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Conduite à tenir devant une suspicion d’infection liée aux cathéters en réanimation

Conduite à tenir devant une suspicion d’infection liée aux cathéters en réanimation. Jean-François TIMSIT CHU Grenoble UJF/Inserm U 823. St Etienne – Juin 2009. ILC : Le traitement depend de. sévérité du sepsis maladies sous-jacente (immunodépression, prothèses).

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Conduite à tenir devant une suspicion d’infection liée aux cathéters en réanimation

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  1. Conduite à tenir devant une suspicion d’infection liée aux cathéters en réanimation Jean-François TIMSIT CHU Grenoble UJF/Inserm U 823 St Etienne – Juin 2009

  2. ILC : Le traitement depend de • sévérité du sepsis • maladies sous-jacente (immunodépression, prothèses). • Micro-organismes identifiés ou suspectés • HC positives ou négatives • Utilité et facilité de l’abord veineux central Faible niveau de preuve

  3. Deux constraintes : Eviter l’ablation inutile des CVCs (75% cases) et le risque associé de complications mécaniques Sauver les malades et éviter que l’infection se complique En cas de sepsis grave le cathéter DOIT être enlevé

  4. Sepsis sévère de cause inconnu Ablation du CVC (ou échange sur guide?) Quels antibiotiques? Comment dépister les complications et les traiter? Fièvre sans signes de sepsis sévère en réanimation Hémoculture positive Est il possible de conserver le cathéter sans risques? 2 situations

  5. Le cathéter? • Ablation du cathéter • Est associée à un plus grand nombre de guérison et une amélioration du pronostic • 2. Diagnostic cathéter en place • 3. Echange sur guide (GWX)

  6. Biofilm formation Schneegurt, MA. Wichita St. University, Microbiology 103.

  7. Why form a bioflim? Jefferson KK. FEMS. 2004;236:163-73.

  8. Susceptibility of biofilm organisms ª Minimal biofilm eradication Adapted from Donlan RM, et al. Clin Microbiol Rev. 2002;15:167-93.

  9. 1- Bacterias with slime production have an increased MICs and MBCs to ABx 2- The Biofilm increases the resistance of bacteria to ABt SCN culture CVC maintenance is always risky…

  10. Catheter removal and duration of candidemia Rex et al -Decrease of the duration of the candidemia New site 5.6 days vs Other 2.6 days - Bias: APACHE II 14.5 vs 16.9 p=0.03 Other catheter: 1.2 vs 1.8,p<0.001 - GWX: 6.3 + 1.8 j Catheter removal should be prefered

  11. Management of CVCs in patients with cancer and candidemia Raad I et al – Clin Infect Dis 2004; 38:1119 • 1993-1998: • 404 episodes of candidemia (50% ICU) with 1 CVCs for more than 1 days • 3 categories • Primary candidemia : 241 (60%) • Secondary candidemia: 52 (13%) • CVC related candidemia : 111 (27%) • + tip cult (66) or quantitative BC > 5:1 (45) %

  12. Outcome of candidemia: time of catheter removal after the first positive culture Raad I et al – Clin Infect Dis 2004; 38:1119

  13. Predictors of failure to respond to antifungal therapy Raad I et al – Clin Infect Dis 2004; 38:1119

  14. Is candidemia catheter-related? Raad I et al – Clin Infect Dis 2004; 38:1119 • 111 catheter-related candidemia and 52 secondary candidemia No corticosteroids within 1 month: OR 3.5 (1.3-9.4), p=0.02 No chemotherapy within 1 month: OR 4.3 (1.5-13.3), p<0.01 Non disseminated infection * OR 9.7 (3.5-26.3), p<0.01 Good response to antifungal therapy** OR 2.9 (2.2-7.2), p=0.03 (*) Dissemination to non contiguous sites (**)Resolution of fever and chills, BC neg.

  15. Proposed algorythm for candidemia Raad I et al – Clin Infect Dis 2004; 38:1119

  16. Jensen et coll Arch Intern Med 2002;162:25-32

  17. Absence of CVC removal is always risky… • Candida sp: 427 CRB • Death 41% vs 21 % N’guyen et al - Arch Intern Med 1995;155:2429 • S. aureus: 50 CRB (retrospective) • Persistent BC:11 vs 56% (p=0.01), Deaths: 5 vs 20% Malanovski GJ - Arch Intern Med 1995;155:1161 • X. maltophilia: • % cured: 49/49 vs 32/62 (p<0.0001) Elting et al - Medicine 1990;69:296 Boktour et al – Cancer2006; 106:1967 • Gram negative bacili • % relapse: 1/67 vs 5/5 (p<0.001) Hanna et al – ICHE 2004; 25:646 • Enterococci (n=61) • % cured: 5/13 vs 40/47 (p<0.01) • especially if aminoglycosides are not associated with cell-wall agent Sandoe JA –JAC 2002; 50:577 • CNS: • Deaths: 4/36 vs 4/34, recurrence after 3 months: 1/36 vs 6/34 Raad et al ICHE 1992

  18. In case of tunnelitis Antimicrobials alone is not sufficient… Microorganisms Cured Failures (n=5) (n=15) S. aureus1 1 P. aeruginosa0 7 polymicrobial1 5* Negative culture3 2 * 4 with P. aeruginosa et 1 with P. maltophilia Benezra et al, Am. J. Med., 1988, 85, 495

  19. Culture après ablation des cathéters • Culture qualitative (trop peu spécifique à abandonner) • Culture semi-quantitative • + si > 15 cfu/ml Maki et al. N Engl J Med 1977; 296: 1305-1309 • Culture quantitative: Portion endo et extra-luminale préférable • ultrasonication Sherertz et al – J Clin Microbiol 1990 • Vortexage dans 1 ml de RL stérile Brun-Buisson - Arch Int Med 1987; 147:873

  20. Influence de la culture des KT sous antibiotiques actifs • KT intrapéritonéaux/souris • Infectés à S. epi puis traité par TEICO ou RMP • A J1 culture neg ou micro-colonies • Culture vs détection du mRNA (bactéries viables)+PCR quanti J2 Sensibilité >1000 cfu/ml >100 cfu/ml Contrôle 94% (30/32) 94% (30/32) TEICO 72% (49/68) 81% (55/68) RMP 86% (62/72) 94% (68/72) Vandecasteele et al – Diagnostic Microbiology and Infectious Diseases 48 (2004) 89–95

  21. The CVC ? • CVC removal • Diagnosis catheter in place • Direct examination • Other methods based on culture results • 3. Guidewire exchange (GWX)

  22. Modes de colonisations Extraluminale Endoluminale

  23. Endo ou extra-luminale? Nb KT/durée 139/8.6 156/ 15 109/18.2 113/23.9 22/20 400/23 42/ 114 Nb inf sys 53 11 6 28 20 24 11 Hub 12 1 3 21 14 9 8 Peau 30 4 3 7 2 5 Mixte 8 2 2 Cercenado 1990 Fan 1988 Cicco 1989 Salzman 1993 Linares 1985 Segura 1993 Weightman 1988

  24. Diagnostic catheter in place A negative cutaneous swab culture of skin entry  100% Negative predictive value Paired (Peripheral/central) quantitative BC > 5/1 or Differential time to positivity of BC > 120 mn Se/Sp > 90%

  25. Culture cutanée: valeur prédictive • 134 CVC de réanimation, 70% S.clav. • Durée d'insertion:10 + 6 jours • écouvillonnage de 25 cm2 site d'insertion • 75 cultures peau positives / 26 CVC > 103cfu/ml • concordance bactérienne avec la culture du KT dans 23/24 cas de colonisation de CVC • Se 92.3% • Sp 52.7% • VPP: 32% • VPN 96.7% • VPP moins bonne pour les G+ (24% vs 47%) Mahé I et al. Reanim Urg 1998;7:17

  26. Prélèvements cutanés orientés • 132 Kt, hématologie, culture (Maki +Sheretz) • Cultures systématiques tous les mois vs Culture en cas de suspicion d'infection N 87 15 Se 18 75 Sp 83 100 VPP 13 100 VPN 88 92 Systématiques Orientés (*) écouvillon de 24 cm 2, culture quantitative en milieu liquide Raad Clin Infect Dis 1995; 20:593

  27. Test diagnostic rapide Kite et al Lancet 1999; 354:1504 • 100 µL de sang par le KTC • Traitement par l'acide édétique • lyse et centrifugation puis • pastilles de cytocentrifugation • puis coloration acridine orange et Gram • 100 champs, 2 colorations Gram + AOLC test Positif Négatif ILC+ 48 2 ILC- 5 57

  28. Diagnosis of Catheter - Related Infections Endoluminal brush and Acridine Orange stain Se: 83% 50 CVC 50 CVC Se: 18% 18 cult + 17 cult + 15 AOLC + 2 AOLC + Group 1: Acridine orange stain Group 2: Acridine orange stain and endoluminal brush Tighe et al. J Parent Enter Nutr 1996; 20: 215-218

  29. Hémoculture quantitative comparative en réanimation 14/283 infectés, 19 ont au moins une HC sur CVC + Seuil KT/P=2 Se 98 % Sp 98% Seuil KT/P=8 Se 92.8 % Sp 98.8% Seuil KT/P=100 Se 79% Sp 99% Que faire des HC centrales positives isolées? Quilici - CID 1997; 25:1066

  30. Délai de positivité des hémocultures (DTP) Turbidité du sang fonction de l’inoculum bactérien HC sur cathéter 0 4 8 heures HC périph. 0 4 8 heures DPT = 4 h.

  31. Délai de positivité • Validation in-vitro Blot F et al - J Clin Microbiol. 1998;105-109 • Validation in-vivo (réanimation cancérologique) • Seuil DTP= 120 mnBlot F - Lancet 2000; 354: 1071 MAIS • Que faire de hémocultures dissociées? • Explore essentiellement le mode de contamination endoluminale…utilité en réanimation? Rijnders BJ et al - Crit Care Med. 2001 Jul;29(7):1399-403 • Cependant valeur diagnostique aussi bonne pour les CVCs de moins ou de plus de 30 jours Raad et al – Ann Intern Med 2004; 140:18-25

  32. Blot F - Lancet ; 354: 1071-77 14 mois, 93 suspicions d ’ILC CVC courte et longue durée, dispositifs implantables Paires d ’hémocultures et ablation du KT dans les 48 heures Sp: 91 (95% CI 59 -100%) Se: 94 (95% CI 71 - 100%) 2 heures 120min

  33. Paired blood culturesTotalCRIAbsence of CRI Positive (H+/P+) 28 17 11 DTP >120 min 17 16 1 DTP <120 min 11 1 10 Dissociated 19 3 16 (H+/P­) 17 3 14 (H­/P+) 2 0 2 Negative (H­/P­) 46 4 42 Total 93 24 69 Blot F - Lancet 1999; 354: 1071-77

  34. Endoluminal colonization: in which lumen? Dobbins et al – CCM 2003; 31: 1688 (*) endoluminal brushes> 100 CFUs

  35. Watchful waiting vs immediate CVC removal in the ICU - Rijnders BJ et al – Intens Care Med 2004; 30: 1073-80 Exclusion: Neutropenia, foreign body, transplantation BSI (positive BC) Erythema, induration or purulence HD instability Previous DNR

  36. Watchful waiting vs immediate CVC removal in the ICU - Rijnders BJ et al – Intens Care Med 2004; 30: 1073-80 (2) New Abx after inclusion: 13 of 32 patients in the WW 22 of 32 in the SOC-(P=0.04).

