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Título. Fatores associados com nutrição precoce com leite materno exclusivo versos parcial nos recém-nascidos recebendo cuidados intensivos. Apresentação: Ana Paula Lopo, Arthur Ataíde Lopes, Carlos Eduardo Lopes Coordenação: Paulo R Margotto

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  1. Título Fatores associados com nutrição precoce com leite materno exclusivo versos parcial nos recém-nascidos recebendo cuidados intensivos • Apresentação: Ana Paula Lopo, Arthur Ataíde Lopes, Carlos Eduardo Lopes • Coordenação: Paulo R Margotto • Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF • www.paulomargotto.com.br • Brasília, 21 de agosto de 2014

  2. Introdução • Aleitamento materno tem mostrado melhora do desenvolvimento neuropsicomotor(DNPM), redução da incidência de gastroenterites infecciosas e menor risco de morte súbita do lactente. • O aleitamento exclusivo (AME) se mostra superior às fórmulas • Em prematuros, o AME mostrou redução da morbidade, com menor incidência de enterocolite necrosante, sepse e meningite.

  3. Objetivos do estudo • Comparar o tipo de aleitamento inicial de crianças em UTI Neonatal, com o tipo de aleitamento recebido após a alta. • Comparar variáveis fetais e maternas entre os grupos de AME e aleitamento materno (AM) parcial. • Hipótese dos autores:uso precoce de leite humano está associado a maior proporção de AME na alta da UTI Neonatal

  4. Métodos • Coorte retrospectiva • Amostra: • Todos os recém-nascidos (RN) provenientes de 2 UTIN (Emory U Hospital Midtown e Grady Memorial Hospital) • 12 meses (01/12/10 a 30/11/11 / 01/01/11 a 31/12/11) • Receberam qualquer Leite Humano nas 24h antes da alta hospitalar

  5. Métodos • Critérios de Inclusão: • 1) Admissão na UTIN • 2) Alta para casa • 3) Uso de qualquer tipo de leite humano nas 24h antes da alta • Critérios de Exclusão: • 1) RN transferidos para outra unidade ou que faleceram • 2) Dados incompletos a respeito da alimentação no Hospital

  6. Métodos • Variáveis contínuas com distribuição normal: • Test T de Student • Variáveis sem distribuição normal: • Wilcoxon rank sum test • Varíaveis categóricas: • teste qui-quadrado ou Teste exato de Fisher • Regressão Logística: avaliar a associação independente entre o tipo da primeira alimentação e a idade da primeira alimentação com o AME na alta, após ajuste para confundidores conhecidos

  7. Métodos: regressão logística • Sabidamente confundidores: • Sexo e tipo de plano de saúde • Covariáveis incluídas: valor P fixo de 0,1 • Idade materna, número de gestações anteriores, via de parto, abuso de drogas materno, cuidados pré-natais, idade gestacional, peso ao nascimento, UTIN, Apgar aos 5 min e tipo de suporte ventilatório. • Análise: SAS 9.2 • Significância: P < 0,05

  8. Resultados (perfil da amostra) • n= 264 (267 - 3 por falta de informação de tipo de aleitamento na alta). • Na alta: 137 (52%) AME x 127 (48%) AM parcial. • Prematuridade, baixo peso ao nascer e necessidade de suporte ventilatório foram mais comuns em submetidos ao AME.

  9. Resultados (perfil materno e neonatal)

  10. Resultados (público x privado) • Mães que forneceram AME tinham mais seguro privado (48%) e menos público do que mães de RN com AM parcial (69,3%). • RN de mães que tinham seguros privados foram mais propensos a receber AME na alta (ORA = 10,1; IC95% = 1,74-58,2 P = 0,01).

  11. Resultados (primeiro leite) • Quanto à administração de qualquer alimentação enteral em até 7 dias de vida, houve frequência semelhante entre AME e AM parcial (100% x 98,4%, P=0,23). • A média de início da alimentação enteral foi mais tardia em AME, comparativamente ao AM parcial (1,5 x 0,9 dias, P<0.01). • A variável ‘idade na primeira alimentação’ não foi significativa (P = 0,21) e sua inclusão na análise multivariável não alterou a estimativa para a associação entre a alimentação inicial por leite humano e AME na alta (OR Ajustada = 3.32;IC 95%= 1,77-6,23). • Maior tempo de internação nos RNs em AME • (11 X 7 dias).

  12. Resultados • RN que teve AME como primeira alimentação (versus fórmula) apresentou maior AME na alta da UTIN. • Peso ao nascer, número de filhos vivos anteriores, raça materna e tempo de internação não tiveram associação significativa com AME. • Não houve evidência estatística entre o tipo de alimentação inicial e raça ou peso ao nascer e AME na alta (P> 0,2).

  13. Resultados (primeira alimentação x IG) • Primeira alimentação com leite humano foi associada a AME na alta para RN nas três faixas de IG (P<0.01). • AME foi mais comum em RN a termo internados na UTIN (78.3%) do que pré-termos (<37 semanas) (58.2%).

  14. Discussão • Nascidos a termo suplementados com fórmula durante o berçário têm 4 vezes mais chance de serem desmamados até 3meses16,17. • Só 30% têm alta da UTIN em uso de AME14,29. • Embora existam muitos outros componentes importantes da promoção do aleitamento materno, este trabalho sugere que o uso de leite humano como a primeira alimentação é um importante contribuinte. Os bebês com leite humano na primeira alimentação foram 3,3 vezes mais propensos a receber AME na alta, independentemente da idade gestacional (esta associação continuou significativa após ajuste para potenciais fatores de confusão).

  15. Discussão • Especula-se que a associação entre a primeira alimentação com leite humano e maior AME na alta esteja relacionada com a disponibilidade das mães a amamentar. • Mas, pode ser que alguns cuidadores aguardem a mãe ter leite humano para a primeira alimentação enquanto outros substituem fórmula se não houver leite humano disponível (sugerido pelo achado de que RN com AME na alta tiveram um início mais tardio de alimentação enteral). • Não foi detectado aumento do tempo de internação com AME após correção de fatores. • Mães com seguros de saúde privados associam-se a classe socioeconômica mais elevada e maior nível educacional, fatores associados com AME22,23,24. (CDC 2007).

  16. Discussão - limitações do estudo 1) AME na alta pode não ser um indicativo de continuidade em casa, mas há estudos26,27mostrando que as crianças com AME na alta são mais propensas a continuar com AME e com qualquer leite humano durante um longo período. 2) Não foi possível avaliar a frequência/intensidade da lactação, outro fator modificável que influencia o AME28. 3) Este estudo pode não ser aplicável para os centros que têm doação de leite humano prontamente disponíveis para alimentação entérica inicial. 4) Por se um estudo observacional, há limites quanto a inferências sobre a causalidade.

  17. Conflitos de interesse Nenhum foi declarado pelos autores.

  18. Referências em forma de links! • 1-Kramer MS, Aboud F, Mironova E, Vanilovich I, Platt RW, Matush L et al. Breastfeeding and child cognitive development: new evidence from a large randomized trial. Arch Gen Psychiatry 2008; 65(5): 578–584. | Article | PubMed | • 2-Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D et al. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2007; 153: 1–186. | PubMed | • 3-Hauck FR, Thompson JM, Tanabe KO, Moon RY, Vennemann MM. Breastfeeding and reduced risk of sudden infant death syndrome: a meta-analysis. Pediatrics 2011; 128(1): 103–110. | Article | PubMed | • 4-Duijts L, Jaddoe VW, Hofman A, Moll HA. Prolonged and exclusive breastfeeding reduces the risk of infectious diseases in infancy. Pediatrics2010; 126(1): e18–e25. | Article | PubMed | • 5-Sullivan S, Schanler RJ, Kim JH, Patel AL, Trawoger R, Kiechl-Kohlendorfer Uet al. An exclusively human milk-based diet is associated with a lower rate of necrotizing enterocolitis than a diet of human milk and bovine milk-based products. J Pediatr 2010; 156(4): 562–567 e561. | Article | PubMed | ISI | • 6-Hylander MA, Strobino DM, Dhanireddy R. Human milk feedings and infection among very low birth weight infants. Pediatrics 1998; 102(3): E38. | Article | PubMed | CAS | • 7-Lucas A, Morley R, Cole TJ. Randomised trial of early diet in preterm babies and later intelligence quotient. BMJ 1998; 317(7171): 1481–1487. | Article | PubMed | ISI | CAS | • 8-Vohr BR, Poindexter BB, Dusick AM, McKinley LT, Wright LL, Langer JC et al. Beneficial effects of breast milk in the neonatal intensive care unit on the developmental outcome of extremely low birth weight infants at 18 months of age. Pediatrics 2006; 118(1): e115–e123. | Article | PubMed | ISI | • 9-Eidelman AI. Breastfeeding and the use of human milk: an analysis of the American Academy of Pediatrics 2012 Breastfeeding Policy Statement.Breastfeed Med 2012; 7(5): 323–324. | Article | PubMed | • 10-Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Breastfeeding Among U.S. Children Born 1999-2006, CDC National Immunization Survey. Centers for Disease Control and Prevention: Atlanta, GA, USA, 2010.

