BRONHIOLITIS

1. BRONHIOLITIS SIMONA LESNJAK DERMOL dr.med. Mentorica: mag.MARINA PRAPROTNIK,dr.med.

2. UVOD • Bronhiolitis je akutna okužba spodnjih dihal, ki prizadene predvsem otroke mlajše od 2 let. AB je sezonska virusna bolezen s ↑TT, izcedkom iz nosu in suhim, dražečim kašljem, po nekaj dneh pa se okužba razširi v spodnja dihala (povečano dihalno delo, piski in/ali poki).

3. PATOFIZIOLOGIJA • virusna okužba malih dihalnih poti – bronhioli (nevtrofilno vnetje) • resp.epitelproducira↑mukusa, edem z peribronhiolarnim limfocitnim infiltratom • kombinacija mukusa, edema in propadlih celic povzroči zožanje dih.poti. • v ekspiratorni fazi pride do dinamičnega zožanjadih.poti→ ↓tok zraka → ujetje zraka • ↑dih.delo, ↑volumen ob koncu izdiha→hiperinflacija, ↓komplianca pljuč • resp. epitel se obnovi ponavadi v 3-4 dneh, toda cilije šele v 4-6 tednih • makrofagi imajo nalogo čiščenja sluzi

4. PATOFIZIOLOGIJA

5. PATOFIZIOLOGIJA

6. POVZROČITELJI • respiratorni sincicijski virus - RSV (40 - 80%) • rinovirusi • virus parainfluence 1,2,3 • virusi influence A, B • adenovirusi • koronavirusi • enterovirusi • metapnevmovirus • humani bocavirus • redko Mycoplasma pneumoniae

7. EPIDEMIOLOGIJA • pojavnost je največja v zimskih in spomladanskih mesecih (od novembra do aprila) • največ otrok zboli do 12 meseca starosti • največ jih potrebuje hospitalno zdravljenje v starosti 1 – 6 mesecev • 70% se jih okuži z RSV v prvem letu življenja • do 40% (10%) jih zboli z okužbo spodnjih dihal, od tega 1-2% potrebuje hospitalizacijo • okužba z RSV ne pušča trajne imunosti • pogoste so ponovne infekcije

8. EPIDEMIOLOGIJA • DEJAVNIKI TVEGANJA: • moški spol • starost do 6 mesecev • slabši socialno ekonomski pogoji • izpostavljenost tobačnemu dimu • obiskovanje vrtca • starejši sorojenci • atopija • življenje na visoki nadmorski višini

9. EPIDEMIOLOGIJA DEJAVNIKI TVEGANJA ZA HUJŠI POTEK • dojenčki mlajši od 3 mesecev • nedonošenčki • kronična pljučna bolezen (BPD) • prirojene srčne napake • živčno mišične bolezni • imunska pomanjkljivost

10. EPIDEMIOLOGIJA • SMRTNOST: • pri otrocih zdravljenih v bolnišnici 0,5–1% (?) • pri otrocih s pridruženimi dejavniki tveganja 3–5%

11. KLINIČNA SLIKA • DIAGNOZO VEČINOMA POSTAVIMO KLINIČNO! • ANAMNEZA (prve tri dni se bolezenski znaki lahko poslabšujejo) • Najprej znaki virusnega infekta zgornjih dihal: • rinoreja • kašelj • blago povišana tel.temperatura – subfebrilno stanje • znaki okužbe spodnjih dihal se pojavijo po nekaj dneh • Pri dojenčkih mlajših od 3 mesecev, se kot edini znak lahko pojavi APNEJA

12. KLINIČNA SLIKA KLINIČNI STATUS: Okužba zg. dihal in še: • tahipneja velikokrat > 50 – 60 vdihov / min (najpogostejši znak) • tahikardija • avskultatorno: • drobni inspiratorni poki • visokofrekvenčni ekspiratorni piski • znaki povečanega dihalnega dela: • uvlačenje interkostalnih prostorov, trebušne mišice • uvlačenje juguluma • dihanje z nosnimi krili • aktiven in podaljšan izdih • cianoza • zaradi hiperinflacije - spuščena diafragma – tipna jetra in vranica

13. INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJO: • nezadosten vnos tekočin • pojavljanje dihalnih premorov • slabša odzivnost-utrujenost • frekvenca dihanja več kot 50/min • prisotnost znakov težje dihalne stiske • cianoza • nezanesljiva diagnoza • saturacija pod 92% na sobnem zraku • pri otrocih z dejavniki tveganja so merila nižja

14. POTEK • akutna bolezen običajno traja 3-7 dni • večina dojenčkov se pozdravi v 1-2 tednih • kašelj lahko traja daljši čas • po preboleli bolezni zasledimo epizode piskanja • opisana je povezava med RSV bronhiolitisom v 1.letu in pojavom astme v šolskem obdobju. • pri adenovirusnem bronhiolitisu se lahko razvije bronhiolitis obliterans.