  37. limitations • Weak and subjective exclusion criterias • Low power • Rate of non bacteremic sepsis not reported • Decrease in the rate of suspicion of CR-BSI during the study: • First half 85/704 vs 2nd half 59 / 790 p=0.003 Rijnders BJ et al – Intens Care Med 2004; 30: 1073-80

  38. The CVC ? 1. CVC removal 2. Diagnosis catheter in place 3. Guidewire exchange (GWX) Associated with fewer mechanical complications OR: 0.48 [[0.89-3.33] But a trend toward a higher risk of infection of the 2nd CVCs OR: 1.72 [0.89-3.33] Cook DJ Crit Care Med 1997;25:1417

  39. Changement sur guide Palmer S – ICHE 2005; 26:506 • 158 changements sur guide / 13 cultures de guide positives (8.2%) Même germes sur les 2 CVCs et le guide dans 6 / 7 cas Colonisation du guide prédictif de la colonisation du CVC posé (p=0.05)

  40. Guidewire exchange (GWX) 1. When to start antimicrobials?  Before the guidewire exchange 2. Attitude with the second CVC  Keep it if culture neg.  Remove it if culture pos.  It might be possible to keep the 2nd CVC in case of CNS or Enterobacteriaceae????

  41. Critères diagnostiques • Infection bactériemique • CVC + ou HC différentielles + ou culture du site d’insertion + • et HC au même germe • Absence d’autre site + expliquant les HC • ILC non bactériémique • C.V.C.+ Et Une régression totale ou partielle dans les 48 h ou Orifice purulent ou tunnelite. Réactualisation du consensus – Réanimation 2003;12: 258-265

  42. Catheter tip colonization: a surrogate? • Meta-analysis • 1990- 2002 randomized study • 29 studies selected • Quantitative or semiquantitative cult and CR-BSI • Correlation: • R squared= 0.48, p< 0.001 • BSI=0.77 + 0.73(CTC) Rijnders et al – Clin Infect Dis 2002; 9:1053

  43. Should we always prescribe systemic antimicrobials ? • Always if severe sepsis or septic shock • Positive blood cultures • - Yes, always • For CNS (2 positive BC) • In case of negative BC ????

  44. Which micro-organisms are associated with severe complications? ?(n = 102) Shock Sepsis Thrmb. Sept. Other Total (%)* CNS 3 1 1 1 6/33 (18) S. aureus 3 3 4 8 12/32 (38) Enterococci 0 0 0 0 0/3 GNB 2 0 0 0 2/10 (20) P.aeruginosa 1 0 1 0 2/4 (50) Candida spp. 0 7 0 0 7/11 (64) Polymicrob. 2 1 1 0 4/9 (44) * Nb Complications/Nb of events Arnow PM et al. 1993 Clin Infect Dis

  45. CVC > 15 cfu - S aureus Ruhe et al – CMI 2006- 12; 933-935 101 CVC+ HC non faites ou neg 24 exclus 3 Inf invasive SA 11 Perdu de vue 3 DCD<3J 77 CVC+ Tt dans les 48h N=59 2 HC+ dans les 12 sem 3% Pas de traitement N=18 7 HC+ dans les 12 sem 39% 2 FdR indépendant de complications Charlson>4 OR=9, p=0.02 Pas de Tt dans les 48 h OR=21, p=0.002

  46. CVC > 15 cfu - S aureus Ruhe et al – CMI 2006 12; 933-935 77 CVC+ Apparié à 77 CVC- sur age, Charlson, provenance

  47. CVC > 15 cfu - S aureus Ekkelenkamp et al CID 2008; 46:114 184 CVC+ HC faites 85 HC + dans les 24 h 99 CVC+ Tt dans les 48h N=50 2 HC+ dans les 30j 4% Pas de traitement N=49 12 HC+ dans les 30 j 25%

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