Introduzione alla Evidence-based Medicine

1. Introduzione alla Evidence-based Medicine Fabrizio Faggiano

2. Sul bisogno di EBM • Lo scarso utilizzo delle prove di efficacia nella scelta di interventi medici • % di interventi dotati di prove di efficacia (dal 10% al 50%) • Il decadimento delle conoscenze dopo il diploma “slippery slope” (ipertensione) avanti

3. Es.: variabilità nel trattamento dell’ipertensione Determinants of the clinical decision to treat some, but not other, hypertensives: • Level of blood pressure. • Patient’s age. • The physician’s year of graduation from medical school. • The amount of target-organ damage. torna

4. Sul bisogno di EBM (II) • Presa di coscienza della limitatezza delle risorse per la sanità • Il ritardo nel trasferimento dei risultati della ricerca nella pratica • per i trattamenti inefficaci • Il caso della profilassi antiaritmica dell’infarto (Teo) • Il caso dell’albumina (The Albumin Reviewers) • Il caso del ß-carotene (ß-carotene) • per i trattamenti efficaci • Il caso della terapia trombolitica per l’infarto (Antman) avanti

5. Il caso dell’albumina (II)

6. Il caso dell’albumina (III)

7. Il caso dell’albumina (IV) torna

8. Il caso del ß-carotene • Nel 1981 Science pubblica il seguente articolo: Peto R, Doll R et al. Can dietary beta-carotene materially reduce human cancer rates? Science 1981;290:201-8. • Gli autori ipotizzano, a partire da una rassegna di studi, che gli alimenti contenenti retinolo e beta-carotene proteggano contro il cancro • RR=3.0 per i bassi consumi • Gli autori suggeriscono di studiare l’efficacia degli integratori dietetici a base di beta- carotene.

9. Il caso del ß-carotene (II) La teoria dell’effetto protettivo era supportata da studi e esperimenti: • con elevata concordanza • RR=5.3 per i livelli più bassi di retinolo ematico • provata capacità di reprimere colture cellulari malignizzate in vitro • potente azione antiossidante … dai primi anni novanta il ß-carotene è presente in molti integratori vitaminici

10. Il caso del ß-carotene (III) Studio ATBC - Finlandia • nel 1986: 29 133 fumatori maschi 50-69, randomizzati in 4 gruppi (combinazioni di ß-carotene e -tocoferolo) e seguiti per 5-8 anni Studio CARET - USA • nel 1992: 18 314 soggetti, fumatori o esposti ad asbesto, randomizzati in 4 gruppi e seguiti fino al 1997

11. Il caso del ß-carotene (IV)

12. Il caso del ß-carotene (V)

13. Il caso del ß-carotene cont’d(ATBC Study Group, JAMA, 2003)

14. Il caso del ß-carotene cont’d(ATBC Study Group, JAMA, 2003) torna

15. Ipotesi • Beta carotene come acceleratore dei tumori latenti • Beta carotene come promotore della carcinogenesi

16. Other examples of confounding Vit C and cardiovascular diseases • EPIC study (Khaw; Lancet 2001): • Eating fruits -> blood Vit C level -> RR M=0.63; F=0.72 • RCT 2002 (Hearth protection study; Lancet 2002): • Supplements of Vit C -> RR 1.06

17. Other examples of confounding Hormone replacement therapy • 1991 – Metanalysis of observational studies (Stampler; Prev Med 1991) • RR CHD 0.50 (0.43-0.56) • 2002 – RCT (Beral; Lancet 2002) • RR CHD 1.11 (0.96-1.30) torna

19. Terapia trombolitica per IMA torna

20. Profilassi antiaritmica nell’IMA Teo, 1993

21. Profilassi antiaritmica nell’IMA torna

22. Il primato della teoria • Albumina • l’albumina viene usata sulla base di una teoria eziopatogenetica solida e condivisa • ma evidentemente sbagliata • Vit C, Beta carotene, Terapia ormonale • A volte gli studi osservazionali confermano teorie sbagliate • Antiaritmici • nelle prime fasi dell’IMA la mortalità per aritmia ventricolare è elevata • i farmaci antiaritmici riducono le aritmie ventricolari in IMA (del 36% secondo Yusuf, 1988) • la profilassi antiaritmica è un trattamento di scelta negli IMA • Trombolitici • Trattamento una volta “rivoluzionario” • Oggi non più, infatti l’angioplastica va rapidamente rimpiazzando la trombolisi

23. Angioplastica vs trombolisi

24. What evidence-based medicine is: • Evidence-based medicine is the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients.

