کوروناویروس عامل بيماري تنفسي در خاورميانه MERS- CoV

2. کوروناویروس عامل بيماري تنفسي در خاورميانهMERS-CoV مركز مديريت بيماري هاي واگير معاونت بهداشت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي

3. مقدمه کوروناویروس ها ویروس های بزرگی هستند که باعث بيماري هاي متنوعي در بسياري از حيوانات مي شوند و درگذشته به عنوان عامل سرماخوردگی انسان شناخته می شدند. • 10 سال قبل که بیماری تنفسی کشنده ای به نام سارس (SARS)پا به جهان بیماری های ترسناک بشری گذاشت. • پس از آن روی خانواده کوروناویروس ها حساب جدیدی باز شد. • شش كوروناويروس انساني تا كنون شناخته شده كه دو تا آلفا و 4 تا بتاكوروناويروس هستند. (SARS و MERS بتاکوروناويروس هستند)

4. كشف كوروناويروس جديد • در بهار ، 1391 تعدادي پزشك و پرستار اُردني به بيماري مرموزي مبتلا شدند و 2 نفر از ايشان فوت شدند؟؟؟ در تابستان 1391، یک پزشک عربستانی، نمونه ترشحات تنفسی بیمارش را که فوت شده بود به هلندارسال نمود تا علت مرگ عجیب آن بیمار را روشن نماید و بدين ترتيب براي اولين بار كوروناويروس جديد كشف شد.

5. تاريخچه پيدايش و گسترش SARS

6. گسترش و مرگ و مير سارس سارس به سرعت در چندين كشور جهان گسترش يافت و به طور متوسط منجر به فوت 10 درصد از مبتلايان شد.

7. گسترش سارس از يك هتل در هنگ كنگ

8. 24 September 2012 این ویروس جدید که در سپتامبر 2012 كشف شد در ابتداEMC (به نام مرکز هلندی کاشف) و سپس کوروناویروس جدید نام گرفته بود، بعد از جلسات متعدد دارای نام جدیدی شد که به معنای ویروس عامل سندرم تنفسی کشنده خاور میانه می باشد:MERS-CoV • تا ابتدای مهر 1392 موارد بیماری در 9 کشور دنیا از سه قاره آسیا و اروپا و آفریقا دیده شده است و تعداد افراد آلوده به این ویروس 130نفر شده است که باعث مرگ حدود 45% بیماران (58 نفر) شده است: • اردن، عربستان، امارات متحده عربی، قطر، انگلستان، فرانسه، ایتالیا و تونس 111نفر از این بیماران در عربستان تشخیص داده شده اند (49 مورد مرگ)

9. موارد ایتالیا از 3 نفر قطعی به 1 نفر قطعی و 2 نفر محتمل تقلیل یافت

10. گروه غالب بيماران تا مدتی قبل گمان می شد که اغلب بيماران مذكربوده اند (تقريبا سه برابر زنان) اما این پراکندگی تغییر کرده است طيف سني 2 تا 94 سال و ميانگين سني 56 سال بوده است.

11. شرايط موثر در مرگ و مير • بیشتر فوت شدگان افراد مذکر و مخصوصاً با سن بالا و یا بیماری زمینه ای بوده اند: • شیمی درمانی ، مصرف کورتون طولانی، دیابت کنترل نشده، دیالیز، و ... • دیالیز نه تنها راه ابتلا در طغیانهای بیمارستانی در استان شرقی عربستان بوده است بلکه با مرگ و میر بالایی همراه می باشد!! • 73% از فوت شدگان بیماری زمینه ای داشته اند درحالیکه در بین زنده ماندگان 41% بوده است. • دياليز • سن بالا و قواي جسماني ضعيف • شيمي درماني سرطان • آسم و بيماري هاي مزمن تنفسي • نارسايي كليه، كبد، قلب، تنفسي • ديابت كنترل نشده

12. میزان بیماری همزمان در گروه های سنی

13. طغيان هاي استان شرقي عربستان موارد روزافزون بيمار شديد تنفسي در مراجعه كنندگان به بيمارستاني در شرق عربستان و فوت 60 درصد آنها و استمداد عربستان از سازمان هاي بهداشتي معتبر جهان باعث شد تا تيم هاي بهداشتي بين المللي گوناگوني به عربستان اعزام شوند.

15. طغيان در بخش دياليز و آي سي يو گسترش بيمارستاني در بخش دياليز و از بخش دياليز به آي سي يو و بخش هاي ساير بيمارستان ها

16. برقراري اقدامات كنترلي در بخش دياليز برقراري اقدامات كنترلي در كل بيمارستان A

17. خوشه ها و موارد بیمارستانی • تا کنون 26% موارد انتقال بیمارستانی رخ داده است که نیمی از آنها در پرسنل پزشکی بوده است • تا کنون 14 مورد گروهی (خوشه ای) گزارش شده (2 تا 34 نفره) که هر 14 نفر اول شروع کننده خوشه مرد بوده اند و 13 نفر از آنها فوت شده اند.

18. گزارش موارد بیمارستانی • بزرگترین گزارش موارد بیماری که تا کنون منتشر شده است بطور خلاصه نشان می دهد که: • از بین 47 بیمار 98% بیماری زمینه ای داشته اند که 68 % دیابت 34% فشار خون، 28% بیماری قلبی، 49% بیماری کلیه داشته اند و 72% بیش از یک مشکل زمینه ای داشته اند. • 98% تب، 83% سرفه، 72% تنگی نفس داشته اند (مراقبت SARI) (علائم غیر تنفسی مانند گوارشی: اسهال 26% و تهوع 21% بوده است)

19. حج تمتع 1391 مطالعات برخي كشورها از جمله مصر هنگام بازگشت زائرين، بر روي موارد علامتدار (تب و سرفه و ...) هيچ موردي از ابتلا در سفر را نشان نداد. البته در اين مطالعات تعداد نمونه بررسي شده كافي نبود و فقط موارد علامت دار بررسي شده بودند

20. موارد بدون علامت و خفيف ابتلا پرستاران زن جوان عربستانی به بيماري خفیف و كم علامت و كشف مواردبدون علامت در پرسنل پزشكي و اطرافيان تماس يافته نشان داد كه تعداد بيماران در جامعه ممكن است بيش از موارد فعلي باشد و رعايت موازين بهداشتي در بيمارستان در مورد تمام بيماران اهميت بيش از پيش يافت. 27 نفر (21%) تا کنون بی علامت و یا کم علامت بوده اند

21. پرستاران زن جوان افزایش موارد بدون علامت و کم علامت و کاهش میزان کشندگی بیماری محاسبه شده؛ 49%=‍CFR

22. تفسیم روند اپیدمیولوژیک سال 2013 به دو گروه از ماه ژوئن تا سپتامبر از ماه مارس تا ماه می از ابتدای شروع همه گیری در 2012 تا قبل از ماه مارس 2013تنها 17 مورد در جهان گزارش شده است نسبت زن به مرد: 0/67 که 0/33 در گروه اول و 1/08 در گروه دوم بوده است (به دلیل اضافه شدن موارد فزاینده خفیف از پرسنل پزشکی که اغلب زنان جوان بوده اند) {البته خانم پرستار جوان فیلیپینی در عربستان فوت شده است} {18% پرسنل بیمار شده تا کنون مذکربوده اند} میزان بستری در ICU: 63% و 33% CFR: 58% و 27% میانگین 45% {بطور متوسط این میزان در زنان 24% و در مردان 52% بوده است} از ماه ژوئن تا سپتامبر 18 مورد بی علامت و کم علامت کشف شده اند درحالیکه قبل از آن 9 نفر بوده اند.

23. مقايسه سن و جنس و روند بيماري در فصل گرما مورد بيماري گزارش نشده است امسال موارد بيماري در فصل گرما نيز گزارش شد روند زماني بيماري توزيع سني

24. نمودار تعداد موارد بر حسب زمان حج تمتع

25. افزایش چشمگیر موارد: تهدیدی برای سفر حج

26. موارد عربستان • تا کنون 8 مورد از مدینه گزارش شده است • 33 درصد از مبتلایان پرسنل پزشکی بوده اند • پرسنل پزشکی می توانند منشا انتقال به سایرین شوند (پخش کننده)

27. آیا MERS زئونوز است؟ مخزن حیوانی آن چيست؟ • با کشف ویروس در خفاش ها مشخص شده است که این ویروس نیز همانند سارس، مخزن حیوانی دارد. • اما از آنجا که خفاش ها معمولا تماس نزدیک با انسان ندارند باید دنبال مخزن ثانویه حیوانی گشت که ویروس کشنده مذکور را به انسان منتقل نماید • (در مورد سارس مخزن ثانویه گربه های چینی بودند) • برای MERS مخزن ثانویه محتمل فعلی شترهای یک کوهانه هستند، اما به طور قطع اثبات نشده است و ممکن است سایر دام های اهلی نیز نقش مهمی بازی نمایند. • درضمن ممکن است ترشحات بزاق خفاش ها در روی خرما و سایر میوه های مورد علاقه آنها بوده و به انسان منتقل شود.

28. نزدیکترین ویروس شناخته شده به کوروناویروس جدید در آفریقای جنوبی دیده شد Neoromiciazuluensis • در ژن RdRpكوروناويروس هاي جدا شده از غنا و چين 5.5% تفاوت سكانس ژنتيكي با MERS داشتند و ويروس جدا شده در اروپا نيز 1.8% اختلاف داشت. • اما PML-2011 كه در تحقيقات 2011 و 2012 جدا شده بود تنها0.3 درصد تفاوت دارد.

29. کدام حیوان مخزن است! • نمونه خون 349 حيوان از كشورهاي عمان، هلند، اسپانيا و شيلي شامل شتر يك كوهانه عربي (هندي)، گاو، بز و گوسفند و شترهاي نژاد ديگر (شترهاي دو كوهانه باختر،‌شتر بدون كوهان لاما و آلپاكا آمريكاي جنوبي) مورد تحقيق و بررسي قرار گرفت. • تمام 50 نمونه خون شترهاي يك كوهانه عربي كشور عمان از نظر ويروس MERS-CoV مثبت گزارش گرديد (بين1/320 و 1/2560) • FAO در بيانيه اي اعلام نمود از اعلام شتر بعنوان مخزن قطعي پرهيز شود. • هرچند كشف كوروناويروس نزديك به MERS در جغرافياي نزديك و با گستره فراوان آنرا بعنوان مخزن احتمالي بيماري درصدر ليست قرار داده است.

30. صنعت گوشت شتر • 5 كشور اول پرورش دهنده و صادركننده شتر در دنيا كشورهاي آفريقايي هستند. • استراليا نيز وارد كننده مهم شتر به خاورميانه است. • دو كشور اول توليد كننده و صادركننده گوشت شتر نيز عربستان سعودي و امارات متحده عربي هستند • بيشتر شترهاي وارده به عربستان و امارات نيز از كشور عمان كه بواسطه از آفريقا وارد مي شود به اهميت مطالعه فوق الذكر مي افزايد.

31. انتقال انسان به انسان • بعد از طغیان های بزرگ بیمارستانی در عربستان و اردن معلوم شد که این ویروس می تواند بصورت فرد بفرد منتقل شود • احتمال انتقال درحال حاضر، بسیار کمتر از سرماخوردگی و آنفلوانزا بوده و افراد ثانویه بیماری خفیف تری را تجربه نموده اند. واگیری فرد به فرد را اگر در سرخک 18 تا 30 و برای سارس را 1 تا 3 در نظر بگیریم می توان گفت برای کوروناویروس MERS میزان واگیری بین نیم تا یک است و به همین دليل است که بعد از گذشت یکسال تنها حدود 130بيمار گزارش شده است،

32. سناریوی انتقال و گسترش بیماری

33. Reproductive number • قدرت انتقال از انسان به انسان و توانایی ایجاد همه گیری قابل توجه را با Rn نشان می دهیم. • 3 سناریوی احتمالی: • R کمتر از یک؛ محتمل ترین--<RN=0.6 – 0.68 • R بیشتر از یک ولی همه گیری در جامعه پایدار نشده است • R بیشتر از 1 و همه گیری ماندگار شده بین انسانها • مراقبت روتین بیماری ها دچار تورش و تاخير ثبت نمونه می شود : بطوریکه بیشتر موارد شدید را ثبت می نمایدو در نتیجه CFR، بطور كاذب بالا ثبت می گردد

34. كنترل عفونت در چند بيماري ويروسي 15 14 كنترل ناموفق و ايجاد همه گيري 13 12 11 10 Influenza اقدامات كنترلي موثر مي تواند شامل محدود نمودن سفر به كشور الوده، بيماريابي فعال در اطرافيان بيمار و ايزوله كردن اطرافيان تماس يافته و بيمار شده باشد. 9 Smallpox 8 ميزان واگيري ويروس 7 6 5 4 HIV SARS 0 3 R 2 90% موفقيت در ايزوله نمودن طغيان كنترل شده است 1 0 0% 20% 40% 60% 80% 100% q محور طولي نشان دهنده ميزان پيشرفت عفونت قبل از بروز علائم باليني است

35. رنگ زرد: كشورهايي كه بيشترين زائر حج را دارند

36. خلاصه دانسته ها ويروس در خفاش بدست آمده است اما راه انتقال از خفاش به انسان معلوم نيست (مخزن ثانويه؟) راه انتقال بين افراد به درستي روشن نشده است تخمين زده مي شود تعداد مسافران الوده شده تا كنون بيش از 1000 نفر باشند!!!

37. خلاصه دانسته ها • از ابتداي سال 1392 تا كنون تعداد بيماران 5 برابر شده است. • بر خلاف سارس، MERS درسلولهاي مختلف بدن تكثير مي شود. در حال حاضر درمان و واكسن مناسب ندارد • تنها راه مقابله با اين ويروس آموزش مسافران و رعايت دقيق احتياطات توسط تيم پزشكي در برخورد با بيماران محتمل است

38. پیگیری اطرافیان موارد محتمل و قطعی All close contacts of probable and confirmed MERS-CoV cases should be followed-up and monitored forsymptoms for 14 days after last exposure

39. توصيه هاي بهداشتي به مسافران و زائرين

40. قوانين بهداشت بين المللي

41. IHR • بر اساس قوانين بهداشت بين الملل ايران نيز موظف به گزارش به موقع موارد احتمالي و قطعي بيماران به مسئول IHR كشوري مي باشد تا از آن طريق گزارش موارد به سازمان جهاني بهداشت منتقل شود.

