. Agressie na hersenletsel • Opzet: • Vaststellen met patiënt van reinforcers (kopje yoghurt, 5 minuten radio luisteren, 5 minuten kaarten met verpleging, 5 minuten met verpleging buiten de afdeling) • Klok/timer bij verpleegsterspost, bel op rolstoel voor patiënt om aandacht te vragen • Timer werd op bepaalde tijd gezet (bv. 30 minuten) • - indien geen agressie binnen gestelde tijdsperiode – reinforcer en complimenten • indien wel agressie: korte reprimande (geen discussie of gesprek), reset van de timer • Reinforcement periode werd verlengd (om ook te kunnen stoppen) • Multiple setting om effectiviteit methode te demonstreren (dag, later intro in de avond) Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds

12. Agressie na hersenletsel Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds

13. Agressie na hersenletsel • Gedragsmodificatie is in de praktijk lastig uit te voeren: • Wisselende staf • Begrijpen van de rationale door verpleging • Consequent handelen (met marge – geen strafexercitie) • Voldoende lange periode (niet verslappen als het goed gaat) • Goede registratie • Doen we andere patiënten geen tekort / • de ‘lastpak’ wordt beloond.. • Haalbaarheid bij magere bezetting • Verzorgende op alle niveaus moeten meedoen (inclusief ‘poetshulp’) • ……………………………… • ABC methodiek is ‘gebruikersvriendelijke’ variant (verpleging is ‘eigenaar’) Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds

14. Apathie na hersenletsel • Apathie is een relatief nieuw aandachtsgebied – vooral dementie-onderzoek • Gebrek aan motivatie • Verminderd doelgericht gedrag • Verminderde sociale betrokkenheid • Initiatiefverlies • Emotionele onverschilligheid Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds

15. Apathie na hersenletsel Is in de regel niet een groot ‘zorg-probleem……… Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds

16. Apathie na hersenletsel • Maar erkenning is wel van groot belang: • Veelvoorkomend bij verschillende ziektebeelden • Invloed op algemeen functioneren • Vermindering compliance behandelingen • Verslechtering prognose • Belasting familie, verzorgers • Chroniciteit Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds

17. Apathie na hersenletsel DEPRESSIE APATHIE • Afgenomen interesse • Traagheid • Uitgeput/moe • Gebrek aan inzicht • Vervlakte emoties • Onverschilligheid • Weinig sociaal betrokken • Geen motivatie/drive • Sombere stemming • Hopeloosheid • Schuld • Pessimisme • Zelfkritiek • Zelfmoordneigingen Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds

18. Apathie na hersenletsel • Oorzaken? • Neuropathologie: • atrofie specifieke structuren, neurochemische veranderingen • Psychologisch: • stress, wanhoop,aangeleerde hulpeloosheid, afweermechanisme, persoonlijkheid, aandachtsprobleem • Ziekteinzicht: minder bij apathie, meer bij depressie • invloed omgevingsfactoren, aanwezigheid sociale interacties, verminderd toekomstperspectief, life events, rolveranderingen • Overig: • invloed medicatie, invloed lichamelijke conditie Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds

19. Apathie na hersenletsel • Wel of niet behandelen? • Neen: • Stress bij patient (van alles moeten)? • Bijwerkingen geneesmiddelen? • (antidepressiva, dopaminerge middelen • zoals methylphenedaat, cholinesteraseremmers) • ………………… • Ja: • Kwaliteit leven (mantel)zorger • Voorkomen achteruitgang (fysiek/mentaal) • Verder verlies ADL en sociale contacten • Verminderen zorglast • ………………………… Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds

20. Apathie na hersenletsel • Nog weinig bekend over behandeling – wat globale regels • Hoe ervaart de patiënt zijn apathie – lijden? • Wat zijn mogelijke belemmeringen? • Pijn, angst, somberheid, ……. • Houdt de omgeving apathie mogelijk in stand? • Is er een prettig en prikkelend leefklimaat? • Wordt een actief leven bevorderd? (de kunst van niet-overvragen) • Is bekend wat de patiënt ook graag deed – hierop op aansluiten • Wordt een beroep gedaan op controle en verantwoordelijkheid? • Organische oorzaak primair (‘startmotor’ stuk) – extern aansturen / aanduwen is eerste aanpak Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds

21. ABC-methode bij Apathie en Agressie • Weinig ‘evidence-based’ gedragsmatige behandelingen • Idem ten aanzien van medicatie, ook niet verwacht op korte termijn • (in uiterste geval krijgen we wel iedereen ‘rustig’) • Probleem (vooral agressie) is er elke dag, 24 uur: instellingen en thuis • Geef verzorgers en familie handvatten: • Leg uit / psycho-educatie (nog steeds matig) • ABC methode: methode voor gedragsverandering voor • concreet en ‘overzichtelijk’ probleemgedrag • vanuit een gedragstherapeutisch kader Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds

22. ABC-methode bij Apathie en Agressie • Verzorgers, verpleging, therapeuten…familie • Leren omgaan met probleemgedrag (verward, depressief, geagiteerd gedrag) • Pijlers: 1. observatie (in plaats van interpretatie) • 2. communicatie (team) / verzorgers zijn eigenaar • 3. psychopathologie achtergrond probleemgedrag • 4. gedragstherapeutisch kader: eigen gedrag en omgeving vaak • oorzaak en bestendiger van probleemgedrag • 5. herkennen veroorzakers probleemgedrag en deze • wegnemen / vervangen • ABC: A = Actie: gedrag • B = Beweger: Begint vanWege • C = Consequenties • Geschreven voor verpleeghuiszorg (ouderen), nu ook omzetting naar ‘NAH’ Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds

23. ABC-methode bij Apathie en Agressie A Opstaan B De wekker C Koffie of ontbijt Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds

24. ABC-methode bij Apathie en Agressie Leren observeren in plaats van interpreteren met behulp van de groene kaart Gaat om beschrijven van concreet gedrag Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds

25. ABC-methode bij Apathie en Agressie Toepassen van ABC-veranderstappen met behulp van de groene kaart In praktijk nog niet zo gemakkelijk. Verzorging heeft vaak wel enige hulp nodig Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds

26. ABC-methode bij Apathie en Agressie • 3 stappen bij de observatie • Omschrijf de acties: • Patiënt X (CVA) scheldt op de verzorging en maakt slaande bewegingen • Transfermomenten waarbij de lift gebruikt wordt (van bed naar stoel) • Schreeuwen en dreigen met slaan neemt toe de laatste 3 weken • Probleem voor patiënt: hij blijft lang onrustig en boos na lift • Probleem voor personeel: kunnen gewenste zorg niet geven • Omschrijf de bewegers: • Op rustige momenten vertelt hij bang te zijn voor de lift (‘raar apparaat). • Kan dit in de ochtend moeilijk aangeven door afasie en ‘traag denken’ • Steeds wisselende verzorgsters: angst dat ze niet weten hoe ze de lift • moeten bedienen • Grijp telkens naar linkerknie tijdens transfer – pijn? • Zorg wordt snel uitgevoerd (‘routine voor verzorgers’) • Consequenties: • Verzorgers zijn bang voor patiënt, maken ‘meer haast’ • Patiënt wordt elke dag ‘bozer’ (anstiger?) Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds

27. ABC-methode bij Apathie en Agressie • 3 stappen bij voor verandering • Omschrijf de nieuwe acties: • Niet meer schelden / slaan op / naar verzorgers bij transfer tillift • Haalbaar doel, maar niet in 1 keer (ws. 2 weken) • Omschrijf de nieuwe bewegers: • Onderzoek mogelijke pijnlijke knie – evt pijnbestrijding • Overdag op rustig moment lift demonstreren en werking uitleggen, met logopedist bekijken of hij de uitleg ook begrijpt. • Eerste week extra rustige uitvoering transfer • Extra ‘vasthouden’ als hij in de lift zit, afbouwen over 2 weken (begin met 2 verzorgers) • Nieuwe Consequenties: • Afname pijn • Afname angst en daarmee boze reactie • Rustige en volledige zorg Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds