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Eficacia de las salas de consumo supervisado para la prevención y abordaje del VIH en consumidores de drogas. Jornadas Nacionales de Información prevención y el abordaje del VIH en personas usuarias de drogas outreach 28 febrero, 1 y 2 de marzo 2011. María José Bravo
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Eficacia de las salas de consumo supervisado para la prevención y abordaje del VIH en consumidores de drogas Jornadas Nacionales de Información prevención y el abordaje del VIH en personas usuarias de drogas outreach 28 febrero, 1 y 2 de marzo 2011 María José Bravo Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Madrid
Características generales de las SCS • Evaluación de las salas de consumo (objetivos de salud) • Dificultades para la evaluación de las SCS • Principales resultados • Conclusiones
Población diana y objetivos de las SCS Las SCS son servicios socio-sanitarios supervisados por profesionales que proporcionan las condiciones para un consumo de drogas con menor riesgo • Contactar con el mayor número posible de consumidores problemáticos de drogas ilegales • Objetivos de salud • Proporcionar un espacio que permita un consumo de menor riesgo • Reducir la morbilidad y mortalidad de la población objetivo: VIH, sobredosis y otros problemas de salud Objetivos de orden público • Reducir el consumo en lugares públicos • Evitar los delitos en los alrededores Consumidores problemáticos de drogas que se inyectan en la calle Fuente: EMCDDA. European Report on DCR. 2004
SCS en el mundo • Primera SCS → Berna en 1986. • Suiza (8 ciudades) • Holanda (30 ciudades), • Alemania (16 ciudades), • España (3 ciudades), • Noruega (proyecto piloto-evaluación científica) • Luxemburgo, • Australia (proyecto piloto-evaluación científica) , • Canadá (proyecto piloto-evaluación científica) • 2009 → 92 SCS en 61 ciudades
Tipología de las SCS • SCS con servicios integrados • SCS como servicio específico • No permiten a los trabajadores ayudar a inyectarse a los usuarios • Prohíben terminantemente la venta de drogas en sus instalaciones • No permiten conductas agresivas en los usuarios • Prohíben el uso de alcohol y a veces tabaco en sus instalaciones • Generalmente prohíben a los usuarios ayudarse a inyectarse mutuamente • Otras limitaciones: prohibir la inyección en la ingle o el cuello, no inyectarse medicamentos o cócteles de drogas • Pueden estar restringidas a residentes • Algunas están dirigidas a grupos específicos como mujeres o inmigrantes • Generalmente disponen de un espacio para descanso y bebidas • Las SCS pueden disponer de un área de consumo no inyectado • fumado • chinos • esnifado
Dificultades para una evaluación de las SCS • Problemas éticos para hacer un estudio aleatorizado (nivel 1 de evidencia) • Dificultad para aislar el efecto de las SCS en usuarios que también utilizan otros servicios de reducción del daño • Estudios transversales: problemas de interpretación. Los estudios repetidos pueden ser útiles para valorar tendencias. • Cobertura. Puede presentar problemas para observar efectos beneficiosos a nivel comunitario. • La mayoría de los usuarios usan las SCS sólo para una parte de sus consumos • Necesidad de muestras muy grandes para valorar algunos indicadores como incidencia de VIH o VHC o sobredosis • Factores relacionados con el tipo de población: • Población marginal sin domicilio fijo • Difícil de seguir en los estudios de cohortes • Factores externos: • Factores externos pueden afectar al uso público de drogas • La disponibilidad de otros servicios donde referenciar a los usuarios (tratamiento, servicios sociales …) • El mercado ilegal está sujeto a cambios que no es posible controlar y que generalmente se desconocen Problemas semejantes a los encontrados en la evaluación de los PIJ
Dos proyectos han tenido gran relevancia científica en la evaluación de las SCS: • Sydney: Estudio observacional →base de datos individualizada de la sala de consumo, tasas de utilización, referencias a otros servicios, sobredosis, …. Estudios transversales seriados para determinar el impacto en la salud individual. Además, diseño ecológico comparando con poblaciones que no tenían SCS en notificaciones de infecciones o atenciones de sobredosis por servicios de urgencias/ ambulancia. • Vancouver: • Cohorte prospectiva de 1000 usuarios de la sala • Cohorte prospectiva comunitaria de 1500 inyectadores: Individuos que habían usado la sala e individuos que nunca habían acudido a la SCS. Grupo de control y un análisis antes y después de la puesta en marcha del dispositivo. Ambos proyectos incluían encuestas a residentes, entrevistas cualitativas a usuarios, profesionales, responsables de SP … y evaluaciones periódicas de los problemas de orden público (jeringas abandonadas y delitos) • Madrid y Barcelona: • Cohorte prospectiva comunitaria reclutada en la calle de 992 consumidores de heroína entre 2001-03. Cohorte ITÍNERE
Resultados de evaluación por objetivos • Alcanzar a la población objetivo • Establecer condiciones para un consumo higiénico • Ausencia de efectos adversos como incremento de inyectadores • Las SCS en todo el mundo atraen a consumidores muy marginalizados y a riesgo elevado de contraer o transmitir infecciones o padecer sobredosis. • Proporcionan condiciones para reducir las infecciones y las sobredosis, especialmente a los usuarios frecuentes. • En términos generales son aceptados por la comunidad (encuestas en Sydney y Vancouver). • Disminuir las conductas de riesgo • Encuestas seriadas a usuarios en Suiza muestran descensos en el uso compartido de material de inyección (Benninghoff et al, 2001; Solai et al 2004) • En España, resultados en la cohorte ITÍNERE muestran que los usuarios de las salas de Madrid y Barcelona se inyectan con jeringas usadas en menor proporción que los que no acuden a las SCS (Bravo et al, 2009) • Resultados similares también en la cohorte de Sydney y Vancouver, donde además, el grado de reducción en las conductas de riesgo se asoció al grado de uso de la sala (Kerr et al, 2005; Wood et al, 2005).