42. سفر به تجمعات انسانی سالانه میلیون ها انسان بدلیل مسافرت و قرار گرفتن در تجمعات انسانی که شرایط را برای انتقال میکروب های بیماریزا فراهم می نماید در خطر ابتلا به بیماری های واگیر هستند دکتر محمود سروش اداره مراقبت بیماری ها و IHR مرکز مدیریت بیماریهای واگیر

43. تجمعات انسانی • Mass gathering • معمولا بدین معنی است: • گروهی از انسانها (حداقل 1000 نفر که البته معمولا منظور از تجمعات جمعیت بالای 25000 نفر است) که در فضای مشخص بدلیل هدف مشخصی برای مدت زمان معلومی در کنار هم قرار می گیرند.

44. بیماری های قابل انتظار در تجمعات • هدف تجمعات انسانی : ورزشی، مذهبی، ... • مناسک مذهبی نیز بیماری های خاصی را بدنبال دارد که بستگی به سن، جنس، فرهنگ های مختلف حاضر در مناسک و ... خواهد داشت • زمان، مکان و جغرافیا: • رطوبت و درجه حرارت هوا، بیماری های بومی آن منطقه، طغیان یک بیماری خاص (گاهی بیماری جدید) • تراکم جمعیت: انتقال بیماری های واگیر مخصوصاً در تجمعات بین المللی، جراحات غیرعفونی، مشکل ارائه خدمات کافی بهداشتی و آب و مواد غذایی

45. شایعترین مشکلات در تجمعات

46. بیماری های واگیر در تجمعات مننژیت مننگوکوکی آنفلوانزا • بیماریهای عفونی از نگرانی های اصلی برپاکنندگان و شرکت کنندگان تجمعات انسانی بوده و هستند • بعد از تجمعات چه بر سر کشورهای شرکت کننده در تجمع خواهد آمد: • در مورد این موضوع معمولاً غفلت می شود. خطر گسترش پاندمی ها و انتقال بین المللی بیماریها (IHR)

47. حضور در زمان تداوم یک طغیان تصمیم برای رفتن و یا ادامه حضور در منطقه ای که طغیان یک بیماری خاص وجود دارد، مبتنی بر رعایت یکسری اصول بهداشتی و احتیاطات ویژه و همچنین هشیاری در مورد رخداد وقایع بهداشتی احتمالی است.

48. اهمیت تقویت مراقبت بیماری ها در تجمعات انسانی • هدف اصلی مراقبت بیماری ها در تجمعات انسانی بزرگ، • کشف زودتر موارد بیماری مورد نظر • ثبت و تجمیع، آنالیز و انتقال داده ها • انجام اقدامات محافظت کننده و پیشگیرانه به هنگام برای تماس یافتگان بی علامت و درمان بیماران است. • برای کشف زودتر ممکن است به طور موقت از روشهای نوین بیماریابی مانند مراقبت سندرمیک استفاده نمود

49. برخي تعاريف مورد نياز • خوشه : • دو نفر يا بيشتر از افرادي كه در عرض 14روز علائم بيماري را از خود بروز مي دهند و در يك مجموعه (مانند مدرسه، محل كار مشترك،‌ يك خانوار، بيمارستان، اقامتگاه مشترك،‌ كمپ موقت يا دائم و پادگان ها) حضور داشته اند • تماس نزديك : • هركسي كه از بيمار مراقبت نموده باشد، اعم از پرسنل بهداشتي درماني يا اعضاء خانواده بيمار، و يا هركس كه تماس فيزيكي نزديك مشابه (مكالمه چهره به چهره بيش از 15 دقيقه، دست دادن ، روبوسي مخصوصا در فاصله نزديك زير 1 متر بدون استفاده از ماسك مناسب) با بيمار داشته باشد. • هركسي كه با بيمار قطعي و يا محتمل (درحاليكه بيمار علامتدار بوده است) در مكان بسته مشترك حضور داشته باشد (اعم از اينكه زندگي كند و يا براي ملاقات درآن مكان حضور يافته باشد )

50. توصيه فعلي سازمان جهاني بهداشت • حداقل درخواست: نمونه گيري در تمام موارد مشكوك مبتلا به بيماري تنفسي شديد كه نياز به ونتيلاتور داشته باشد انجام گردد • در هر منطقه اي اگر ظرفيت هاي اقتصادي اجازه مي دهد موارد خفيفتر پنوموني و بيماري تنفسي نيز بررسي مي گردد