Ardennercursus 2014

1. Ardennercursus 2014 Peter Lucassen

3. ….de steen des aanstoots……de rots der struikeling……

4. Hispanics with isolated long-bone fractures are twice as Iikely as non-Hispanic whites to receive no pain medication in the UCLA Emergeney Medicine Center. Todd KH et al. JAMA 1993;269:1537-9

5. Racial bias in physicians is often implicit. Physicians’ implicit biases showed strong associations with their decisions to give thrombolysis to a black patient with typical chest pain presenting on an emergency department . Green et al. J Gen Int Med 2007;22:1231

6. Stereotypie

7. Physicians attribute less pain to a patiënt, feel less sympathy for the patiënt, and are less inclined to help the patiënt when clear medical evidence for the pain is lacking. Tait RC et al. Soc Sci Med 1997;45:1199 De Ruddere L et al. Pain 2013;154:669

8. Ziekte hiërarchie Album D et al. Soc Sci Med 2008;66:182

9. Onverklaard maakt onbemind Peter Hilderink

11. Wat zat er in mijn hoofd? Onverklaarde klachten hebben vaak een psychosociale oorzaak Patiënten ontkennen psychosociale achtergronden van hun klachten Patiënten vragen vaak onnodig om medisch ingrijpen Onnodig onderzoek en verwijzen is schadelijk

12. Het wetenschappelijk onderzoek In het hoofd van de dokter: Psychologische stress Geen inzicht Niet het ‘echte’ probleem Discongruentie tussen pijn en werkelijke last Patiënten oefenen druk uit SOLK is het terrein van de huisarts

13. Ecology of care Of 1000 people 800 have symptoms 217 visit primary care 65 visit CAM provider 21 visit specialty care 8 admitted to hospital In an avarage month

14. Het hebben van lichamelijke klachten is normaal!

15. Proportie klachten verdacht voor medische oorzaak Kroenke et al. Am J Med 1989;86:262-6

16. Lichamelijke klachten zijn meestal medisch onverklaard! Ook dit is normaal.

17. Het wetenschappelijk onderzoek In het hoofd van de patiënt: Negatief beoordeeld Klachten gezien als psychisch Patiënten voelen scepsis Dokters verwerpen echtheid (het is psychisch) Patiënt is ontevreden Patiënt heeft grotere expertise

18. Het wetenschappelijk onderzoek Patiënt willen: Uitleg Betrokkenheid Serieus genomen worden Een naam voor de klachten Meer tijd dan de huisarts geeft Niet altijd problemen bespreken

19. De rol van het consult Wat gebeurt er nu werkelijk in de consulten?

20. Bronnen • De UK ‘Liverpool research group’ • Analyse van opgenomen consulten van 357 patiënten • De US ‘Rochester research group’ • Analyse van 178 opgenomen consulten van gestandaardiseerde patiënten • De NL ‘Nijmegen research group’ • Analyse van 20 video consulten van patiënten met langdurig onverklaarde klachten

21. Wat gebeurt er in de consulten over SOLK ? Dokters • Exploreren klachten, opvattingen, verwachtingen en gevoelens minder goed • Geven vaak gelijktijdig somatische en psychosociale verklaringen • Tonen zelden empathie • Stellen alle soorten somatische interventies vaker voor dan patiënten

22. Dia C. Dowrick

23. Wat gebeurt er in de consulten over SOLK ? Patiënten met SOLK • Zoeken niet méér somatiek dan patiënten met verklaarde klachten • Zoeken wel meer emotionele ondersteuning • Geven vaak psychosociale hints (> 95% !!) • Vragen niet vaker uitleg of geruststelling • Zijn wel bezorgder of de dokter hen wel serieus neemt

24. Wat gebeurt er in de consulten over langdurige SOLK ? Olde Hartman et al. Patiënt Educ Couns 2013; 90(3):354-60 Consulten • Patiënten noemen vaak meerdere klachten, kriskras door het consult • Huisartsen geven patiënten veel ruimte • Huisartsen structureren nauwelijks (agenda-setting, samenvatten, exploratie) • Huisartsen houden zich weinig bezig met de hulpvraag (RFE)

25. Conclusies huisartsen hebben vooroordelen over SOLK patiënten de consultvoering van huisartsen bij SOLK patiënten is onder de maat huisartsen tonen weinig empathie terwijl SOLK patiënten daar behoefte aan hebben huisartsen hebben problemen met uitleggen van SOLK

26. …en dus…. • Hebben dokters een belangrijk aandeel in het in beloop van onverklaarde lichamelijke klachten • Moet de aandacht gericht worden op het opbouwen van een therapeutische arts-patiënt relatie • Moet de aandacht gericht worden op consultvoering (arts-patiënt communicatie) …maar hoe?

28. Het consult • een behandelrelatie vormen • verzamelen van gegevens aansluitend op de hulpvraag • hoop en perspectief geven

29. Anamnese • begin met een goed gesprek • analyseer de lichamelijke aspecten van de klacht goed • gebruik de SCEGS • ga niet vissen … • … maar ga wel in op hints van de patiënt • geef een samenvatting en check of die klopt

30. SCEGS • somatisch: speciele anamnese • cognitief: wat denkt u als u dat voelt, wat heeft u voor idee over de oorzaak en over de gevolgen voor uw dagelijks leven? • emotioneel: welk gevoel roept de klacht bij u op (angst, boosheid, in de put)? • gedragsmatig: wat doet u (thuis of op het werk) als u die klacht krijgt? • sociaal: hoe reageert uw omgeving als u die klacht krijgt? Welke consequenties heeft de klacht voor uw omgeving?

31. Lichamelijk onderzoek • doe dat met aandacht, ook al heb je het sterke vermoeden dat er toch niks uitkomt • vertel de patiënt wat je onderzocht hebt en wat het resultaat was van dat onderzoek

32. Aanvullend onderzoek • Leg uit waarom je aanvullend onderzoek doet wanneer je dat zelf noodzakelijk vindt • Als je aanvullend onderzoek zelf niet nodig vindt, leg dat dan uit en zeg dat je het doet omdat de patiënt het nodig vindt • Er is geen evidentie voor de geruststellende werking van aanvullend onderzoek

33. Uitleg • wees je ervan bewust welke woorden je gebruikt number needed to offend • psychisch 2 • psychosomatisch 3 • medisch onverklaarde zwakte 3 • stress gerelateerde zwakte 6 • functionele zwakte 9 Stone et al. BMJ 2002;325:149-150

34. Kingma EM et al. NTvG 2012;156:A4541

35. Uitleg • wees je ervan bewust welke woorden je gebruikt • gebruik positieve formuleringen 63% versus 29% (p < 0,01) is genezen na 2 weken Thomas et al. BMJ 1987;294:1200-2

36. Uitleg • wees je ervan bewust welke woorden je gebruikt • gebruik positieve formuleringen • vertel de patiënt niet dat er niets aan de hand is of dat we niks hebben kunnen vinden • vertel de patiënt wat hij niet heeft, maar alleen als dat aansluit op de SCEGS bevindingen • vertel de patiënt wat er wel aan de hand is en gebruik daarbij een taal die dicht bij de klacht ligt (SCEGS) en die aansluit bij het lijf

37. Uitleg - hulpmiddelen • selectieve aandacht • sensitisatiemodel: uitstekend geschikt voor chronische pijn (NTvG 2004;148:2535-8) • metaforen (rugzak, lift, filter) • lichamelijke mechanismen zoals het autonome zenuwstelsel en de hypofyse-bijnier as • 4-DKL • vicieuze cirkels (angst, boosheid, depressie) Er is geen evidentie over wat het beste werkt

38. Die buikpijn bleek uiteindelijk een chronische verliefdheid te zijn Loesje dia NHG

39. hartkloppingen voelen angst: ‘er is iets mis’ meer angst meer aandacht naar binnen (selectieve aandacht) Vicieuze cirkel bij hartkloppingen

40. rugpijn voelen angst: ‘er is iets mis’ spieren minder belastbaar gedachte: ‘bewegen is slecht’ Vicieuze cirkel bij rugklachten

41. nekpijn voelen boosheid: ‘dat kan ik nu niet gebruiken’ meer spier- spanning gedachte: ‘ik ga gewoon door’ Vicieuze cirkel bij nekklachten

42. Vicieuze cirkel bij lichamelijke sensaties algemeen

43. Bedankt voor jullie aandacht