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  21. Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto.Consultem também! Estudando juntos!

  22. LM com IgA secretora (SIgA ) x LM sem SIgA (estudo em camundongos) Leite materno sem SIgA: -linfonodos repletos de bactérias (Ochrobactrum anthropi –imunodeprimidos -mais Pasteurellaceae e Lachnospiraceae –típica dos adultos com doença inflamatória intestinal O LM – pode causar mudanças persistentes no intestino Leite materno com SIgA : -promove ativação gênica em células saudáveis -proliferação mais rápida/reparo do tecido danificado Em suma: SIgA no LM:altera os tipos de bactérias que colonizam o intestino Regula genes ligados a doença intestinal

  23. Neste ensaio, os autores avaliaram os efeitos da pasteurização do leite da própria mãe comparado com o leite cru da própria mãe nos eventos relacionados à infecção nos recém-nascidos de muito baixo peso A taxa de sepse tardia foi menor para os RN que receberam leite materno cru em comparação aos RN que receberam leite materno pasteurizado (RR: 0,71;IC a 95%:0,43-1,17) (sem significância estatística). Devido a baixa incidência de sepse tardia nos grupos estudados, o estudo não teve suficiente poder para detectar diferença clinicamente relevante para este resultado primário Por que o aumento do risco de sepse tardia de 41% com o leite humano pasteurizado? Esse 41% se refere o aumento de casos de sepse tardia no leite pasteurizado. Assim, a incidência de sepse no grupo de leite cru foi 22/151 ou 15% e no pasteurizado 31/152 ou 20% . A diferença de  9 casos entre os grupos representa um aumento de 41% dos casos e assim é calculado: 22 100 31 x  X = 31 x 100 / 22 = 40,9 ou arredondando 41%

  24. No total, foram incluídos 349 lactentes. A ingesta de leite da sua própria mãe nos primeiros 5 dias de vida foi associada a uma menor incidência de enterocolite necrosante, sepse e / ou morte durante os primeiros 60 dias de vida (razão de risco (HR) na categoria ingesta de 0,01-50 % de leite da sua própria mãe: 0,49, IC a de 95%: 0,28, 0,87; HR na categoria de ingestão 50,01-100% de leite da sua própria mãe: 0,50, 95% CI 0,31, 0,83, em comparação ao não uso do leite da sua própria mãe. Durante os dias 6-10, o efeito protetor este presente se >50% da ingesta total foi leite da própria mãe (HR=0,37;IC a 95%:0,22-0,65. O novo achado do presente estudo é que o uso do leite materno (da sua própria mãe) durante os primeiros 10 dias de vida também está associado com a prevenção da septicemia por um período prolongado. Os resultados deste estudo destacam a importância do leite materno durante os primeiros dias de vida mais vulneráveis ​​e enfatizam que todos os esforços devem ser feitos para iniciar lactação rapidamente após o nascimento do pré-termo.

  25. Medidas preventivas: leite humano, de preferência da própria mãe e aumentar lentamente a nutrição. Devemos sempre iniciar a alimentação dos bebês pré-termos logo após o nascimentoparamanter a integridade do intestino, para prevenir a atrofia e permeabilidade intestinais e a translocação bacteriana

  26. Dieta precoce com leite humano (a mais importante estratégia de prevenção!) Colostroterapianos RN pré-termos extremos (terapia imune imune oral) Na Unidade Neonatal HRAS/HMIB:Protocolo É a administração do colostro da mãe do RN diretamente na mucosa oral deste, independentemente da administração de dieta via sonda gástrica; O colostro é rico em IgAsecretora, lactoferrinas e citocinas anti-inflamatórias; Iniciamos depois de 48 h por 7 dias, mesmo em dieta zero Á luz dos conhecimentos, como prevenir a Enterocolite necrosante 0,1ml (02 gotas) de leite na face interna de cada bochecha do RN. Rodrigues NA,2010; Abrahamsson T, 2014; Gephart SM, 2014; Hamilton, 2014

  27. OBRIGADO! Dda Anita, Dda. Rebeca, Dda. Raquel, Dda Marina, Dr. Paulo R. Margotto, Dda Ana Paula, Ddo Arthur e Ddo Eduardo Estudantes da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) e Universidade Católica de Brasília

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