Regresión logística de los factores asociados con no inyectarse con jeringas ajenas usadas o no compartir indirectamente otros materiales de inyección. No inyectarse con jeringas usadas ajenas a No compartir indirectamente materiales de inyección † b † No diluir la droga en jeringas/recipientes usados por otros, no usar filtros/algodones o pañuelos para limpiar el lugar de inyección usados por otros y no usar el líquido ya usado por otros para limpiar las jeringas.. ‡ Obtener TJEG: Obtener todas las jeringas gratis en los programas de intercambo de jeringas. ¥ Inyectarse menos de un día por semana A Ajustado por ciudad, sexo, edad. b Ajustado por ciudad, sexo y frecuencia de inyección. EVA: espacio de venopunción asistida. CI: Intervalo de confianza. Fuente: Bravo Mj, Royuela L, de la Fuente L et al. Use of supervised injection facilities adn injection risk behaviours. Addiction, 2009.
Resultados de evaluación por objetivos de las SCS • Reducir la MORBILIDAD • En Sydney se observó un pequeño descenso en la frecuencia de heridas y abscesos (NCHECR, 2007) • En Vancouver: descenso en las infecciones bacterianas relacionadas con la inyección (Soltz et al, 2007) • Estudios cualitativos: potencial de las SCS para reducir estos problemas • No se puede extraer conclusiones sobre el impacto directo de las SCS en la incidencia de VIH o VHC (Hedrich D, EMCDDA, 2010) • Carencia de estudios • Problemas metodológicos: dificultad en aislar el efecto de las SCS, las bajas incidencias de infección por VIH/VHC en Sydney o Vancouver (N muy grandes y largos f-up), baja cobertura de la intervención (indetectable a nivel poblacional). • En Sydney se observaron menos notificaciones de VIH o VHC en inyectores en comparación con otras ciudades. Sin embargo, no se pudo encontrar evidencia de que ello pudiera atribuirse a la SCS.
Resultados de evaluación por objetivos de las SCS • Reducir la MORTALIDAD • En relación con VIH o VHC, no hay estudios. Dificultades metodológicas • En relación con sobredosis • Millones de consumos han sido supervisados en las salas y se han atendido miles de urgencias sin que ninguna haya resultado en muerte. • No se ha podido comprobar el efecto protector de las SCS sobre las sobredosis en la comunidad. Prob Met • Estimaciones de sobredosis mortales prevenidas / año: • 10 en Alemania • 4 en Sydney • 2-10 en Vancouver Cobertura Sydney estimó que la sala cubría el 5% (200) de las 6000 inyecciones diarias que se producían en el área
Cohorte de 1927 IDUs seguidos entre 1988-2001 • La tasa de mortalidad por sobredosis fue mayor en los VIH postivos que en los negativos. • Posibles mecanismos patogénicos: • Inmunodepresión e infecciones respiratorias • Enfermedad sistémica o daño hepático subyacente • Reducción de la tolerancia Wang C, Vlahov D, Galai N et al. The effect of HIV infection on overdose mortality. AIDS, 2005
heroin smokers heroin injectors heroin snorters Nº Mortalidad por sobredosis en España The NUMBER of first admissions to treatment due to heroin dependence has sharply declined in Spain from 15.174 in 1995 to 3.381 in 2005. • En España existe una importante red de recursos de reducción del daño → prevencion VIH en inyectores • Contacto con población con muy alto riesgo de sobredosis
Resultados de evaluación por objetivos de las SCS • Mejorar el acceso a los cuidados de salud y el tratamiento de la dependencia. • Gran variabilidad en los servicios de cuidados de salud disponibles en las SCS • Vancouver: se encontró un incremento de un 30% en el número de tratamientos de desintoxicación tras la puesta en marcha de la SCS (Wood E, Addiction 2007). • Vancouver: Un fuerte predictor de hospitalización por una infección de tejidos blandos en la cohorte de usuarios de la SCS fue haber sido referido por el personal de enfermería (Lloyd-Smith E, BMC Public Health 2010) • En Sydney el 13% de los usuarios de la SCS en los 1os 7 años estaban en MMT (van Beek, 2007) • En el año 2002, el 61% de los usuarios de la SCS estaban en MMT (Dubuois-Arber, Eur Addict Research 2008) • La mayoría de las salas de Alemania y Luxemburgo excluyen a los pacientes en MMT (Hedrich D, EMCDDA 2010)