15. DIFERENCIALNA DIAGNOZA • astma • prirojena srčna hiba (dekompenzacija) • apnoične atake • aspiracija tujka • cistična fibroza • žilni obroči • GER z aspiracijo • bakterijska pljučnica • virusna pljučnica • imunska pomanjkljivost

16. DIAGNOZA IN PREISKAVE • hemogram (ni rutinska preiskava), če je otrok dehidriran (sečnina, kreatinin, elektroliti) • pulzna oksimetrija • plinska analiza krvi (kapilarni vzorec) pri težjem poteku • RTG prsnih organov (pri sumu na zaplet- atelektaza, prenapihnjenost, pnevmotoraks, pnevmomediastinum) • virološko testiranje ??? • bakteriološko testiranje (pri utemeljenem sumu na superinfekcijo)

17. ZDRAVLJENJE VEČINA OTROK POTREBUJE LE PODPORNO ZDRAVLJENJE. • PHE (prehospitalna enota): -anamneza, status, ocena dihanja, stanje hidracije -kardiorespiratorni monitoring (pulz, RR, kapilarni povratek, SpO2, fr.dih., EKG monitor p.p.) - položaj (sede, polsede) -kisik (titriraj 02 ; vzdrževanje SpO2> 94%) -poskusna inhalacija bronhodilatatorja

18. ZDRAVLJENJE • PODPORNO ZDRAVLJENJE: -skrb za dobro prehodnost zgornjih dihal (nosu) -zdravljenje s kisikom (otroke odpustimo, če so 8-12 ur brez potrebe po kisiku) -dihalna podpora (ZVP, CPAP, invazivno mehansko predihavanje) -nadomeščanje tekočin

19. ZVP- zdravljenje z visokimi pretoki • dovajamo visok pretok ogrete in navlažene plinske mešanice preko dvoroge nosne kanile (pri dih. stiski in dih. premorih) • UČINEK ZVP: -izpiramo zrak iz nosno žrelnega prostora (odstranimo izdihani CO2) -zmanjšujemo upor toka zraka v dihalih (ogreta in navlažena plinska mešanica ima boljšo prevodnost-boljša podajnost pljuč) -vzpostavimo pozitiven tlak ob koncu izdiha (boljše ventilacijsko-perfuzijsko neujemanje) -zmanjša občutek dušenja

20. ZDRAVLJENJE Z ZDRAVILI 1.Bronhodilatatorji: -agonisti receptorjev 2 (salbutamol,fenoterol) -antiholinergiki (ipratropijev bromid) -adrenalin Ni trdnih dokazov o njihovi učinkovitosti. 2.Glukokortikoidi (sistemski/vdihani): Niso učinkoviti. 3.Kombinacijabronhodilat.+glukokortikoidi: Ni priporočljivo. 4.Hipertonična raztopina NaCl: Izboljša lastnosti sluzi v dih. poteh, zmanjša submukozno oteklino sluznice, dokazano skrajša hospitalizacijo. • Smiselna je uporaba bronhodilatatorja in/ali sistemskega kortikosteroida pri dobrem kliničnem odgovoru.

21. ZDRAVLJENJE Z ZDRAVILI 5.Antibiotiki: Indicirano le v redkih primerih (dodatna bakterijska okužba-1%). 6.Protivirusna zdravila: -monoklonska protitelesa proti RSV (pri zelo ogroženih) -palivizumab -hiperimuni gamaglobulini (pri imunsko oslabelih)

22. ZAPLETI PRI BRONHIOLITISU: Zapleti se lahko pojavijo med ali po prebolelem bronhiolitisu. PLJUČNI ZAPLETI: 1.Atelektaza (sluz zamaši bronh, najpogosteje desni zgornji reženj) 2.Bakterijska superinfekcija (zaradi poškodbe epitelnih celic se zmanjša lokalna obramba v dihalnih poteh; imunosupresija, ki jo povzroči virus, vnetni odgovor, ki ga povzroči virus) PRI MANJ KOT 1% OTROK. 3.Dihalna odpoved

23. DOLGOTRAJNI ZAPLETI -ponavljajoče piskanje v zgodnjem otroštvu (večinoma izzveni do 11 leta starosti) -povečano tveganje za nastanek astme (sinergističen učinek alergije in virusnih okužb dihal) -OBLITERANTNI BRONHIOLITIS Je redka in težka oblika kronične obstruktivne pljučne bolezni, ki je posledica hude poškodbe spodnjih dihalnih poti.

24. OBLITERANTNI BRONHIOLITIS -najpogosteje po okužbah -najpogosteje adenovirus, virus parainfluence, virus influence -DG: klin. slika, RTG pc (hiperinflacija,področja konsolidacije in bronhiektazije), CT -1/3 otrok razvije SWYER-JAMES SY (enostransko svetlo pljučno krilo) - spec. zdravljenja ni; pulzi glukokortikoidov?, azitromicin?, splošni ukrepi

25. ZAPLETI PRI BRONHIOLITISU: ZUNAJPLJUČNI ZAPLETI: 1.Motnje v delovanju srčno-žilnega sistema (miokarditis, hipoksična okvara miokarda, motnje srčnega ritma, perikardialni izliv) 2.Dihalni premori in druge nevrološke manifestacije (centralna apneja, krči, letargija, motnje tonusa) 3.Prizadetost jeter 4.Sindrom podoben sepsi (znižana ali povišana TT, septični izgled, motnje dihanja, hipovolemija in prizdetost miokarda) 5.Endokrinološke manifestacije (hiponatremija)

26. PREPREČEVANJE • OSNOVNI UKREPI: • dobra higiena rok in kašlja • izogibanje pasivnemu kajenju • preprečiti stik z otroci, ki obiskujejo vrtec • Zaščita s specifičnimi monoklonskimi protitelesi proti RSV – palivizumab (Synagis): • nedonošenčki (pred 28T) mlajši od 6 mesecev • otroci s kronično pljučno boleznijo • otroci s hemodinamsko pomembno prirojeno srčno napako mlajši od 2 let

28. HVALA ZA POZORNOST