25. What evidence-based medicine is: • Individual clinical expertise: the increasing proficiency and judgement that individual clinicians acquire through clinical experience and clinical practice. • reflected especially in more effective and efficient diagnosis, and • in the more thoughtful identification and compassionate utilisation of individual patient’s predicaments, rights, and preferences in making clinical decisions about their care.

26. What evidence-based medicine is: • Best available external clinical evidence: • clinically relevant research, especially patient-centred, into: • the accuracy and precision of diagnostic tests; • the power of prognostic markers; • the efficacy and safety of therapeutic, rehabilitative, and preventive regimens.

27. La pratica della Evidence-Based Medicine: • Translation to an answerable question (patient/manoeuvre/outcome).  • Efficient track-down of the best evidence • secondary (pre-appraised) sources e.g., Cochrane; E-B Journals • primary literature avanti

28. Quesito clinico • E’ utile per: • ordinare il ragionamento • identificare le carenze di informazione • ricercare dati utili a colmare le carenze (p.e in basi dati) • Formato generale • paziente (diagnosi, gravità, patologie concomitanti, sesso, età…) • intervento (diagnostico, farmacologico, chirurgico, riabilitatico…) • esito (sintomi, recidive, sopravvivenza, qualità della vita…) • P.e. quale trattamento è efficace per ridurre la disfagia nel paziente con tumore dell’esofago? • P.e. è utile l’albumina umana per ridurre la mortalità nei pazienti critici con ipoalbuminemia avanti

29. La pratica della Evidence-Based Medicine: • Critical appraisal of the evidence for its validity and clinical applicability ègeneration of a 1-page summary. • Integration of that critical appraisal with clinical expertise and the patient’s unique biology and beliefs èaction. • Evaluation of one’s performance.

30. Three solutions Clinical performance can keep up to date: • by learning how to practice evidence-based medicine ourselves. (carrello) • by seeking and applying evidence-based medical summaries generated by others. (RS) • by accepting evidence-based practice protocols developed by our colleagues. avanti (EBM center - Oxford, 1998)

31. …il carrello di David Sackett…

32. Contents of the Dave’s Cart: • Physical diagnosis text book and reprints (JAMA Rational Clinical Exam). • Notebook computer, computer projector, and pop-out screen. • Rapid printer. • 125 summaries (1-3 pp) of evidence previously appraised and summarised • CD of Best Evidence • CD of WinSPIRS (Medline) • CD of the Cochrane Library

34. Il caso della radioterapia nel trattamento del tumore della mammella

35. Ipotesi di partenza • La recidiva locale riduce del 50% la sopravvivenza a 5 anni (Fortin 1999) • La radioterapia dopo la chirurgia potrebbe aumentare il controllo locale della malattia

36. RCT e altri studi

37. Revisione CochraneEarly Breast Cancer Trialists' Collaborative Group 2003

39. SIGN: Breast cancer in women - 1998

40. SIGN: Breast cancer in women - 1998

41. LG Piemontesi: raccomandazioni A • Le donne con tumori infiltranti sottoposte a chirurgia conservativa devono essere sottoposte ad un trattamento radiante sul tesuto mammario residuo • Il sovradosaggio del sito chirurgico è raccomandato • Nel caso di associazione con terapie sistemiche, è preferibile iniziare la RT ntro 4 mesi dall’intervento chirurgico, compatibilmente con i tempi previsti per la chemioterapia quando questa comprenda antracicline • Dopo mastectomia la RT sulla parete toracica deve essere programmata nelle pazienti ad alto rischio di recidiva locale

42. NHS= National Health System SQTM= Scheda computerizzata sulla Qualità del trattamento del Tumore della Mammella Tipol= P=processo; S=struttura; R=risultato

43. Frequenza dei percorsi di trattamento delle pazienti trattate chirurgicamente per tumore della mammella per caratteristiche individuali e strutturali. Piemonte, 2001

44. Sette alternative alla EBM: Isaacs D et al