Estudios económicos de las SCS ¿Cual es el coste-effectividad de las salas? ¿Es un recurso rentable para la sociedad? ¿El ahorro que supone (en gastos evitados) relacionado con el VIH/SIDA es suficientes para cubrir los costes del recurso? • Tres estudios: Inside. Un informe económico de la sala de Sydney (2008). • Bayoumi AM et al, CAMJ 2008 • Andresen MA & Boyd N, IJDP 2009 • Cálculos basados en el número de nuevas infecciones por VIH y muertes (sobredosis y VIH) prevenidas cada año ↔ coste annual de la SCS • Estima una medida de 35 infecciones por VIH prevenidas y 3 muertes prevenidas • Lo que supone un beneficio social de un exceso de $6 millones una vez descontados los costes de la SCS. Lo que supone un ratio de beneficio/coste de 5,12/1. • Pinkerton S. Addiction 2010 • Calcula el número extra de infecciones por VIH si se cerrase el recurso. • Si se cerrase la sala, el nº de nuevos casos de VIH se incrementaría de 179.3 a 262.8. Estas 83.5 infeccions prevenidas costarían $17.6 millones, lo que excede los aproximadamente $3 millones que cuesta cada año. La gran variabilidad en los objetivos, diseño y servicios de las SCS tienen implicaciones en los análisis sobre su coste-effectividad o coste-beneficio
La participación plena en los PRD se asocia con una menor incidencia de HCV y HIV entre los inyectadores indicando que la combinación de medidas preventivas y programas (PIJ, MMT …) pueden contribuir a la reducción de la transmisión de estas infecciones en los inyectores. Las intervenciones aisladas solo consiguen disminuciones moderadas en la transmisión del VIH. La prevención del VIH necesita coberturas elevadas de servicios y un enfoque múltiple y coordinado (Degenhardt L et al, Lancet 2010) Fuente: Van Den Berg C, Smit C, Van Brussel G, et al. Addiction 2007
Conclusiones • A pesar de las limitaciones metodológicas hay evidencias de que las SCS contribuyen a mejorar la salud de los consumidores y a modificar sus conductas de riesgo para la transmisión el VIH. Además, contribuyen a facilitar a sus usuarios el acceso a tratamiento y a otros cuidados de salud. • Las expectativas sobre el impacto en salud de las salas han de ser realistas. Es un recurso específico que trabaja con poblaciones excluidas socialmente y muy vulnerables. • La cobertura de las salas es crucial para que puedan mostrar un efecto positivo en salud pública. Cuando la cobertura en una ciudad es adecuada las SCS pueden contribuir a reducir las muertes relacionadas con el consumo de drogas. • La prevención de las sobredosis en el espacio de la SCS sólo puede cubrir una porción muy pequeña de las inyecciones que se producen en la comunidad. Es importante extender ese objetivo a otros PRD y ampliar la influencia de la sala más allá de sus paredes (naloxona). • La prevención del VIH ha de plantearse también como un esfuerzo coordinado de los PRD. Las intervenciones aisladas solo consiguen disminuciones moderadas del VIH. • Las evaluaciones económicas de las SCS muestran que son recursos coste-efectivos.
Retos • Qué tipo de salas son más efectivas, aquéllas que son dispositivos específicos o las que se encuentran asociadas con otros servicios médicos o sociales? • Deben las salas ayudar a inyectarse a los usuarios que lo pidan o lo necesiten? Ayudaría eso a mejorar su efectividad? • Para los fumadores de drogas, las SCS son tan efectivas como para los inyectadores? • Qué papel han de jugar las SCS en relación con los fumadores, una población quizás más oculta y que no accede a otros servicios? • ¿Pueden servir las SCS para promover el cambio de vía de inyección a fumada? ¿o para prevenir el paso a inyectada? • Cuál es el papel que juegan las SCS en la atención a los inyectadores inmigrantes? • Cómo deben adaptarse las SCS a los cambios en los patrones de consumo de drogas ilegales? • Son las SCS que fundamentalmente tienen usuarios por vía fumada igual de coste-efectivas?
Fuente: Bravo et al. More free syringes, fewer drug injectors in the case of Spain. Soc Sci Med 07
Prevalencias muy bajas de conductas preventivas de sobredosis he inyectadores de heroína en España Fuente: Neira-León M, Barrio G, Bravo MJ et al. Int J Drug Policy 2010
Los PRD (PIJ, ….) → Programas prevención de sobredosis: conductuales y naloxona. Fuente: Neira-León M, Barrio G, Bravo MJ et al. Int J Drug Policy 2010
Modelo de servicios de una hipotética SCS con objetivos de SP y orden público